Расспрос больного

Для получения наибольшей информации при расспросе больного необходимо придерживаться определенной последовательности.

Расспрос начинается с так называемой паспортной части, которая выносится на первый лист истории болезни. Выясняется фамилия, имя, отчество, возраст, национальность, специальность (занятие), должность, место работы, адрес.

Далее приступают к выявлению жалоб больного. Жалобы – это те ощущения, которые больной испытывает в связи с наличием у него заболевания.

Жалобы собираются на настоящее время, при знакомстве больного с врачом. Появление некоторых ощущений тесно связано с определенным временем суток, что может быть обусловлено повышением физической (психической) нагрузки в процессе работы в течение дня, с приемом пищи, суточным биологическим ритмом организма. В подобных случаях эти ощущения появляются (или усиливаются) или перед едой (голодные боли в области верхней части живота) или наблюдаются к вечеру (чувство тяжести и отеки в нижних конечностях) или ночью (ночные поты, ночные боли). В момент собирания анамнеза эти ощущения могут больного и не беспокоить, но они должны быть внесены в раздел жалобы больного.

Каждая жалоба больного должна быть врачом детализирована. Больные нередко не придают значение особенностям своего ощущения, отмечая только его наличие. Например, при болях в животе необходимо установить локализацию их, интенсивность, распространенность, характер, иррадиацию, связь с приемом пищи. Боли в животе могут быть только в его верхней части или в правой подвздошной области (сильные, слабые, схваткообразные, строго локализованные в одной точке) или охватывать большую часть живота (ноющего, режущего характера), иррадиировать под правую лопатку, в спину, усиливаться при приеме пищи и прочее. Следовательно, под детализацией жалоб понимается уточнение локализации, интенсивности, распространенности характера ощущений и установление связи их (или появление) с изменением (чаще всего повышением) функции той или иной физиологической системы, к которой больной относит свои жалобы.

Как правило, при любых заболеваниях наблюдаются ряд субъективных признаков, важных для установления диагноза, о которых больной не упоминает в своих жалобах. Из многих неприятных ощущений наиболее сильно беспокоят только некоторые, и их больной считает наиболее заслуживающими внимания, об остальных он может не говорить. В связи с этим необходимо путем детального расспроса больного дополнительно выявить те ощущения, которые указывают на болезненные отклонения функции всего организма и отдельных систем. Следует учесть, что при патологии внутренних органов всегда нарушение функции одной из систем организма влечет за собой расстройство функции других органов и организма в целом. Поэтому при выявлении жалоб больного следует придерживаться определенного плана. Уточняется наличие (или отсутствие) общих изменений (общая слабость, озноб, быстрая утомляемость, боли в мышцах, суставах), а далее, следует провести опрос по возможным нарушениям в остальных системах (сердечно – сосудистая, дыхания, пищеварения, мочеполовая система). Эта часть расспроса является наиболее важной и ответственной, так как врачу необходимо ясно представлять себе, какие жалобы могут встречаться при поражении той или иной системы. Следует знать, например, что при патологии сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться головная боль, боли в области сердца различного характера (сжимающие, постоянные), что иногда они могут сочетаться с чувством страха смерти. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы могут также наблюдаться чувство сердцебиения, кратковременной остановки работы сердца (перебои), одышка, связанная с физическим напряжением, отеки и проч. Своеобразные ощущения возникают при поражении органов дыхания, пищеварительной, мочеполовой системы. Условно этот дополнительный опрос можно назвать активным выявлением жалоб.

Таким образом, при собирании жалоб больного следует учитывать следующие основные положения:

1. Жалобы собираются на настоящее время.

2. Все жалобы больного должны быть детализированы,

3. Помимо самостоятельно предъявляемых жалоб необходимо активное выявление их по определенному плану.

В историю болезни должны быть внесены только жалобы больного. Указания больного на отсутствие ненормальных субъективных ощущений не записываются. Это особенно важно помнить при записи результатов активного выявления жалоб. Не следует указывать, что сон и аппетит хороший или болей в области сердца нет и проч.

Следующим основным разделом расспроса больного является история настоящего заболевания (anamnesis morbi). Эта часть анамнеза содержит сведения о начале, развитии и течении заболевания от момента его возникновения до дня собирания жалоб больного. В этом разделе, прежде всего, указывают время возникновения настоящего заболевания. Затем выясняют жалобы с их детализацией и с активным их выявлением, так же как это было указано выше, но не на настоящее время, а на первый день (начало заболевания).

В настоящее время редко когда в ближайший срок после возникновения заболевания не принимаются меры для его ликвидации. Это или обращение к врачу или же, что еще встречается довольно часто, самолечение, основанное на медицинских сведениях самого больного или его окружающих. Все мероприятия, которые были проведены с начала заболевания, как организационные (посещение поликлиники, вызов врача на дом, госпитализация, выдача больничного листа), так и лечебные (прием больным медикаментов, процедур по назначению врача или самостоятельно с указанием по возможности их названия и дозировок), должны быть записаны в историю настоящего заболевания.

Особенностью заболеваний вообще и внутренних болезней в частности является их динамичность во времени. Часть субъективных симптомов, которые беспокоили больного с начала заболевания, могут через какой – то срок исчезнуть, появляются новые признаки. Некоторые ощущения могут усиливаться (уменьшаться) или приобретать иной характер. Обычно срок, в течение которого произошло изменение симптоматики, отмечается довольно четко самим больным (часы, дни, недели). При этом состояние его или улучшается, или ухудшается. Следовательно, через какое – то время жалобы больного будут иные, чем в начале заболевания. Это изменение симптоматики должно быть отражено. В связи с изменением жалоб обычно изменяются и организационные и лечебные мероприятия, что также должно быть отмечено в истории настоящего заболевания.

Таким образом, в истории настоящего заболевания отражены жалобы больного за разные промежутки времени с добавлением тех лечебных и организационных мероприятий, которые проводились в связи с болезненным состоянием. Конец истории настоящего заболевания должен, следовательно, соответствовать жалобам больного на настоящее время, записанным ранее (после паспортной части расспроса).

Последним разделом расспроса больного является анамнез жизни (anamnesis vitae). Наблюдения показывают, что часто настоящее заболевание бывает, связано с особенностями жизни больного, его привычками или может быть последствием других давно перенесенных заболеваний. Кроме того, ряд патологических процессов определенным образом связаны с наследственной предрасположенностью. Выяснение всех этих вопросов и входит в задачу этой части расспроса.

Анамнез жизни собирается по следующему плану: биографические сведения о больном, перенесенные в течение жизни заболевания, вредные привычки, наследственность. В каждом из перечисленных разделов врача в первую очередь интересуют вопросы, которые могут иметь значение для развития болезненного процесса. В связи с этим анамнез жизни в основном собирается на основании активно выявляемых (путем соответствующих вопросов) сведений. Такой метод дает необходимые результаты только при наличии достаточных знаний о происхождении (этиологии) и механизме развития (патогенезе) различных заболеваний. Например, собирая анамнез жизни больного, у которого на основании жалоб и истории настоящего заболевания можно предположить болезнь сердца, надо помнить, что порок сердца может развиться в результате перенесенного ранее (много лет назад) ревматизма. Кроме того, само существование порока сердца длительное время может не проявляться. В подобном варианте поводом для возникновения соответствующей субъективной симптоматики может быть или изменение условий труда, иди условий жизни. Следует также отметить, что существенную роль, как в возникновении ревматизма, так и его обострений играют перенесенные ранее (как в недавнем, так и в далеком прошлом) ангины, которым больной может не придавать серьезного значения.

Таким образом, расспрос больного (anamnesis) подразделяется на четыре части: паспортная часть, жалобы больного, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни (anamnesis vitae). Для получения полноценной информации от больного по каждому из этих разделов требуется, с одной стороны, соблюдение определенных правил, а с другой, достаточной объем знаний по этиологии, патогенезу и особенностям субъективных симптомов отдельных заболеваний. При сочетании с этим достаточного клинического опыта можно вполне согласиться с мнением Г. А. Захарьина, согласно которому расспрос больного позволяет получить верное и достойное доверия мнение, которое не может быть достигнуто объективными методами.

Контрольные вопросы:

• Какие существуют методы обследования больного?

• Последовательность исследования.

• На какие две группы могут быть разделены жалобы больного?

• Как правильно детализировать жалобы больного?

• Последовательность анамнеза жизни.