Объективное исследование

Необходимо подчеркнуть, что сердечно – сосудистая система обладает весьма большими резервными возможностями. Это означает, что даже при наличии выраженных патологических изменений больные в течение длительного времени могут не жаловаться и оставаться трудоспособными. В такой период болезни говорят об ее компенсации. Очевидно, что при компенсации субъективные симптомы отсутствуют и только объективные методы исследования позволяют диагностировать то или иное заболевание. При истощении резервных возможностей наступает период декомпенсации, который характеризуется большинством описанных выше субъективных симптомов и дополнительными объективными признаками.

Осмотр больного может дать ряд важных диагностических данных и помочь оценить состояние больного в период декомпенсации. При явлениях сердечной недостаточности (декомпенсации) больные обычно лежат в постели на спине или на правом боку с высоким изголовьем, а иногда они принимают вынужденное полусидячее или сидячее положение. В таком положении у больных уменьшается мучительная одышка вследствие уменьшения застоя в малом кругу кровообращения. Больные с острой сосудистой недостаточностью (значительное снижение тонуса артериол – коллапс, шок) обычно лежат с низким изголовьем, горизонтально в кровати, избегая движений. При таком положении условия для снабжения кровью центральной нервной системы несколько улучшаются. Во время приступа стенокардии больные иногда стоят, замирая в этом положении. При наличии выпотного перикардита (скопление значительного количества жидкости в полости перикарда) больные нередко принимают вынужденное коленно – локтевое или сидячее положение с наклоном туловища вперед. При общем осмотре больных с заболеванием сердечнососудистой системы обращают внимание на окраску кожи и слизистых оболочек. Очень часто при сердечной недостаточности отмечается цианоз (синюшность) кожных покровов и слизистых оболочек, реже бледная и желтушная окраска. Часто цианоз сочетается с румянцем на щеках, что называется акроцианозом. Акроцианоз характерен для больных с митральным стенозом (сужение отверстия между левым предсердием и левым желудочком). Такая своеобразная окраска лица у подобных больных получила название митральное лицо (facies mitralis). Цианоз особенно резко выражен при врожденных пороках сердца. Развитие цианоза вызывается увеличением при недостаточности кровообращения содержания в крови абсолютного количества редуцированного (восстановленного) гемоглобина, который имеет более темный цвет, чем оксигемоглобин. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек наблюдается при аортальной недостаточности (при невозможности полного закрытия аортальных клапанов вследствие их органического изменения), коллапсе и определенной форме эндокардита (затяжной септический эндокардит). Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек зависит от застойных явлений в печени или развития в ней (как следствие длительного застоя) фиброзных изменений. При этом снижается билирубиновыделительная функция печени и появляется слабо выраженная печеночная (паренхиматозная) желтуха. Условиями для этого является недостаточность деятельности правого желудочка сердца, ведущая к застою в верхней и нижней полой венах и в печени. Желтушная окраска кожи в сочетании с ее бледностью развивается при затяжном септическом эндокардите, для которого характерна как недостаточность кровообращения, так и анемия, связанная с длительной интоксикацией. При этом же заболевании могут обнаруживаться точечные геморрагические высыпания (петехии) на коже и конъюктиве глаз. При осмотре шеи можно обнаружить выраженную пульсацию сонных артерий (пляска каротид), а также набухание яремных вен. Нередко определяется пульсация надчревной (эпигастральной) области, обусловленная пульсацией самого сердца (истинная или патологическая) или брюшной аорты (ложная или физиологическая). В патологических условиях видимая пульсация эпигастральной области является результатом сильных сокращений гипертрофированного и дилятированного (расширенного) правого желудочка. Для дифференциации пульсации брюшной аорты от эпигастральной пульсации, связанной с правым желудочком, следует попросить больного надуть живот. Ложная пульсация исчезает или уменьшается, истинная – остается. Она чаще всего определяется при исхудании и слабости мышц брюшной стенки. При осмотре живота можно выявить увеличение его за счет печени (больше правой половины) или накопления жидкости в брюшной полости (застой в системе воротной вены при выраженной недостаточности кровообращения). Осмотр больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы позволяет часто выявить отеки (чаще нижних конечностей). Особенностью сердечных отеков является способность их смещаться под влиянием силы тяжести, в зависимости от положения больного. Они нередко сочетаются с цианозом. Отеки выявляются осмотром, а также надавливанием пальцем на области ладыжек, внутренних поверхностей голеней и поясницы. При наличии отеков от надавливания появляется ямка, которая постепенно исчезает.

Осмотр области сердца. Сердце лежит в нижней части переднего средостенья, располагаясь за грудиной так, что 2/3 его лежит выше основания мечевидного отростка и 1/3 ниже его. Средняя линия тела (linea media anterior) делит сердце на две неравные части: правую (1/3) и левую (2/3). У женщин сердце расположено несколько выше, чем у мужчин, вследствие высокого стояния диафрагмы. У гиперстеников отмечается поперечное положение сердца, а у астеников продольное (висячее, капельное сердце). Осмотр области сердца производится в непринужденном положении больного при спокойном его дыхании, в положении стоя и лежа. Во время осмотра прежде всего необходимо обратить внимание на деформацию грудной клетки в области сердца – сердечный горб (dibbus cardiacus). Сердечный горб свидетельствует об изменениях правого желудочка (гипертрофия его мышцы и увеличение полости), которые произошли в раннем детском возрасте. Увеличенный правый желудочек при каждом сокращении оказывает давление на грудную клетку, что при еще не произошедшем окостенении ребер, приводит к их деформации. Следовательно, наличие сердечного горба свидетельствует о возникновении заболевания в раннем детском возрасте, или о наличии врожденного порока сердца. Особое внимание во время осмотра области сердца следует обратить на ритмичное выпячивание на ограниченном участке – верхушечный толчок, который обусловлен ударами верхушки сердца (левый желудочек) о переднюю грудную клетку. Верхушечный толчок хорошо виден глазом у худых людей в пятом межреберном промежутке, на 1,0-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. В механизме верхушечного толчка участвуют: изменение конфигурации сердца в период систолы (сокращаясь, сердце изменяет несколько свою форму и приближается к грудной клетке), изменение положения сердца (поворот сердца примерно на 45 градусов) и уплотнение мышцы сердца в фазу систолы. У больных с гипертрофией правого желудочка может наблюдаться пульсация в области 4-5 межреберных промежутков между грудинной и окологрудинной линий, это – сердечный толчок.

Пальпация.

Исследование пульса.

Пальпацию начинают с пальпации артериального пульса, под которым понимают периодическое, синхронное с деятельностью сердца, систолическое расширение и диастолическое спадение сосудов. Определение пульса проводят при помощи пальпации лучевой артерии (а. radialis), расположенной непосредственно под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Наличие подлежащей кости облегчает определение пульса. Исследование пульса начинают на обеих руках. При отсутствии различий пульс исследуют только на одной руке. Исследование пульса производят кончиками трех пальцев (2, 3 и 4 – м) правой руки. Берут руку пациента в области лучезапястного сустава с тыльной стороны так, чтобы большой палец исследующего располагался с локтевой стороны, а 2 – 3 – 4 – е пальцы на лучевой кости. Лучевую артерию слегка прижимают до степени отчетливого ощущения пульсовой волны. Особенности пульса зависят от деятельности сердца и состояния сосудистой системы. При исследовании пульса определяют его частоту, ритм, напряжение, наполнение, величину, форму.

Частота пульса. Под частотой пульса подразумевают число пульсовых ударов в единицу времени (1 минуту). В норме частота пульса колеблется от 60 до 80 уд/мин. При определении частоты пульса необходимо сосчитать число пульсовых ударов за одну минуту. Частота пульса в различных условиях колеблется в довольно широких пределах. Имеют значение пол, возраст, физическое напряжение, фазы дыхания, эмоции, положение тела. Учащение сердечных сокращений более 80 уд/мин – тахикардия, частый пульс (pulsus freguens). Он отмечается при повышении температуры (примерно 8 – 10 ударов на каждый градус), недостаточности сердечной деятельности, малокровии, падении кровяного давления. Особой формой резкого учащения числа сердечных сокращений, а следовательно, и пульса (180 – 240 ударов в минуту) является пароксизмальная тахикардия. Это учащение сердечных сокращений наступает в виде приступов (пароксизмов), которые начинаются внезапно и столь же внезапно заканчиваются. Это бывает связано с поражением мышцы сердца и у больных с пороками, но иногда приступы пароксизмальной тахикардии возникают и у лиц без явных признаков поражения сердца. Замедление сердечных сокращений до 60 уд/мин и меньше – брадикардия – редкий пульс (pulsus rarus). Редкий .пульс наблюдается у отдельных людей как индивидуальная особенность, пульс урежается во время сна. В патологии редкий пульс обусловлен раздражением блуждающего нерва, а также нарушениями в проводящей системе сердца. Он наблюдается при блокадах (состояние, при котором импульс, возникший в синусовом узле, встречает на своем пути препятствие, которое подавляет его проведение), при некоторых инфекциях (эпидемическом гепатите, брюшном тифе), под влиянием ряда лекарственных веществ (наперстянка).

Ритм пульса – чередование пульсовых ударов во времени. Если промежутки времени между отдельными пульсовыми ударами равны, то говорят о правильном ритме – ритмичный пульс (pulsus regularis), при отличии их друг от друга – о неправильном, аритмичном пульсе (pulsus irregularis). Аритмичный пульс наблюдается при экстрасистолии (преждевременное сокращение), мерцательной аритмии, блокадах. При мерцательной аритмии может наблюдаться дефицит пульса (разница между числом сердечных сокращений и частотой пульсовых волн).

Напряжение пульса определяется той степенью давления, которое оказывают на сосуд пальпирующие пальцы при полном прекращении пульсовой волны. Эта характеристика пульса дает представление о величине кровяного давления в артериях. По степени напряжения различают напряженный твердый пульс (р. durus) и мягкий пульс (р. mollis). Первый наблюдается при повышении артериального давления, а второй при его снижении (ухудшение сердечной деятельности, инфаркт миокарда, коллапс).

Наполнение пульса определяется разностью максимального и минимального объема пальпируемой артерии. Различают полный пульс (р. р1еnus) и пустой пульс (р. vacuus seu inanis). Пульс малого наполнения определяется при больших кровопотерях (уменьшение объема циркулирующей крови). Наполнение пульса определяется следующим образом: надавливают проксимально расположенным пальцем на стенку артерии, тогда дистально расположенный палец получает возможность определить характер артерии вне наполнения ее кровью. Потом давление прекращают и получают ощущение максимального наполнения артерии кровью.

Величина пульса – степень расширения артерии при прохождении через нее пульсовой волны. Суждение о величине пульса создается при оценке наполнения и напряжения. Отличают пульс хорошей величины (р. magnus), малый пульс (р. parvus) и .нитевидный пульс (р. filiformis).

Форма пульса определяется характером подъема и падения пульсовой волны. Говорят о быстром пульсе (р. се1еr) при быстром подъеме пульсовой волны и о медленном (р. tardus).

Высота пульса – амплитуда пульсовой волны, впечатление о высоте пульса создается на основании величины пульсовой волны (ее размаха) при пальпации артерии. Высокий пульс (р. altus) часто сочетается с быстрым пульсом (р. се1еr) и связан с большим количеством крови, выбрасываемой левым желудочком в аорту. Низкий пульс (р. humilis) обусловлен малым количеством крови, попадающей во время систолы в аорту. Кроме того, по форме выделяют еще так называемый дикротический пульс (р. dicroticus), когда за главной пульсовой волной определяется отчетливая вторая волна меньшей силы. Такой дикротичеокий пульс сочетается обычно с понижением тонуса периферических артерий ,и понижением кровяного давления и наблюдается при брюшном тифе.

При некоторых заболеваниях сердца встречается также различный пульс (pulsus differens). При этом определяется различный по наполнению пульс на правой ,и левой руке. Чаще всего различный пульс выявляется у больных, длительно страдающих выраженным сужением левого атриовентрикулярного отверстия, когда резко расширенное левое предсердие сдавливает подключичную артерию и благодаря этому пульс на левой руке более слабого наполнения, чем на правой.

При пальпации области сердца прежде всего следует дать характеристику верхушечного толчка, определить его локализацию, протяженность и силу. Для определения местонахождения верхушечного толчка исследующий кладет ладонь правой руки на область сердца таким образом, чтобы основание ее находилось у левого края грудины, а верхушки пальцев у передней аксиллярной линии. Затем для более детального изучения на верхушечный толчок кладутся указательный палец и средние пальцы. В норме верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1,0-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Положение верхушечного толчка может меняться как от внесердечных (экстракардиальных), так и от причин, зависящих от сердца (интракардиальных). Из внесердечных причин может быть наличие жидкости в одной из плевральных полостей (или воздуха), вследствие чего верхушечный толчок может сместиться в левую (при наличии жидкости в правой плевре) или в правую (при жидкости в левой плевре) сторону. Верхушечный толчок смещается вверх (в четвертое межреберье) при высоком стоянии диафрагмы, что бывает связано с наличием жидкости в брюшной полости (асцит), большого количества газов в кишечнике (метеоризм), беременности. Внутрисердечные причины, ведущие к изменению локализации верхушечного толчка (чаще смещение его влево), могут быть: расширение и гипертрофия левого желудочка, увеличение правого желудочка, а также скопление жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит). Протяженность верхушечного толчка в норме 2,0-2,5 см. Если протяженность верхушечного толчка менее 2 см, то говорят об ограниченном верхушечном толчке, если больше 2,5 см – о разлитом. Ограниченный верхушечный толчок бывает в тех случаях, когда сердце оттеснено от грудной клетки кзади. Чаще всего это бывает как следствие эмфиземы легких (понижение эластичности легочной ткани и стойкое расширение легких). Разлитой верхушечный толчок связан с более близким прилеганием сердца к передней грудной клетке, что наблюдается при расширении полости левого желудочка (дилятации). Сила верхушечного толчка – это сила сопротивления, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Сила верхушечного толчка может изменяться под влиянием экстра- , так и интракардиальных влияний. Ослаблению верхушечного толчка способствуют заболевания, при которых сердце отдаляется от грудной клетки (эмфизема легких, выпотной перикардит, экссудатив – ный плеврит, ожирение, отеки подкожной клетчатки). Интракардиальньге причины ослабления верхушечного толчка связаны с ослаблением сердечной деятельности (дистрофические изменения в сердечной мышце, миокардиты). Усиленный верхушечный толчок встречается при тонкой грудной клетке, гипертрофии сердечной мышцы (левого желудочка), усилении сердечных сокращений (повышении артериального давления. При пальпации области сердца существенное значение имеет выявление симптома, носящего название систолического и диастол ического дрожания (кошачьего мурлыканья – fremissement cataire). Этот симптом был впервые описан Корвизаром и получил свое название потому, что при пальпации области сердца ощущается как бы мурлыканье кошки. Диастолическое дрожание выявляется на верхушке сердца. Систолическое – на основании – и в 1 и 2 межреберных промежутках. Связано это с появлением низкочастотных шумов: на верхушке при митральном стенозе, на основании – при аортальном стенозе. Этот шум появляется или во время систолы (систолическое дрожание), или во время диастолы (диастолическое дрожание) и связан с тем, что в сердце при некоторых его заболеваниях (пороках) появляются низкие (около 16 колебаний в секунду) шумы.

Перкуссия.

Легкие, окружающие сердце, дают ясный легочный звук (низкий, продолжительный, громкий), а сердце как плотный мышечный орган тупой звук (высокий, короткий и тихий). Разница между перкуторными звуками над легкими и сердцем дает возможность установить границы проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки. Различают относительную и абсолютную сердечную тупость. Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца. Как известно, часть сердца (справа и слева) прикрыта тонкими краями легких. При перкуссии истинных границ сердца звук получается как за счет слоя легких, прикрывающих сердце (ясный), так и за счет плотной ткани сердца (тупой), в итоге возникает притупленный звук, причем, чем ближе к центру, тем тоньше слой легких и тем более звук будет тупым. При перкуссии участка сердца, неприкрытого легкими, звук будет уже не притупленным, а тупым (абсолютная сердечная тупость). Техника перкуссии относительной сердечной тупости такая же, как топографической перкуссии легких. Определение границ сердца проводят при положении больного стоя или лежа, при обычном поверхностном дыхании. Руки обследуемого должны быть расположены вдоль туловища. Удар при перкуссии наносится на основание ногтевой фаланги средней силы. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к грудной клетке и располагаться параллельно ожидаемой границе. Передвижение пальца – плессиметра производится от ясного звука к тупому, т.е. от легких к сердцу. Отметка границы производится по наружному краю пальца, обращенного к легким. Порядок перкуссии следующий: определяют правую, затем верхнюю и левую границы относительной сердечной тупости. Определению правой границы относительной сердечной тупости предшествует уточнение верхней границы относительной печеночной тупости (или верхней границы печени). С этой целью перкутируют по правой среднеключичной линии от второго межреберья вниз (палец-плессиметр ставится параллельно ребрам) до появления отчетливого притупления звука (область верхней границы печени, прикрытой легкими). Верхняя граница относительной печеночной тупости обычно располагается в пятом межреберье. После этого палец устанавливается в четвертом межреберье параллельно краю грудины по правой среднеключичной линии, и перкутируют по четвертому межреберью по направлению к правому краю грудины. В норме правая граница относительной тупости сердца (область отчетливого притупления легочного звука) располагается на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Далее также проводят перкуссию в третьем межреберье, где правая граница находится у правого края грудины. Правая граница сердца образована в основном правым предсердием. Верхняя граница сердца образована левым предсердием (точнее ушком левого предсердия, расположенного между легочной артерией и левым желудочком при проекции их на переднюю поверхность грудной клетки). Для ее определения палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам в первом межреберье между левой грудинной и окологрудинной линиями. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на третьем ребре. Левая граница сердца образуется левым желудочком. Для ее определения находят пальпаторно верхушечный толчок, наружный край которого совпадает с ней. Если верхушечный толчок найти не удается, то перкуссию начинают в пятом межреберье от передней (или средней) подмышечной линии кнутри. В норме левая граница сердца в пятом межреберье расположена на 1,0-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. В четвертом межреберье левая граница относительной тупости сердца на том же уровне, а в третьем межреберье она на окологрудинной линии. Абсолютная тупость сердца (участок органа, неприкрытый легкими) образуется правым желудочком, который непосредственно прилегает к передней грудной стенке. Перкуссия абсолютной тупости проводится по тем же правилам, что и относительной, но только сила удара должна быть значительно меньше (тихая или тишайшая перкуссия). Определение границ абсолютной тупости проводят начиная от границ относительной. Правую границу абсолютной тупости определяют в четвертом межреберье от правого края грудины до появления тупого звука. У здорового человека правая граница абсолютной сердечной тупости определяется по левому краю грудины. Верхняя граница – на четвертом ребре, а левая граница абсолютной тупости сердца находится на 0,5-1,0 см кнутри от границы относительной тупости сердца в пятом межреберье. Заканчивают перкуссию сердца определением границ сосудистого пучка. Сосудистый пучок находится непосредственно за грудиной. Он образован аортой, верхней полой веной и легочной артерией. На сосудистом пучке сердце как бы подвешано. В норме сосудистый пучок на передней поверхности грудной клетки не выходит за пределы грудины. В патологических условиях сосудистый пучок может расшириться за счет расширения (аневризмы) одного из крупных сосудов (чаще аорты) и тогда это может быть определено с помощью перкуссии. Перкутируют сосудистый пучок в первом и во втором межреберье справа и слева палец-плессиметр ставят параллельно грудине. Если удается отметить притупление перкуторного звука до грудины, то это свидетельствует о расширении сосудистого пучка.

Изменения границ относительной и абсолютной сердечной тупости зависят от положения сердца, высоты стояния диафрагмы, увеличения самого сердца и изменений в легких. Некоторое увеличение границ относительной сердечной тупости (равномерно во всех направлениях) выявляется при высоком стоянии диафрагмы (при беременности, наличии в брюшной полости большого количества жидкости – асцита, скоплении. газов в кишечнике – метеоризме). При патологических процессах в самом сердце увеличение границ относительной тупости может быть как равномерным во всех направлениях, так и преимущественно влево, вправо и вверх. Основной причиной увеличения истинных границ сердца является расширение его полостей (желудочков и предсердий). Меньшее значение – имеет гипертрофия сердечной мышцы (за счет утолщения; стенки сердца). Гипертрофия миокарда может привести к увеличению границ сердца не более чем на 0,5 – 0,8 см, что не всегда может быть отмечено при перкуссии, тогда как расширение полостей сердца приводит к смещению границ на несколько сантиметров. Наибольшее клиническое значение имеет смещение левой границы относительной сердечной тупости. Оно связано с расширением и гипертрофией левого желудочка, а также наблюдается и при выраженном увеличении правого желудочка. В этом случае расширенный правый желудочек оттесняет расположенный .несколько кзади левый желудочек. Расширение (дилятация) левого желудочка является следствием его перегрузки, что наблюдается при повышенном артериальном давлении (гипертонической болезни), органических изменениях (пороках) аортальных клапанов и в меньшей степени при пороках митральных клапанов. При значительном расширении левого желудочка граница относительной сердечной тупости смещается не только влево (иногда до средней аксиллярной линии), но и вниз. При этом верхушечный (сердечный) толчок определяется не в пятом межреберье (как в норме), а в шестом. При увеличении границы относительной сердечной тупости вправо следует предполагать расширение правого предсердия.

Увеличение границ сердца вверх в основном обусловлено расширением левого предсердия. Чаще всего высокая нагрузка на левое предсердие связана с сужением отверстия между левым предсердием и левым желудочком (митральным стенозом). Это один из видов порока сердца, причиной которого чаще всего является ревматизм. Нагрузка на левое предсердие также увеличивается и при перегрузке левого желудочка, который не в состоянии бывает во время систолы выбросить всю кровь в аорту. В связи с этим весьма часто наблюдается расширение границ относительной сердечной тупости и влево и вверх. В ряде случаев все границы (левая, правая и верхняя) относительной сердечной тупости бывают увеличенными. Сердце увеличено тотально (in toto), иногда в подобных случаях еще говорят о бычьем сердце (соr bovinum). Такое тотальное увеличение границ сердца может быть при скоплении жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит) . В подобном случае сердце изменяет свою обычную конфигурацию и принимает вид трапеции (при проекции его контуров на переднюю поверхность грудной клетки). Увеличение сердца во все стороны наблюдается также и при любом патологическом процессе в нем в случаях далеко зашедшей декомпенсации. В этих случаях расширение всех полостей сердца связано со слабостью сердечной мышцы. Уменьшение границ относительной сердечной тупости большого клинического значения не имеет. Оно может наблюдаться при опущении диафрагмы, выраженной эмфиземе легких, иногда при наличии воздуха в плевральных полостях (пневмотораксе). Расширение границ абсолютной тупости сердца (влево вверх и вправо) свидетельствует о расширении правого желудочка. В этих случаях легкие оттесняются сердцем от передней стенки грудной клетки и зона тупого перкуторного звука становится шире. Значительно реже увеличение границ абсолютной сердечной тупости обусловлено сморщиванием передних краев легких. Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости связано с внесердечными причинами (эмфиземой легких).

Контрольные вопросы:

• Каковы основные жалобы больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы?

• Какие особенности общего осмотра характерны для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы?

• Что такое сердечный горб и каковы причины его возникновения?

• Верхушечный толчок и механизм его образования.

• С чем связано появление сердечного толчка?

• Каковы основные характеристики верхушечного толчка и причины их изменений?

• Что такое систолическое и диастолическое дрожание? С чем связано появление этих симптомов?

• Как отличить патологическую эпигастральную пульсацию от физиологической?

• Что такое относительная тупость сердца? Назовите границы относительной тупости сердца у здорового человека.

• Каким отделом сердца образуется абсолютная тупость? Назовите границы абсолютной тупости у здорового человека. При каких условиях происходит изменение абсолютной сердечной тупости?

• Чем образован сосудистый пучок? Каковы причины изменения ширины сосудистого пучка?

Аускультация сердца.

Движения, происходящие в работающем сердце, сочетаются с колебаниями отдельных его частей. Эти колебания можно уловить в виде звуков. Они имеют место у здорового человека и изменяются или появляются (в виде дополнительных звуков) в патологических условиях. Техника выслушивания (аускультации) сердца не отличается от таковой при использовании этого метода при исследовании легких. Следует только подчеркнуть, что если при аускультации легких дыхательные шумы выслушивают при форсированном дыхании больного, то при выслушивании сердца желательна периодическая остановка дыхания (больного просят сделать глубокий вдох, затем выдох и задержать на короткое время дыхание). Этим достигается изолированное выслушивание сердечных звуков без примеси дыхательных шумов. Короткие звуки, возникающие при работе сердца называются тонами. Выделяют 4 тона (первый, второй, третий и четвертый). Одновременно можно выслушать только три. У здорового человека чаще всего выслушивается два тона. Для понимания механизма образования тонов необходимо вспомнить цикл сердечной деятельности. Последний состоит из систолы предсердий, систолы желудочков и диастолы сердца. В период диастолы (общего расслабления мышцы сердца) клапаны аорты и легочной артерии закрыты, а желудочки наполняются кровью, которая переходит в них из предсердий, где она накопилась за время систолы желудочков. Во время систолы предсердий остаточная кровь из них переходит под влиянием мышечного сокращения с довольно большой скоростью в желудочки. Желудочки растягиваются, давление в них несколько повышается и митральные и трехстворчатые клапаны, приподнимаясь, почти закрывают митральное и трехстворчатое отверстие. При наступлении диастолы предсердий давление в них значительно падает (а в желудочках оно довольно высоко) и поэтому клапаны еще больше подходят к своему закрытому положению. К этому времени наступает систола желудочков, которая состоит из двух фаз: фазы напряжения и изгнания. В фазу напряжения дву – и трехстворчатые клапаны плотно закрываются, а клапаны легочной артерии и аорты еще закрыты (для их открытия необходимо преодолеть довольно значительное давление в малом и большом кругу кровообращения). В связи с этим в фазу напряжения можно говорить о периоде замкнутых клапанов сердца. После преодоления соответствующего давления открываются клапаны аорты и легочной артерии и наступает фаза изгнания, которая сочетается с переходом крови в аорту и легочную артерию. Это приводит к повышению в них давления, которое сразу же после систолы желудочков, в самом начале диастолы закрывает полулунные клапаны аорты и клапаны легочной артерии. Они остаются закрытыми на протяжении всей диастолы и фазы напряжения систолы желудочков. При сопоставлении отдельных элементов цикла сердечной деятельности с возникновением выслушиваемых у здорового человека двух тонов сердца оказывается, что первый тон (более громкий при выслушивании на верхушке сердца) совпадает с систолой желудочков (систолический), причем он возникает в фазу напряжения, а второй тон (более тихий на верхушке) с диастолой всего сердца, с ее начальным периодом. В фазу напряжения систолы желудочков происходит закрытие атриовентрикулярных клапанов. При этом следует учесть, что клапаны удерживаются папиллярными мышцами, которые препятствуют их прогибанию под давлением крови из желудочков в предсердия. Быстрое повышение давления в желудочках приводит клапаны в процессе их закрытия в колебательные движения, и далее в фазу изометрического напряжения их колебания продолжаются под действием крови (несжимаемая жидкая среда) – основной компонент, составляющей первый тон – клапанный. Вторым компонентом, принимающим участие в образовании первого тона, является колебание напряженной мышечной стенки левого и правого желудочков в период замкнутых клапанов (в фазу напряжения). При быстром напряжении стенки желудочков как бы ударяются о несжимаемую жидкую среду (кровь) и, благодаря своей эластичности, приходят в колебательные движения. Считается, что в образовании первого тона принимает участие еще и сосудистый компонент, под которым понимают колебания стенок начальной части аорты и легочной артерии. Сосудистый компонент, с которым связывается образование первого тона, таким образом, уже относится к началу фазы изгнания крови из желудочков в крупные сосуды. Следовательно, первый тон складывается из трех компонентов: клапанного, мышечного и сосудистого. Эти три компонента возникают одновременно в обоих желудочках, так как их сокращения совпадают во времени. Наибольшее значение для громкости первого тона имеет клапанный компонент, затем мышечный и сосудистый.

Второй тон образуется в связи с колебаниями клапанов аорты и легочной артерии и их стенок. Эти колебания возникают в самом начале диастолы желудочков и обусловлены разностью давления в аорте и легочной артерии, с одной стороны, и в желудочках, с другой. В это же время происходит закрытие этих клапанов. Таким образом, в образовании второго тона участвуют два компонента: 1) клапанный ; 2) сосудистый. Диастола обоих желудочков в норме начинается одновременно и оба звука (при закрытии и колебании клапанов аорты и колебании клапанов легочной артерии) сливаются и воспринимаются как единый второй тон. Как уже было сказано выше, продолжительность тонов сердца небольшая. Весь цикл сердечного сокращения длится у здорового человека 1-0,75 секунды (число сердечных сокращений 60-80 в 1 минуту). Продолжительность первого тона – 0,11-0,15 секунды, а второй тон еще короче – 0,09-0,075 секунды. Исходя из описанного выше механизма образования первого и второго тона и их продолжительности, следует, что пауза между первым и вторым тонами короткая, а между вторым и первым продолжительная. Действительно, время между первым и вторым тоном должно соответствовать продолжительности фазы изгнания или времени всей систолы желудочков с вычетом продолжительности первого тона. Это составляет около 0,20 секунды. Продолжительность паузы между вторым и первым тоном – это время от началы диастолы (за вычетом очень короткого времени продолжительности второго тона) до начала систолы желудочка, что составляет в норме 0,43 секунды. Разница в паузах между первым и вторым тоном и вторым и первым является одним из основных признаков отличия первого тона от второго.

Тоны сердца можно выслушать с помощью стетоскопа и непосредственно ухом на всей области передней поверхности грудной клетки и даже на спине. Вместе с тем для создания оптимальных условий их выслушивания следовало бы максимально сократить расстояние между источником звуков, образующих первый и второй тон, и стетоскопом. Казалось бы, что для этого лучшим вариантом явилось бы выслушивание тонов в местах проекции клапанов на переднюю поверхность грудной клетки (рис.1), так как клапанный аппарат является основным источником в образовании тонов. Как следует из рис.1, места проекции клапанов (особенно митрального, аортального и легочной артерии) расположены так близко друг от друга, что различить особенности тонов, связанных с поражением одного из них, вряд ли возможно при условии выслушивания в местах их проекции. В связи с этим предложено места выслушивания отдельных клапанов как бы отодвинуть от места их проекции в разные стороны с учетом того, куда с соответствующих клапанов лучше всего проводятся звуки. Место выслушивания митрального клапана оказалось целесообразным передвинуть с места его проекции (у прикрепления четвертого ребра к грудине) на область верхушки сердца (в пятое межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии). Проекция клапанов аорты находится посредине грудины на уровне третьих реберных хрящей, выслушиваются клапаны аорты во втором межреберье справа у края грудины. Проекция клапанов легочной артерии находится у места прикрепления третьего ребра к грудине слева, а выслушиваются эти клапаны во втором межреберье слева у грудины. Трехстворчатый клапан проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в середине прямой линии, соединяющей места прикрепления к грудине левого третьего и правого пятого реберных хрящей, а выслушивать его следует у нижнего конца грудины в области прикрепления мечевидного отростка. Таким образом, как видно из рис. 1, для всех клапанов (кроме двустворчатого) место выслушивания не очень удалено от места их проекции на переднюю грудную клетку. Следует учесть, что сила звука уменьшается прямо пропорционально квадрату расстояния от его источника. В связи с этим достаточно даже небольшого удаления от проекции других клапанов, чтобы сила вызываемых ими звуков значительно ослабела по сравнению с громкостью звуков, обусловливаемых выслушиваемым клапаном. Приведенные места выслушивания отдельных клапанов дают возможность составить представление о звуковых явлениях, связанных с каждым клапаном. Кроме выслушивания сердца в указанных выше четырех точках, С.П. Боткиным была предложена еще одна точка (пятая) для выслушивания сердца при подозрении на наличие поражения клапанов аорты. Точка Боткина находится в третьем межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней третьего и четвертого реберных хрящей.

Рис.1. Проекция клапанов и места их выслушивания. 1 – двустворчатого клапана; 2 – аортальных клапанов; 3- пульмональных клапанов; 4 – трехстворчатого клапана.

Общепринятым является следующий порядок аускультации сердца: выслушивание двустворчатого клапана, затем аортальных клапанов, клапанов легочной артерии и трехстворчатого клапана. Дополнительно при необходимости проводят аускультацию в точке С. П. Боткина. Указанная последовательность аускультации обусловлена убывающей частотой поражения клапанов.

Существует определенная последователыность восприятия звуковых явлений при аускультации сердца. Прежде всего надо научиться отличать первый тон от второго (в каждой точки выслушивания). Это дает возможность определить, возникают ли те или иные звуковые явления в сердце во время систолы желудочков или во время их диастолы. Далее следует дать характеристику как первому, так и второму тону (в основном по их громкости) и, наконец, необходимо выяснить, нет ли при выслушивании в данной точке дополнительных звуков (кроме двух тонов), какова их природа и время возникновения по отношению к отдельным фазам сердечного цикла. В процессе выслушивания сердца устанавливается также частота сердечных сокращений и характер ритма сердечных сокращений (правильный ритм, его различные нарушения – аритмии).

Тоны сердца (первый и второй) отличаются друг от друга по-своему характеру: первый тон продолжительнее второго, ниже. Между первым и вторым тоном короткая пауза, между вторым и первым примерно вдвое длинее. В норме при выслушивании двух- и трехстворчатого клапанов первый тон громче второго, а при выслушивании клапанов аорты и легочной артерии второй тон громче первого. Первый тон по времени совпадает с верхушечным толчком, что связано с тем, что толчок и первый тон возникают одновременно в первой фазе систолы. Это же касается и пульса сонной артерии. При учете всех указанных отличий и достаточном опыте различие первого от второго тона в большинстве случаев не представляет затруднений даже при патологических условиях. У здоровых молодых людей в начале диастолы через 0,12-0,15 секунды можно услышать третий тон. Звук значительно слабее двух основных, более низкий. Вызывается быстрым растяжением расслабленной мышцы стенки желудочков током крови из предсердий. Третий тон выслушивается на верхушке, лучше в положении на левом боку, на вдохе. Четвертый тон выслушивается в конце диастолы, связан с быстрым наполнением желудочков во время систолы предсердий. Появление третьего и четвертого тонов у пожилых людей является признаком тяжелого поражения миокарда.

Контрольные вопросы:

• Объяснить цикл сердечной деятельности.

• Какие компоненты участвуют в образовании I тона?

• Каков механизм образования II тона?

• Назовите и покажите места выслушивания клапанов сердца и их проекции на грудную клетку.

• Каков принцип проведения звуков в сердце?

• Каков порядок аускультации сердца? Нормальная аускультативная картина в каждой из точек.

• Назовите отличие первого тона от второго.

• Механизм образования III и IV тонов.

Изменения тонов сердца.

Прежде чем перейти к характеристике изменений тонов сердца, необходимо остановиться на основных факторах, связанных с сердечной деятельностью и определяющих громкость (силу) как первого, так и второго тона. Основными компонентами первого тона является клапанный и мышечный – колебательные движения створок атриовентрикулярных клапанов и мышечных стенок желудочков. Следовательно, громкость первого тона определяется амплитудой колебаний атриовентрикулярных клапанов и стенок желудочков (громкость звука пропорциональна амплитуде колебаний). Чем больше амплитуда колебаний, тем громче 1 тон. Амплитуда колебаний створок клапанов и стенок желудочков зависит от быстроты нарастания давления в желудочках, которые определяются количеством крови в желудочках, состояния клапана и силой сердечной мышцы. Чем больше крови в желудочке (тем больше он растянут), тем медленнее нарастает давление, тем меньше будет амплитуда колебаний клапанов и стенок желудочков. Чем меньше крови, тем быстрее нарастает давление в желудочке, тем больше амплитуда колебаний створок клапанов и стенок желудочка.

Факторов, определяющих громкость второго тона, два. Первый из них – величина давления крови в аорте и легочной артерии в начале диастолы. Чем она больше, тем с большей амплитудой будут колебаться клапаны и тем второй тон будет громче. Вторым фактором следует считать анатомическое состояние самих клапанов. Определенное значение в громкости второго тона придается также и анатомическому состоянию стенок начальной части аорты и легочной артерии, с которым связана их эластичность. При снижении эластичности стенок этих крупных сосудов давление крови в них в начале диастолы будет больше (они не способны сильно расширяться) и второй тон будет громче.

Изменения тонов сердца могут проявляться в виде ослабления или усиления обоих тонов или каждого в отдельности. Изменение обоих тонов сердца может зависить от внесердечных и внутрисердечных причин, тогда как усиление одного тона (или ослабление) его связано только с причинами, лежащими в самом сердце. Общее ослабление тонов сердца, зависящее от внесердечных причин, наблюдается при отложении жира в области грудной клетки, ее отечности, увеличении грудных желез, эмфиземе легких, наличии воздуха или жидкости в левой плевральной полости, при выпотном перикардите (жидкость в полости перикарда). Ослабление обоих тонов может наблюдаться в связи с патологическими процессами в самом сердце. Это, как правило, заболевания, ведущие к снижению энергии сокращения желудочков (воспалительные изменения в мышце сердца – миокардиты, миокардиосклерозы, при которых значительная часть мышечных волокон заменяется рубцовой тканью, неспособной к сокращению, процессам, ведущим к снижению питания сердечной мышцы). Усиление обоих тонов, связанное с внесердечными причинами, может быть обусловлено тонкой грудной клеткой, воспалительной инфильтрацией легочных краев, прилегающих к сердцу, при приближении сердца к передней грудной клетке (опухоль в заднем средостении). При тяжелом физическом напряжении, увеличении в крови гормона щитовидной железы (Базедова болезнь – тиреотоксикоз.

Значительно большее диагностическое значение имеет ослабление или усиление одного какого-либо тона сердца.

Ослабление I тона на верхушке наблюдается при недостаточности митрального и аортального клапанов. При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие. Часть крови возвращается из левого желудочка в левое предсердие. Давление в таком желудочке быстро нарастать не будет, величина давления на створки клапана и стенки желудочка не будет достигать той величины, какое наблюдается в норме. Поэтому амплитуда колебаний створок клапана и стенок желудочка – небольшая – первый тон ослаблен. При недостаточности клапанов аорты в начале диастолы часть крови возвращается из аорты в левый желудочек. Это ведет к перерастяжению левого желудочка, давление в нем будет нарастать медленно. Амплитуда колебаний створок митрального клапана и стенок левого желудочка невелика – первый тон ослаблен.

Тоже наблюдается при недостаточности трикуспидального клапана и клапана легочной артерии.

Ослабление I тона на верхушке выявляется при сужении устья аорты, так как при затруднении опорожнения левого желудочка и его переполнении давление в нем нарастает медленно, амплитуда звуковых явлений уменьшается.

Усиление I тона на верхушке наблюдается при митральном стенозе. Из-за уменьшения наполнения кровью левого желудочка мышца левого желудочка оказыватеся менее растянутой, что дает ей возможность сокращаться более быстро. Быстрое нарастание давления в левом желудочке ведет к усилению I тона.

У больных с полной атриовентрикулярной блокадой может на верхушке выслушиваться усиление I тона («пушечный тон» Стражеско). Это объясняется случайным совпадением сокращений предсердий и желудочков.

Ослабление второго тона на месте выслушивания клапанов аорты наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. У подобных больных величина давления в аорте в начале диастолы меньше, чем в норме, так как при этом пороке сразу же после систолы левого желудочка кровь начинает поступать обратно в желудочек через отверстие между неплотно прикрытыми клапанами аорты. К ослаблению второго тона приводит и анатомическое изменение клапанов, уменьшающее способности к их колебаниям. По аналогичным причинам может быть ослабление второго тона над местом выслушивания клапанов легочной артерии при их недостаточности (что наблюдается крайне редко).

В норме громкость второго тона в месте выслушивания аорты и легочной артерии одинакова. В патологических условиях может наблюдаться увеличение громкости второго тона над аортой и легочной артерией, что называется акцентом второго тона. Об акценте второго тона над аортой говорят тогда, когда второй тон над ней более громкий, чем над легочной артерией, а об акценте второго тона над легочной артерией – когда второй тон над ней более громкий, чем над аортой. Акцент второго тона над аортой наблюдается при повышении давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия). При этом энергия, сообщаемая аортальным клапанам при их закрытии, в начале диастолы больше, чем в норме, и поэтому тон громче. По аналогичным причинам наблюдается акцент второго тона над легочной артерией при повышении давления в малом кругу кровообращения (при митральных пороках, эмфиземе легких). Акцент второго тона над аортой или легочной артерией может быть также связан с понижением эластичности аорты (или легочной артерии) и клапанов (склерозом).

Раздвоение и расщепление тонов сердца. Иногда вместо одного тона сердца (первого или второго) выслушиваются два быстро следующих друг за другом коротких звука. Если промежуток между этими звуками очень мал (едва улавливается), то говорят о расщеплении данного тона. При четком разделении тона на два звука говорят о раздвоении тона. Таким образом, принципиальной разницы между понятиями расщепление и раздвоение тонов нет.

Раздвоение тонов сердца может быть физиологическим и патологическим. Раздвоение I тона на верхушке возникает при неодновременном сокращении левого и правого желудочков. Это наблюдается при блокадах ножек пачка Гиса. Иногда непостоянное расщепление I тона можно отметить у здоровых лиц в связи с фазами дыхания или изменением положения тела.

Раздвоение II тона связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Физиологическое раздвоение отмечается непостоянством, связано с фазами дыхания или физической нагрузкой.

Наибольшее значение имеет патологическое раздвоение II тона на легочной артерии, возникающее при митральных пороках. Застой крови в малом кругу кровообращения ведет к повышению давления в легочной артерии. При ослаблении правого желудочка его систола заканчивается позднее, чем левого. Клапан легочной артерии закрывается позже, чем клапан аортальный. Возникает раздвоение II тона на легочной артерии.

Трехчленные ритмы. Различают два трехчленных ритма: ритм перепела и ритм галопа.

Ритм перепела можно выслушать на верхушке сердца у больных с митральным стенозом. У здоровых людей створки атриовентрикулярного клапана ровные, гладкие, открываются бесшумно, свободно оттесняются излившейся из предсердий в желудочки кровью. При митральном стенозе склерозированные створки клапана, сросшиеся между собой по краям, не могут полностью отойти к стенкам желудочков. Давление в левом предсердии повышено. Поэтому при ударе о клапан струи крови, излившейся из предсердия возникает дополнительный звук, называемый щелчком открытия митрального клапана или просто митральный щелчок. Он выслушивается лучше всего на верхушке через 0,03-0,11 секунды после второго тона. Митральный щелчок вместе с хлопающим 1 тоном, характерным для митрального стеноза, и 2 тоном создают своеобразный трехчленный ритм – ритм перепела.

При снижении тонуса мышцы сердца на верхушке может выслушиваться трехчленный ритм называемый ритмом галопа. Наполнение желудочков кровью в начале диастолы сопровождается быстрым растяжением мышцы желудочков, утратившей тонус, что приводит к возникновению дополнительного звука. Он возникает через 0,12-0,20 секунды после II тона (III тон). В совокупности с первым и вторым тоном образует трехчленный ритм, называемый протодиастолическим ритмом галопа.

При снижении тонуса миокарда может возникать и IV тон, в связи с ускоренным дополнительным растяжением стенок желудочков при систоле предсердий. Тогда говорят о пресистолическом ритме галопа.

При тяжелых поражениях миокарда оба тона III и IV сливаются и воспринимаются как единый тон в середине диастолы. Возникает мезодиастолический ритм галопа. Он является важным признаком поражения миокарда и может наблюдаться при обширных инфарктах миокарда, гипертонической болезни, миокардитах, у больных с тяжелыми пороками сердца.

Контрольные вопросы:

• Назовите факторы, влияющие на силу I тона.

• Назовите факторы, влияющие на силу II тона.

• Каковы причины ослабления обоих тонов сердца (вне- и внутрисердечные)?

• Каковы причины усиления обоих тонов сердца?

• С чем может быть связано усиление I тона на верхушке сердца? Объясните механизм.

• Каковы причины ослабления тона на верхушке сердца? Объясните механизм.

• Назовите причины усиления II тона на аорте и легочной артерии, объясните механизм.

• Что такое раздвоение и расщепление тонов сердца?

• Чем может быть вызвано физиологическое раздвоение II тона?

• Каковы причины раздвоения II тона в патологических условиях?

• Какие причины могут привести к раздвоению I тона?

• Что такое «ритм перепела»? Механизм его возникновения. При какой патологии он бывает?

• Что такое «ритм галопа»? Механизм его возникновения. При какой патологии он бывает?

Шумы сердца.

Кроме тонов при аускультации сердца при определенных условиях могут выслушиваться звуковые явления, называемые шумами. В отличие от тонов шумы – более продолжительные звуки, выслушиваются на фоне тонов, в промежутках между ними.

Шумы по своему происхождению могут быть разделены на внесердечные (экстракардиальные) и внутрисердечные (интракардиальные).

Из внесердечных шумов чаще наблюдается шум трения перикарда. Он возникает при воспалении перикарда, когда листки перикарда становятся шероховатыми. Из внесердечных шумов также можно отметить плевроперикардиальный шум, возникающий при трении воспаленного перикарда и плевры.

Интракардиальные шумы делятся на органические и функциональные. Первые возникают при наличии в сердце анатомических изменений (поражение клапанов иили крупных сосудов, выходящих из сердца, наличие отверстия, которого в норме не должно быть). Вторые возникают в анатомически неизмененном сердце (нарушена функция).

Причины возникновения интракардиальных шумов:

1. Наличие узкого отверстия. Вследствие наличия сужения на пути кровотока нормальный ламинарный ток крови превращается в турбулентный (вихревой), возникает шум.

2. Анатомическое изменение стенки сосуда (шероховатость).

3. Понижение вязкости крови.

4. Ускорение общей скорости кровотока.

В зависимости от того, в какую фазу работы сердца возникают шумы, они могут быть разделены на систолические и диастолические. Для установления характера шума необходимо прежде всего определить его отношение к той или иной фазе сердечной деятельности. Шум, выслушиваемый между первым и вторым тоном, будет систолическим, а между вторым и первым – диастолическим. Диастолический шум не всегда улавливается на всем протяжении диастолы. В начале диастолы слышен протодиастолический шум, в середине её – мезодиастолический, в конце – пресистолический. Систолический шум может занимать всю систолу – голосистолический, и середину её – мезосистолический шум. Определив отношение шума к фазам сердечной деятельности (систола, диастола), необходимо определить место наилучшего выслушивания, направление поведения шума (шумы проводятся по ток крови и плотным тканям) и свойства шума (тембр, длительность, сила).

Органические шумы делятся на клапанные и мышечные. Клапанные шумы по своему происхождению являются стенотическими, т.е. связаны с прохождением крови через суженное отверстие. Шум в сердце может возникнуть при прохождении крови через суженные левое и правое атриовентрикулярные отверстия или суженные устья аорты и легочной артерии. В перечисленных вариантах кровь, двигаясь в нормальном направлении, проходит из одного широкого отдела сердца через суженное (по сравнению с нормой) отверстие в другой. Так как переход крови из предсердий в желудочки происходит во время диастолы желудочков, то и шум при сужении одного из атриовентрикулярных отверстий будет во время диастолы (диастолическим). Переход крови из желудочков в аорту и легочную артерию совершается во время систолы (в фазе изгнания). Поэтому при сужении устья аорты и легочной артерии шум будет слышен во время систолы желудочков (систолический). Описанные выше диастолические шумы будут выслушиваться в области верхушки сердца и у прикрепления мечевидного отростка к грудине, а систолические во втором межреберье справа и слева у грудины. Сердечные шумы возникают не только при сужении отверстий в сердце, через которые кровь протекает в обычном направлении, но и при недостаточности клапанов. При таком пороке клапаны не закрывают полностью соответствующее отверстие и кровь проходит в обратном направлении. При недостаточности клапанов также образуется суженное отверстие (щель между неплотно прикрытыми клапанами), через которое кровь проходит с большой скоростью, т.е. имеются основные условия для образования шума. Очевидно, что при недостаточности дву- или трехстворчатых клапанов шум возникнет во время систолы желудочков (именно и только в этот период кровь с большой скоростью переходит через щель между неплотно прикрытыми клапанами). Систолический шум будет при этом в области выслушивания митрального и трехстворчатого клапанов. При недостаточности клапанов аорты или легочной артерии кровь из этих сосудов будет возвращаться в желудочки во время диастолы. Этот диастолический шум определяется в местах выслушивания клапанов аорты и легочной артерии.

Табл.4.

Соотношение между характером шума, особенностью

поражения клапанов и местом его выслушивания

Характер шума	Особенность поражения клапанов	Место выслушивания
Систолический	Недостаточность митрального клапана	На верхушке сердца
Диастолический	Стеноз митрального отверстия	На верхушке сердца
Систолический	Стеноз устья аорты	Во втором межреберье справа у грудины
Диастолический	Недостаточность аортальных клапанов	Во втором межреберье справа у грудины
Систолический	Стеноз легочной артерии	Во втором межреберье слева у грудины
Диастолический	Недостаточность клапанов легочной артерии	Во втором межреберье слева у грудины
Систолический	Недостаточность трехстворчатого клапана	В области прикрепления мечевидного отростака к грудине
Диастолический	Сужение правого атриовентрикулярного отверстия	В области прикрепления мечевидного отростака к грудине

К органическим шумам относятся также шумы мышечные или дилатационные. Они обычно сопутствуют изменениям миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, кардиомиопатия, кардиосклероз), обусловлены дилатацией полостей сердца и неполным, в связи с этим, смыканием створок клапанов. Дилатационные шумы чаще всего систолические (относительная недостаточность двухстворчатого или трехстворчатого клапана). Но могут быть и диастолические (шум Грэхема-Стилла на легочной артерии).

Органические шумы выслушиваются не только в месте своего образования, они обладают свойством проводится по току крови и плотной мышце. Так при стенозе устья аорты систолический шум проводится в подключичную область, на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Систолический шум при недостаточности митрального клапана проводится по току крови к левому предсердию и выслушивается в третьем межреберье слева, по плотной мышце сердца в левую аксиллярную область.

Функциональные шумы возникают при анатомически нормальном клапанном аппарате сердца. Они обычно наблюдаются у молодых, практически здоровых людей и появляются вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции – повышения тонуса папиллярных мышц, что ведет к неполному смыканию створок митрального клапана. Функциональные шумы возникают при понижении вязкости крови (анемия) и ускорении общей скорости кровотока (лихорадка, тиреотоксикоз, нервное возбуждение). Функциональные шумы, как правило, систолические. Чаще выслушиваются на верхушке и легочной артерии, не проводятся, нежные, негромкие, изменчивы.

Контрольные вопросы:

• В чем различие с физической точки зрения между тонами и шумами сердца?

• Как подразделяются шумы над областью сердца по своему происхождению?

• Каковы основные условия возникновения сердечных шумов?

• Какой шум возникает при прохождении крови через суженные атриовентрикулярные отверстия? Объясните механизм.

• Какой шум возникает при прохождении крови через суженные устья аорты и легочной артерии? Объясните механизм.

• Объясните механизм и назовите шум, возникающий при недостаточности двух- и трехстворчатых клапанов, клапанов аорты и легочной артерии.

• Каков принцип проведения шумов в сердце?

• В чем отличие функциональных шумов от органических? Каковы условия возникновения функциональных шумов?