- •Лекция № 1 организация акушерской и гинекологической помощи в россии
- •Материнская смертность (является ведущим показателем)
- •Лекция №2
- •Функциональная система «мать – плацента - плод»
- •(Фетоплацентарный комплекс)
- •В основе детородной функции женщины лежат:
- •Выделяют два основных элемента фетоплацентарного комплекса:
- •Существует 4 канала обмена информацией:
- •Маточно-плацентарный
- •Плодово-плацентарный
- •Строение терминальной ворсины.
- •Маточно-плацентарный круг.
- •Таким образом, циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницей давления:
- •Факторы, влияющие на интенсивность кровотока:
- •Механизмы осуществления функций плаценты.
- •Дыхательная функция
- •13,3 КПа, а в крови плода – 4 кПа.
- •Метаболическая, трофическая и барьерная функции
- •Количество образующихся эстрогенов зависит от:
- •Биологическое действие эстрогенов:
- •Гормонально-иммунологические взаимоотношения в фетоплацентарном комплексе.
- •Механизмы подавления иммунного ответа:
- •Лекция №3 физиологические роды
- •Признаки переношенности:
- •По механизму развития все роды подразделяются на:
- •Родовой акт.
- •Уровни регуляции родового акта:
- •1 Уровень - кора больших полушарий.
- •2 Уровень – гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация
- •3 Уровень – плацента.
- •4 Уровень - спинной мозг и вегетативная нервная система.
- •Схватка
- •Механизм схватки:
- •Существует правило тройного нисходящего градиента:
- •5 Уровень – гладкомышечная клетка миометрия.
- •Контракция
- •Ретракция
- •Дистракция
- •Гормональные теории.
- •Аллергическая теория
- •Роль простагландинов в норме.
- •Биологические эффекты простациклинов:
- •Биологические эффекты простагландинов и тромбоксанов:
- •Синтез простагландинов и тромбоксанов происходит:
- •Ведущие звенья позднего гестоза.
- •Генерализованный спазм микроциркуляторного русла.
- •Гиповолемия.
- •Гипопротеинемия.
- •Развитие двс-синдрома.
- •Синдром полиорганной недостаточности.
- •Изменения в почках:
- •2. Изменения в печени:
- •Для гестоза типичными являются следующие изменения со стороны печени:
- •3. Изменения в головном мозге.
- •Нарушение функции внешнего дыхания.
- •Типичные
- •Атипичные.
- •Сочетанные:
- •Особое значение имеет диастолическое давление, так как при развитии позднего гестоза происходит повышение диастолического давления.
- •Определение уровня мочевины в крови.
- •Определение концентрации креатинина в сыворотке крови.
- •Определение гематокрита.
- •Гипотензивная терапия
- •Лекция №6
- •Остановка кровотечения
- •Адекватное и своевременное восполнение кровопотери. При патологическом течении беременности:
- •У женщины всегда имеется:
- •Классификация акушерских кровотечений.
- •Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности.
- •Акушерские кровотечения, возникшие во время родов.
- •Низкорасположенная плацента
- •Предлежание плаценты
- •По отношению плаценты к внутреннему зеву предлежание плаценты подразделяют на:
- •Полное предлежание плаценты.
- •Неполное предлежание плаценты.
- •Особенности кровотечения при предлежании плаценты:
- •При кровопотере 10% и более от массы тела больной нередко развивается картина геморрагического шока:
- •Диагностика предлежания плаценты. При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать:
- •Лекция №7
- •Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
- •Провоцирующие факторы:
- •Быстрое снижение внутриамниотического давления
- •Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
- •Затем клиника может развиваться по двум направлениям.
- •Плотное прикрепление плаценты
- •Истинное приращение плаценты Плотное прикрепление плаценты.
- •Истинное приращение плаценты.
- •Задержка частей плаценты
- •Травмы мягких родовых путей
- •Развитие двс-синдрома.
- •Б) Разрыв матки
- •Гипотония
- •Нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта
- •Органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.
- •1 Вариант.
- •2 Вариант.
- •Последовательность обследования стенок полости матки:
- •Хирургическая остановка кровотечения.
- •Лекция №8 акушерские кровотечения
- •Клиника двс-синдрома во 2 фазе.
- •Лабораторные данные.
- •3 Фаза – гипокоагуляция с активацией фибринолиза.
- •Лечение в первой фазе двс-синдрома.
- •Критерии стабильности состояния больной при двс-синдроме:
- •Геморрагический шок.
- •Пат. Физиология геморрагического шока.
- •Нейроэндокринные реакции немедленного типа
- •Активация ренин-ангиотензиновой системы
- •3 Фаза - двс-синдром.
- •Изменения, происходящие во внутренних органах при развитии шока.
- •«Шоковое легкое» - респираторный дистресс-синдром:
- •Восполнение объема циркулирующей крови:
- •Скорость введения:
- •Лекция №9
- •Вопрос целесообразности беременности
- •Планирование семьи при сахарном диабете
- •Вопросы контрацепции:
- •Патогенез сахарного диабета.
- •При этом возникают патологические изменения во внутренних органах и тканях:
- •Гипергликемия
- •Нарушение синтеза белков, жиров и углеводов
- •Тяжелейший оксидный стресс (генерализованная гипоксия тканей)
- •При этом происходит:
- •Течение сахарного диабета в третьем триместре беременности.
- •Течение сахарного диабета в родах.
- •Лекция №10
- •А) Относительно благоприятные:
- •Лекция №11
- •V. На уровне матки:
- •Органические:
- •Функциональные:
- •Характер родовой деятельности:
- •Замедление темпов сглаживания и раскрытия маточного зева:
- •40% Глюкоза – 20 мл
- •Учитывается характер родовой деятельности
- •Данные влагалищного исследования
- •11) У плода может развиваться острая гипоксия
- •2 Степень – сегментарная дестоция.
- •Клиника сегментарной дестоции.
- •19) Резко ухудшается состояние плода:
- •Лекция №12
- •Перинатальная медицина
- •Фетальный период
- •Ранний фетальный период
- •Поздний фетальный период
- •Пути снижения перинатальной смертности. А) Антенатальная охрана плода.
- •Лекция №13
- •Антибактериальная терапия.
- •Инфузионно-трансфузионная терапия.
- •Иммунотерапия.
- •Препараты:
- •Лекция №14
- •2 Теория Иванова.
- •Замещение мышечной ткани на соединительную
- •Потеря эластической ткани
- •Развитие рубцовой ткани после операций на матке или ее травм
- •3 Теория Бакшеева
- •Причины разрыва матки.
- •1/ Механическое препятствие рождению плода:
- •При постоянных и сильных сокращениях маточной мускулатуры
- •При выраженном перерастяжении матки при:
- •Акушерские манипуляции:
- •Лекция №15
- •Хроническая плацентарная недостаточность.
- •Острая плацентарная недостаточность.
- •А) плацентометрия
- •Степени нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока:
- •Затем клиника может развиваться по двум направлениям.
- •Плотное прикрепление плаценты
- •Истинное приращение плаценты Плотное прикрепление плаценты.
- •Истинное приращение плаценты.
Затем клиника может развиваться по двум направлениям.
I вариант:
протекает с развитием полиорганной недостаточности
формируется на фоне длительно текущего, длительно нелеченного (плохолеченного) гестоза
нет массивного кровотечения или есть возможность относительно быстро его остановить
изменения в свертывающей системе крови:
а- гиперкоагуляция
б- угнетение фибринолиза
При этом образуются микросгустки, которые обуславливают тяжелую обструкцию микроциркуляторного русла внутренних органов.
Клиника:
коматозное состояние
острая почечная недостаточность
острая печеночная недостаточность
синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром)
Иногда явления острой полиорганной недостаточности маскируют картину отслойки плаценты.
II вариант:
возникает коагулопатия потребления с активацией фибринолиза
развивается массивное кровотечение
Возникает при:
галопирующем течении гестоза
при развитии матки Кювелера
при развитии геморрагического шока
Клиника:
Присоединяются:
профузное кровотечение из матки – кровь алая, не свертывается
кровотечение из операционной раны
кровоизлияние в параметральную клетчатку
Гематурия
Геморрагические петехии
Кровоточивость в местах инъекций
Желудочно-кишечные кровотечения
Кровоизлияния в серозные оболочки
Кровотечения в полости (гемоторакс, гемоперитонеум и др.)
Прогноз при данном варианте течения неблагоприятный.
Среднетяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Характерно:
менее выраженные признаки
нет серьезного ухудшения состояния беременной и плода
локальная болезненность – распирающая, ноющая, жгучая боль
незначительное повышение тонуса матки
может появиться выбухание
При несвоевременной остановке кровотечения, оно принимает прогрессирующий характер, развивается тяжелая форма отслойки.
Легкая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Клинических проявлений чаще нет
Матка не изменена
Только после родов или при проведении УЗИ определяется гематома, которая склерозировалась и в ней отложилась жировая ткань.
При краевой отслойке нормально расположенной плаценты:
кровь «старая» - темно-коричневого цвета
скорость кровотечения выше, чем при предлежании плаценты.
Врачебная тактика при развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Тактика зависит от:
формы (степени) отслойки
состояния беременной (роженицы)
состояния плода
положения, предлежания плода
состояния родовых путей
срока беременности
Первые два фактора являются определяющими.
При тяжелой форме преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
показано немедленное родоразрешение путем операции кесарево сечение, независимо от срока беременности (как при беременности, так и в первом периоде родов), состояния плода (даже при мертвом плоде), независимо от наличия условий для родоразрешения через естественные родовые пути.
Критерием отказа от консервативного ведения родов даже при наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути является появление гипертонуса матки.
Любое промедление после начала отслойки до начала родоразрешения увеличивает вероятность:
маточно-плацентарной апоплексии,
прогрессирование нарушений в системе гемостаза,
повышает риск развития ДВС-синдрома.
При выявлении в ходе операции кесарева сечения матки Кювеллера является абсолютным показанием к экстирпации матки с трубами, без яичников с сохранением открытой культи влагалища для контроля за гемостазом и для оттока крови.
При продолжающемся после экстирпации матки кровотечении производят перевязку внутренних подвздошных артерий.
Родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь в том случае, если отслойка плаценты началась или была выявлена во втором периоде родов.
С целью уменьшения длительности родов выполняют операцию – наложение акушерских щипцов (при живом плоде) или плодоразрушающую операцию (при мертвом плоде).
Ведение родов в третьем периоде – также активное:
выполняется:
операция ручного отделения плаценты,
массаж матки на кулаке
длительное введение утеротоников
тщательное наблюдение за состоянием роженицы, так как высок риск развития послеродовых кровотечений.
Тактика родоразрешения через естественные родовые пути.
Во время беременности:
это показание к выполнению кесарева сечения, если нет родовой деятельности
В родах:
допустимо ведение родов через естественные родовые пути при наличии следующих условий:
активная физиологическая родовая деятельность
правильное положение и предлежание плода
удовлетворительное состояние плода
соответствие размеров таза матери и головки плода
В случае родоразрешения через естественные родовые пути необходимо произвести амниотомию с целью остановки кровотечения.
Показания к кесареву сечению при развитии в родах среднетяжелой формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
продолжающееся после амниотомии кровотечение (прогрессирующее течение отслойки)
при сочетании с другой патологией.
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ.
В норме плацента прикрепляется к поверхностному (губчатому) слою эндометрия.
Третий период родов протекает от момента рождения плода до момента рождения последа.
Длительность третьего периода не должна превышать 30-35 минут.
В третьем периоде происходит:
отделение плаценты
выделение последа
Механизм отделения плаценты.
Отделение плаценты начинается после рождения плода и излития вод.
При этом происходит резкое уменьшение объема матки, значительно повышается внутримиометральное давление и базальный тонус (он увеличивается в 2-3 раза).
Резко снижается внутриматочное давление.
Начинается активная ретракция внутренних слоев матки.
Площадь плацентарной площадки уменьшается, снимается локальный прогестероновый блок.
Возникают последовые схватки, и происходит отделение плаценты по центру или по краю.
Появляются признаки отделения плаценты, определяется объем кровопотери.
Физиологическая кровопотеря – объем ее не превышает 0,3% от массы тела роженицы.
Физиологическая кровопотеря не требует восполнения.
Пограничная кровопотеря - объем ее составляет 0,3% -0,5% от массы тела роженицы.
Необходимо восполнение пограничной кровопотери, если у женщины имеется:
гестоз
анемия
гипотония.
Патологическая кровопотеря - объем ее превышает 0,5% от массы тела роженицы.
Необходимо произвести восполнение объема кровопотери.
Выделение последа происходит за счет:
последовых схваток
потуг.
Причины кровотечения, возникшего в третьем периоде родов:
травма мягких родовых путей
нарушение выделения последа
нарушение отделения плаценты (патологическое ее прикрепление)
частичное плотное прикрепление плаценты
частичное истинное приращение плаценты.
НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.
С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения необходимо выявить признаки отделения плаценты:
Признак Шредера:
смещение дна матки вверх и вправо
Признак Альфельда:
удлинение пуповины на 10-12 см
Признак Кюстнера-Чукалова:
при надавливании над лоном на дно матки не происходит втяжения пуповины
При нарушении выделения отделившейся плаценты все эти признаки положительные.
Это происходит чаще всего в результате:
спазма внутреннего зева
переполнения мочевого пузыря.
Плацента является инородным телом, поэтому происходит нарушение сократительной деятельности матки.
Развивается кровотечение, источником которого являются зияющие сосуды плацентарной площадки.
Меры остановки кровотечения при нарушении выделения отделившейся плаценты:
опорожнить мочевой пузырь
привести матку в срединное положение
последовательно применить наружные приемы выделения последа.
Наружные приемы выделения последа.
Прием Абуладзе:
переднюю брюшную стенку собирают в продольную складку и просят роженицу потужиться.
При этом происходит повышение внутрибрюшного давления.
При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:
Прием Гентера:
врач пальпирует дно матки, руку сжимает в кулак и его тылом давит на дно матки сверху вниз.
При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:
Метод Креде-Лазаревича:
врач пальпирует дно матки и 4 пальца через переднюю брюшную стенку помещает на заднюю поверхность матки, а большой палец - на переднюю поверхность и выдавливает послед.
При отсутствии эффекта от выполнения наружных проиемов приступают к операции ручного выделения последа.
Операция выполняется под ингаляционным наркозом – закись азота, или под внутривенным наркозом – промедол, сомбревин, каллипсол.
Нижнюю треть живота, внутреннюю поверхность бедер и половые органы обрабатывают настойкой йода.
Одной рукой акушер разводит вульварное кольцо, а другой – «рукой акушера» входит внутрь.
Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки.
Во влагалище делается разворот руки, чтобы ось совпала с осью крестцовой впадины и матки.
По пуповине акушер находит плаценту и пилящим движением рукой между ней и маткой производит отделение плаценты от стенки матки.
Если признаки отделения плаценты отрицательные, то имеет место нарушения отделения плаценты.
Нарушение отделения плаценты обусловлено более интимным, чем в норме прикреплением плаценты к стенке матки.
Выделяют 2 формы нарушения отделения плаценты (по признаку различной глубины проникновения ворсин плаценты в стенку матки):