Течение сахарного диабета в третьем триместре беременности.

• течение сахарного диабета – происходит улучшение общего состояния

• это связано с тем, что происходит улучшение толерантности к углеводам за счет синтеза плодового инсулина

• у плода развивается гиперинсулинизм – гиперплазия островков Лангерганса

• дозу инсулина необходимо снизить

Течение сахарного диабета в родах.

Роды – это стресс, при котором происходит увеличение энергетических затрат, усиленная мышечная работа, развивается быстрое утомление.

Быстро возникает состояние гипергликемии или гипогликемии.

При затянувшихся родах у беременной развивается кетоацидоз.

Поэтому в родах необходим динамический контроль уровня сахара в крови – через каждые 2 часа.

Обязательно присутствие во время родов эндокринолога.

Течение сахарного диабета в послеродовом периоде.

На первой неделе после родов происходит снижение уровня глюкозы в крови, но затем быстро происходит повышение ее уровня, развивается гипергликемия.

Это обусловлено тем, что в организме матери нет плодового инсулина, поэтому дозу инсулина необходимо повысить, и родильницу необходимо перевести в эндокринологическое отделение.

Осложнения беременности, протекающей на фоне сахарного диабета.

Осложнения, возникающие в первой половине беременности:

1. Ранние гестозы

• так как происходит обезвоживание женщины, то возможно развитие гипергликемической комы

2. Самопроизвольное прерывание беременности

• в связи с развитием ангиопатии

3. Аномалии развития плода

• поэтому необходимо производить скрининговое УЗИ при сроке 22 недели.

Осложнения, возникающие во второй половине беременности:

1. Поздние гестозы

• это сочетанные гестозы

• развиваются в 50-80% случаев

• характерно раннее начало – после 18 недель беременности

• резко повышается уровень перинатальной смертности

2. Многоводие

• развивается в 30-50% случаев

- его развитие обусловлено:

а) полиурией плода

(так как глюкоза обладает мочегонным действием)

б) реакцией амниона на повышенное содержание

сахара в околоплодных водах

(нарушение транспорта воды и повышение ее

синтеза)

3. Гестационный пиелонефрит

• развивается в 5% случаев

• увеличенная в размерах матка сдавливает мочевой пузырь

• поэтому необходимо рекомендовать беременным периодически принимать коленно-локтевое положение

• кроме того, повышается содержание прогестерона, который снижает тонус мочеточников

• все это способствует застою мочи, и при присоединении бактериальной инфекции развивается воспалительный процесс в почечных лоханках и чашечках

4. Кандидозный кольпит

5. Поздний выкидыш

6. Недонашивание беременности и преждевременные роды.

Осложнения, возникающие в третьем триместре беременности:

1. Поздние гестозы

2. Многоводие

3. Недонашивание беременности

4. Диабетическая фетопатия.

Осложнения, возникающие в родах:

Причины:

1. Поздние гестозы

2. Многоводие - осложнения развиваются максимально часто

3. Крупный плод.

Осложнения, возникающие в первом периоде родов:

1. преждевременное излитие околоплодных вод

2. выпадение петель пуповины, мелких частей плода

3. присоединение инфекции

• развитие хорионамнионита

4. слабость родовой деятельности

- так как матка перерастянута

• гормональные нарушения

5) преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты

- обусловлена быстрым излитием вод

• хрупкостью сосудов

6) гипоксия плода

Осложнения, возникающие во втором периоде родов:

1. Клиничеки узкий таз

- несоответствие головки плода размерам таза, так

как:

а) имеется поперечносуженный таз

б) крупный плод

2. Слабость потуг

3. Травмы родовых путей

4. Длительное стояние головки плода в одной плоскости

5. Острая гипоксия плода

6. Затруднение рождения плечевого пояса плода

7. Высокий уровень травматизма плода:

• черепно-мозговые травмы

• периферические параличи

• переломы конечностей

Характерно увеличение частоты оперативных вмешательств:

• кесарево сечение выполняется более чем в 50% случаев.

Осложнения в третьем периоде родов:

• кровотечение.

Осложнения, развивающиеся в послеродовом периоде:

1. Гипотонические кровотечения

2. Выраженная гипогалактия или агалактия (отсутствие грудного молока)

3. Гнойно-воспалительные осложнения:

• эндометрит

• послеродовые язвы

• нагноение послеоперационной раны и др.

• обусловлены нарушениями микроциркуляции

• нарушением обмена веществ

Особенности детей, рожденных женщинами, больными сахарным диабетом.

Диабетическая фетопатия – это комплекс изменений, возникающих в организме плода под влиянием сахарного диабета, имеющегося у матери.

При диабетической фетопатии наблюдается триада изменений (ДОН):

1. диспропорция

2. отечность

3. незрелость плода

Характерно:

1. Высокая перинатальная смертность

2. Высокая частота пороков развития (в 2 раза чаще, чем при беременности, протекающей без сахарного диабета)

3. Отклонения от нормального течения перинатального периода

4. Большой вес и большие размеры плода – макросомия

Если имел место синдром задержки развития плода, то может быть микросомия.

5. Характерный внешний вид.

Пороки развития плода, возникающие при сахарном диабете:

1. пороки сердца

2. недоразвитие каудального отдела позвоночника

3. spina bifidum – наличие спинномозговой грыжи (спинной мозг открыт сзади)

4. пороки развития ЦНС

Внешний вид плода.

• напоминает синдром Иценко-Кушинга.

1. чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки

2. крупное, лунообразное лицо

3. цианотичность

4. большое количество петехий на коже лица и слизистых оболочках

5. выраженный гипертрихоз

• длинные волосы

6. диспропорция между размерами головы и туловища

(окружность плечевого пояса значительно больше

диаметра головки)

7. большая масса плода

Характерна незрелость всех систем.

В период новорожденности:

1. запоздалые, неполноценные механизмы адаптации

2. часто – асфиксии

3. нарушения гемодинамики

4. нарушение циркуляции ликвора

• может развиваться отек головного мозга

5. гиподинамия

6. часто имеется склонность к гипогликемии

• это связано с наличием гиперинсулинизма у плода

В первые часы после родов уровень глюкозы в крови составляет 1,2-2,6 ммоль/л, а затем повышается.

Поэтому необходимо сразу после родов определять уровень сахара в крови и производить коррекцию углеводного обмена.

Врачебная тактика ведения беременности при сахарном диабете.

1. Необходимо добиваться компенсации сахарного диабета за один год до возникновения беременности

и на всем протяжении беременности

2. Раннее выявление явно и скрыто протекающих форм сахарного диабета

• выделение групп риска по развитию гестационного сахарного диабета:

1. отягощенный семейный анамнез

2. гестационный диабет в анамнезе

3. глюкозурия или клинические симптомы сахарного диабета во время беременности

4. если уровень глюкозы в крови натощак более

6-8 ммоль/л или уровень глюкозы в крови через 2 часа после еды более 7,8 ммоль/л, то необходимо следить за гликемичесим профилем в течение суток:

• определение уровня глюкозы в крови через каждые 3-4 часа – 5 раз в течение суток

• определение уровня сахара в 5 порциях мочи

5. индекс массы тела (масса тела / рост в квадрате)

• более 27 (ожирение)

6. наличие в анамнезе крупного плода

(масса новорожденного более 4 кг)

7. наличие в анамнезе необъяснимой внутриутробной гибели плода

8. многоводие

9. пороки развития у детей

10. пороки развития у плода

Профилактика и лечение осложнений беременности.

1. Рациональный выбор времени и способа родоразрешения

2. Тщательное выхаживание и лечение новорожденного

3. Организация эндокринологического наблюдения за детьми, рожденными от больных сахарным диабетом матерей.

Тактика ведения беременности при сахарном диабете.

Беременная должна быть госпитализирована не менее трех раз (в критические периоды).

Первая госпитализация.

Производится госпитализация в эндокринологическое отделение при первой явке в женскую консультацию – при сроке беременности до12 недель.

Цель госпитализации:

1. тщательное обследование беременной

2. установка развернутого диагноза

• с указанием типа, тяжести и наличия осложнений сахарного диабета

3. решение вопроса о возможности сохранения беременности

4. определение оптимальной дозировки инсулина

5. проведение курса профилактического лечения

Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете:

1. наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений

2. наличие сахарного диабета у обоих родителей

3. сочетание сахарного диабета с резус-несовместимостью

4. сочетание сахарного диабета с активным туберкулезом

• так как быстро происходит обострение процесса

5. наличие лабильного или инсулин-резистентного сахарного диабета, не поддающегося компенсации, склонность к кетоацидозу.

Профилактическое лечение сахарного диабета.

1. Витаминотерапия

• витамины С, Е

• аскорутин

• витамины группы В

2. липотропная терапия

- метионин

3. оксигенотерапия.

Вторая госпитализация.

Производится на 24-28 неделе беременности сначала в эндокринологическое отделение, а затем – в отделение патологии беременных.

В эндокринологическом отделении производится определение оптимальной дозировки инсулина.

В отделении патологии беременных производится:

1. диагностика, профилактика и лечение поздних гестозов

2. определение состояния плода

3. диагностика пороков развития плода

Третья госпитализация.

Производится на 32-36 неделе беременности с целью:

1. лечение позднего гестоза

2. компенсация сахарного диабета

3. решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.

Амбулаторное наблюдение.

Первая половина беременности:

• 2 раза в месяц

Вторая половина беременности:

• еженедельное наблюдение у акушера-гинеколога и эндокринолога.

Выбор срока и метода родоразрешения.

По критериям ВОЗ необходимо родоразрешение производить на сроке 38 недель беременности (то есть при доношенной беременности).

Но сахарный диабет при этом должен протекать без осложнений или без тяжелых осложнений.

Показания к досрочному родоразрешению (родоразрешение при сроке 36-37 недель беременности):

1. отягощенный акушерский анамнез

2. много осложнений беременности

3. выраженная гипоксия плода

4. диабетическая фетопатия

5. если нет условий для ежедневного мониторинга состояния плода (кардиотонография, УЗИ)

Методы родоразрешения.

1. Родоразрешение через естественные родовые пути

2. Кесарево сечение.

Родоразрешение через естественные родовые пути.

Принципы консервативного ведения родов:

1. адекватное обезболивание

2. длительность родов не должна превышать 8-10 часов

3. проведение постоянного мониторинга состояния плода и родовой деятельности

4. профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода

5. контроль за уровнем сахара в крови и его коррекция

6. профилактика кровотечения

7. профилактика развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде

8. лечение сахарного диабета после родов.

Показания к кесареву сечению при сахарном диабете:

1. акушерские показания

2. наличие сосудистых осложнений сахарного диабета, прогрессирующих во время беременности

3. лабильное течение сахарного диабета со склонностью к развитию кетоацидоза (даже если кетоацидоз развивался только один раз за всю беременность)

4. тяжелая форма позднего гестоза

5. тазовое предлежание плода

6. гигантский плод

7. прогрессирующая гипоксия плода.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Осложнения беременности, протекающей на фоне заболеваний щитовидной железы:

1. ранние аборты

2. тяжелые формы раннего гестоза

3. высокая частота пороков развития плода

• так как гормоны щитовидной железы необходимы для процессов нормальной дифференцировки всех тканей организма.

4. присоединение инфекции, гибель плода от сепсиса

5. быстрое отхождение околоплодных вод

6. кровотечения в послеродовом периоде

Врачебная тактика.

Беременность может быть сохранена при невыраженном тиреотоксикозе – зоб 1 степени.

Беременность противопоказана при при выраженном тиреотоксикозе – зоб 3 степени.

При гипотиреозе (микседеме) происходит нарушение овариоменструального цикла (ановуляция, аменорея), часто развивается бесплодие.

Но если беременность наступила, то допускается ее сохранение при условии приема беременной препаратов щитовидной железы – тироксина, тиронина.