- •Лекция № 1 организация акушерской и гинекологической помощи в россии
- •Материнская смертность (является ведущим показателем)
- •Лекция №2
- •Функциональная система «мать – плацента - плод»
- •(Фетоплацентарный комплекс)
- •В основе детородной функции женщины лежат:
- •Выделяют два основных элемента фетоплацентарного комплекса:
- •Существует 4 канала обмена информацией:
- •Маточно-плацентарный
- •Плодово-плацентарный
- •Строение терминальной ворсины.
- •Маточно-плацентарный круг.
- •Таким образом, циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницей давления:
- •Факторы, влияющие на интенсивность кровотока:
- •Механизмы осуществления функций плаценты.
- •Дыхательная функция
- •13,3 КПа, а в крови плода – 4 кПа.
- •Метаболическая, трофическая и барьерная функции
- •Количество образующихся эстрогенов зависит от:
- •Биологическое действие эстрогенов:
- •Гормонально-иммунологические взаимоотношения в фетоплацентарном комплексе.
- •Механизмы подавления иммунного ответа:
- •Лекция №3 физиологические роды
- •Признаки переношенности:
- •По механизму развития все роды подразделяются на:
- •Родовой акт.
- •Уровни регуляции родового акта:
- •1 Уровень - кора больших полушарий.
- •2 Уровень – гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация
- •3 Уровень – плацента.
- •4 Уровень - спинной мозг и вегетативная нервная система.
- •Схватка
- •Механизм схватки:
- •Существует правило тройного нисходящего градиента:
- •5 Уровень – гладкомышечная клетка миометрия.
- •Контракция
- •Ретракция
- •Дистракция
- •Гормональные теории.
- •Аллергическая теория
- •Роль простагландинов в норме.
- •Биологические эффекты простациклинов:
- •Биологические эффекты простагландинов и тромбоксанов:
- •Синтез простагландинов и тромбоксанов происходит:
- •Ведущие звенья позднего гестоза.
- •Генерализованный спазм микроциркуляторного русла.
- •Гиповолемия.
- •Гипопротеинемия.
- •Развитие двс-синдрома.
- •Синдром полиорганной недостаточности.
- •Изменения в почках:
- •2. Изменения в печени:
- •Для гестоза типичными являются следующие изменения со стороны печени:
- •3. Изменения в головном мозге.
- •Нарушение функции внешнего дыхания.
- •Типичные
- •Атипичные.
- •Сочетанные:
- •Особое значение имеет диастолическое давление, так как при развитии позднего гестоза происходит повышение диастолического давления.
- •Определение уровня мочевины в крови.
- •Определение концентрации креатинина в сыворотке крови.
- •Определение гематокрита.
- •Гипотензивная терапия
- •Лекция №6
- •Остановка кровотечения
- •Адекватное и своевременное восполнение кровопотери. При патологическом течении беременности:
- •У женщины всегда имеется:
- •Классификация акушерских кровотечений.
- •Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности.
- •Акушерские кровотечения, возникшие во время родов.
- •Низкорасположенная плацента
- •Предлежание плаценты
- •По отношению плаценты к внутреннему зеву предлежание плаценты подразделяют на:
- •Полное предлежание плаценты.
- •Неполное предлежание плаценты.
- •Особенности кровотечения при предлежании плаценты:
- •При кровопотере 10% и более от массы тела больной нередко развивается картина геморрагического шока:
- •Диагностика предлежания плаценты. При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать:
- •Лекция №7
- •Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
- •Провоцирующие факторы:
- •Быстрое снижение внутриамниотического давления
- •Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
- •Затем клиника может развиваться по двум направлениям.
- •Плотное прикрепление плаценты
- •Истинное приращение плаценты Плотное прикрепление плаценты.
- •Истинное приращение плаценты.
- •Задержка частей плаценты
- •Травмы мягких родовых путей
- •Развитие двс-синдрома.
- •Б) Разрыв матки
- •Гипотония
- •Нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта
- •Органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.
- •1 Вариант.
- •2 Вариант.
- •Последовательность обследования стенок полости матки:
- •Хирургическая остановка кровотечения.
- •Лекция №8 акушерские кровотечения
- •Клиника двс-синдрома во 2 фазе.
- •Лабораторные данные.
- •3 Фаза – гипокоагуляция с активацией фибринолиза.
- •Лечение в первой фазе двс-синдрома.
- •Критерии стабильности состояния больной при двс-синдроме:
- •Геморрагический шок.
- •Пат. Физиология геморрагического шока.
- •Нейроэндокринные реакции немедленного типа
- •Активация ренин-ангиотензиновой системы
- •3 Фаза - двс-синдром.
- •Изменения, происходящие во внутренних органах при развитии шока.
- •«Шоковое легкое» - респираторный дистресс-синдром:
- •Восполнение объема циркулирующей крови:
- •Скорость введения:
- •Лекция №9
- •Вопрос целесообразности беременности
- •Планирование семьи при сахарном диабете
- •Вопросы контрацепции:
- •Патогенез сахарного диабета.
- •При этом возникают патологические изменения во внутренних органах и тканях:
- •Гипергликемия
- •Нарушение синтеза белков, жиров и углеводов
- •Тяжелейший оксидный стресс (генерализованная гипоксия тканей)
- •При этом происходит:
- •Течение сахарного диабета в третьем триместре беременности.
- •Течение сахарного диабета в родах.
- •Лекция №10
- •А) Относительно благоприятные:
- •Лекция №11
- •V. На уровне матки:
- •Органические:
- •Функциональные:
- •Характер родовой деятельности:
- •Замедление темпов сглаживания и раскрытия маточного зева:
- •40% Глюкоза – 20 мл
- •Учитывается характер родовой деятельности
- •Данные влагалищного исследования
- •11) У плода может развиваться острая гипоксия
- •2 Степень – сегментарная дестоция.
- •Клиника сегментарной дестоции.
- •19) Резко ухудшается состояние плода:
- •Лекция №12
- •Перинатальная медицина
- •Фетальный период
- •Ранний фетальный период
- •Поздний фетальный период
- •Пути снижения перинатальной смертности. А) Антенатальная охрана плода.
- •Лекция №13
- •Антибактериальная терапия.
- •Инфузионно-трансфузионная терапия.
- •Иммунотерапия.
- •Препараты:
- •Лекция №14
- •2 Теория Иванова.
- •Замещение мышечной ткани на соединительную
- •Потеря эластической ткани
- •Развитие рубцовой ткани после операций на матке или ее травм
- •3 Теория Бакшеева
- •Причины разрыва матки.
- •1/ Механическое препятствие рождению плода:
- •При постоянных и сильных сокращениях маточной мускулатуры
- •При выраженном перерастяжении матки при:
- •Акушерские манипуляции:
- •Лекция №15
- •Хроническая плацентарная недостаточность.
- •Острая плацентарная недостаточность.
- •А) плацентометрия
- •Степени нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока:
- •Затем клиника может развиваться по двум направлениям.
- •Плотное прикрепление плаценты
- •Истинное приращение плаценты Плотное прикрепление плаценты.
- •Истинное приращение плаценты.
Антибактериальная терапия.
Так как по этиологии эндометрит – это смешанная инфекция, то применяются:
антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины) одновременно с антибиотиками против анаэробной флоры.
полусинтетические пенициллины:
ампициллин 4-6 г/сутки
антибиотики, активные против бетта-лактомазных микроорганизмов, не чувствительных к пенициллинам
сурбактан
Аминогликозиды
гентамицин – 240 мг/сут в течение 5-7 дней
Цефалоспорины 3 и 4 поколения:
клофоран – 2-4 г/сут
Фторхинолоны:
ципролет – 0,5 г 2 раза в день или 200 мг/сут. внутривенно
офлоксацим – 400 мг/сут. в/в
Карбопенемы:
миронем – 1,5 г/сут (3 раза в день по 1 таблетке)
действует на грамм+, грамм- микробов и на некоторых анаэробов.
Метранидазол 100 мг 2 раза в день или 0,5 грамм 2 раза в день – в течение 7 дней
Действует на анэробную флору.
Инфузионно-трансфузионная терапия.
Объем должен составлять в среднем 1,5 литров в сутки.
Коллоиды должны составлять 50% и кристаллоиды тоже – 50%.
Коллоиды:
реополиглюкин
желатиноль
гемодез
белковые препараты (альбумин, протеин, свежезамороженная плазма).
Кристаллоиды:
глюкоза
раствор Рингера-Локка
физ. раствор.
Иммунотерапия.
На начальном этапе вводятся препараты, содержащие готовые антитела, то есть создающие пассивный иммунитет.
Препараты:
гипериммунная антистафилококковая плазма
получают при нарастании титров антител 1:8-1:16 у донора, иммунизированного стафилококком
вводят 100-150 мл в/в, через день
антистафилококковый иммуноглобулин
это иммуноглобулин G, полученный от донора, иммунизированного стафилококком
вводится внутримышечно
иммуноглобулин человеческий
это иммуноглобулин G
вводится по 70-100 мл в/в, через день
реоферон
это альфа2-интерферон
защищает клеточную мембрану от разрушения
вводится в/в или в/м
виферон (КИП)
это комплексный иммунный препарат, содержащий альфа2-интерферон.
Симптоматическая терапия.
При сердечной недостаточности
сердечные гликозиды
При дыхательной недостаточности
оксигенотерапия.
Акушерский перитонит.
это воспаление брюшины.
Причины:
90% - возникает после Кесарева сечения
10% - после родов через естественные родовые пути.
Существует три варианта развития перитонита после Кесарева сечения.
Ранний перитонит
Перитонит в результате несостоятельности швов на матке
Парез-перитонит
Ранний перитонит.
возникает на 1-2 сутки после Кесарева сечения
в результате проникновения инфицированных околоплодных вод в брюшную полость.
Перитонит в результате несостоятельности швов на матке.
возникает на 3-4 сутки после Кесарева сечения
в результате расхождения швов на матке.
Парез-перитонит.
возникает на 4-5 сутки после Кесарева сечения
в результате проникновения микроорганизмов в брюшную полость через стенку кишечника при стойком, некупируемом его парезе.
Классификация перитонита.
По распространенности процесса:
Местный
ограничен 1-2 анатомическими областями
это пельвиоперитонит
Разлитой
распространяется на 2-5 областей
Общий
захватывает все анатомические области.
По этиологии:
аэробный
анаэробный.
По характеру экссудата:
серозный
гнойный
гнойно-фибринозный
геморрагический
сухой (фибринозный).
Стадии перитонита:
Реактивная
Токсическая
Терминальная.
Реактивная стадия перитонита.
Преобладают местные симптомы над общими.
язык влажный
выпота в брюшной полости нет.
Токсическая стадия перитонита.
Характерно сочетание местных и общих симптомов.
язык сухой
имеется выпот в брюшной полости и отложения фибрина.
Терминальная стадия перитонита.
Преобладают общие симптомы интоксикации над местными.
апатия
заторможенность
нарушение сознания.
Клинические признаки перитонита.
Слабость
Недомогание
Повышение температуры
Ознобы
Тошнота
Рвота
Жидкий стул
Характерна возвратность симптомов:
после проведения терапии наблюдается временное улучшение состояния, а затем все симптомы появляются снова.
Особенности акушерского перитонита:
в 30-40% случаев симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
характерно несоответствие клиники морфологическим изменениям, происходящим в половых органах.
Лечение перитонита.
Инфузионно-трансфузионная терапия.
объем инфузии должен составлять 1,5-2 литра.
Антибактериальная терапия.
цефалоспорины
аминогликозиды
фторхинолоны
Удаление очага инфекции.
срединная лапаротомия
экстирпация матки с маточными трубами
промывавние брюшной полости:
А) специальным раствором:
1 г канамицина на 1 литр физ. раствора
Б) фурациллином
дренирование брюшной полости
устанавливается 4 дренажа:
2 верхних – в подпеченочное пространство и в левое подреберье (левый боковой канал)
3 дренаж – в нисходящем отделе бокового канала
4 дренаж – в полость малого таза, через влагалище
интубация кишечника
так как при перитоните в просвете кишечника скапливается до 5-6 литров жидкости, богатой белками и электролитами.
Эти белки являются питательной средой для микроорганизмов. Кроме того, происходит образование индолов и большого количества газов.
наложение лапаростомы
производится только в терминальной стадии перитонита с целью произведения запрограммированной лапаросанации.
Симптоматическая терапия.
оксигенотерапия
сердечные гликозиды
комплекс витаминов (группы В, витамин С)
улучшение функции печени (эссенциале).
Иммунотерапия.
интерлейкин –1
интерлейкин –2.
Эфферентные методы лечения.
применяются через 8-12 часов после операции:
плазмоферез
плазмосорбция
гемосорбция
УФО крови.
Септический шок.
или феномен Санорелли-Шварцмана.
Летальность при септическом шоке составляет до 40-50% в первые 2-3 суток от начала.
Причина смерти – это развитие полиорганной недостаточности.
Клиника.
Выделяют 2 стадии септического шока:
гипердинамическая (теплая)
гиподинамическая (холодная).
Клиника гипердинамической стадии септического шока.
Кожа
теплая
гиперемированная
влажная
Температура
повышена (39-40,5 С)
Психическое состояние
возбуждение
дезориентация
Дыхание
тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту)
Частота сердечных сокращений
- 110-120 в минуту
АД
нормальное или повышено
Мочеотделение
- олигоурия (20-30 мл в час)
Клиника гиподинамической стадии септического шока.
Кожа
холодная
землистая
мраморная
сухая
акроцианоз
Температура
умеренно повышена или понижена
Психическое состояние
потеря сознания
кома
Дыхание
ЧДД менее 30 в минуту
Частота сердечных сокращений
130-160 в минуту
АД
Снижено
Мочеотделение
олиго- или анурия (менее 20 мл в час)
необходима катетеризация мочевого пузыря.
Принципы лечения септического шока.
смотри перитонит
Особенности:
необходимо введение глюкокортикоидов:
- 1-2 г/сут в пересчете на преднизолон.
введение мочегонных препаратов:
лазикс – 300-500-800 мл в сутки.