- •Лекция № 1 организация акушерской и гинекологической помощи в россии
- •Материнская смертность (является ведущим показателем)
- •Лекция №2
- •Функциональная система «мать – плацента - плод»
- •(Фетоплацентарный комплекс)
- •В основе детородной функции женщины лежат:
- •Выделяют два основных элемента фетоплацентарного комплекса:
- •Существует 4 канала обмена информацией:
- •Маточно-плацентарный
- •Плодово-плацентарный
- •Строение терминальной ворсины.
- •Маточно-плацентарный круг.
- •Таким образом, циркуляция крови в межворсинчатом пространстве поддерживается разницей давления:
- •Факторы, влияющие на интенсивность кровотока:
- •Механизмы осуществления функций плаценты.
- •Дыхательная функция
- •13,3 КПа, а в крови плода – 4 кПа.
- •Метаболическая, трофическая и барьерная функции
- •Количество образующихся эстрогенов зависит от:
- •Биологическое действие эстрогенов:
- •Гормонально-иммунологические взаимоотношения в фетоплацентарном комплексе.
- •Механизмы подавления иммунного ответа:
- •Лекция №3 физиологические роды
- •Признаки переношенности:
- •По механизму развития все роды подразделяются на:
- •Родовой акт.
- •Уровни регуляции родового акта:
- •1 Уровень - кора больших полушарий.
- •2 Уровень – гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация
- •3 Уровень – плацента.
- •4 Уровень - спинной мозг и вегетативная нервная система.
- •Схватка
- •Механизм схватки:
- •Существует правило тройного нисходящего градиента:
- •5 Уровень – гладкомышечная клетка миометрия.
- •Контракция
- •Ретракция
- •Дистракция
- •Гормональные теории.
- •Аллергическая теория
- •Роль простагландинов в норме.
- •Биологические эффекты простациклинов:
- •Биологические эффекты простагландинов и тромбоксанов:
- •Синтез простагландинов и тромбоксанов происходит:
- •Ведущие звенья позднего гестоза.
- •Генерализованный спазм микроциркуляторного русла.
- •Гиповолемия.
- •Гипопротеинемия.
- •Развитие двс-синдрома.
- •Синдром полиорганной недостаточности.
- •Изменения в почках:
- •2. Изменения в печени:
- •Для гестоза типичными являются следующие изменения со стороны печени:
- •3. Изменения в головном мозге.
- •Нарушение функции внешнего дыхания.
- •Типичные
- •Атипичные.
- •Сочетанные:
- •Особое значение имеет диастолическое давление, так как при развитии позднего гестоза происходит повышение диастолического давления.
- •Определение уровня мочевины в крови.
- •Определение концентрации креатинина в сыворотке крови.
- •Определение гематокрита.
- •Гипотензивная терапия
- •Лекция №6
- •Остановка кровотечения
- •Адекватное и своевременное восполнение кровопотери. При патологическом течении беременности:
- •У женщины всегда имеется:
- •Классификация акушерских кровотечений.
- •Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности.
- •Акушерские кровотечения, возникшие во время родов.
- •Низкорасположенная плацента
- •Предлежание плаценты
- •По отношению плаценты к внутреннему зеву предлежание плаценты подразделяют на:
- •Полное предлежание плаценты.
- •Неполное предлежание плаценты.
- •Особенности кровотечения при предлежании плаценты:
- •При кровопотере 10% и более от массы тела больной нередко развивается картина геморрагического шока:
- •Диагностика предлежания плаценты. При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать:
- •Лекция №7
- •Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
- •Провоцирующие факторы:
- •Быстрое снижение внутриамниотического давления
- •Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
- •Затем клиника может развиваться по двум направлениям.
- •Плотное прикрепление плаценты
- •Истинное приращение плаценты Плотное прикрепление плаценты.
- •Истинное приращение плаценты.
- •Задержка частей плаценты
- •Травмы мягких родовых путей
- •Развитие двс-синдрома.
- •Б) Разрыв матки
- •Гипотония
- •Нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта
- •Органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.
- •1 Вариант.
- •2 Вариант.
- •Последовательность обследования стенок полости матки:
- •Хирургическая остановка кровотечения.
- •Лекция №8 акушерские кровотечения
- •Клиника двс-синдрома во 2 фазе.
- •Лабораторные данные.
- •3 Фаза – гипокоагуляция с активацией фибринолиза.
- •Лечение в первой фазе двс-синдрома.
- •Критерии стабильности состояния больной при двс-синдроме:
- •Геморрагический шок.
- •Пат. Физиология геморрагического шока.
- •Нейроэндокринные реакции немедленного типа
- •Активация ренин-ангиотензиновой системы
- •3 Фаза - двс-синдром.
- •Изменения, происходящие во внутренних органах при развитии шока.
- •«Шоковое легкое» - респираторный дистресс-синдром:
- •Восполнение объема циркулирующей крови:
- •Скорость введения:
- •Лекция №9
- •Вопрос целесообразности беременности
- •Планирование семьи при сахарном диабете
- •Вопросы контрацепции:
- •Патогенез сахарного диабета.
- •При этом возникают патологические изменения во внутренних органах и тканях:
- •Гипергликемия
- •Нарушение синтеза белков, жиров и углеводов
- •Тяжелейший оксидный стресс (генерализованная гипоксия тканей)
- •При этом происходит:
- •Течение сахарного диабета в третьем триместре беременности.
- •Течение сахарного диабета в родах.
- •Лекция №10
- •А) Относительно благоприятные:
- •Лекция №11
- •V. На уровне матки:
- •Органические:
- •Функциональные:
- •Характер родовой деятельности:
- •Замедление темпов сглаживания и раскрытия маточного зева:
- •40% Глюкоза – 20 мл
- •Учитывается характер родовой деятельности
- •Данные влагалищного исследования
- •11) У плода может развиваться острая гипоксия
- •2 Степень – сегментарная дестоция.
- •Клиника сегментарной дестоции.
- •19) Резко ухудшается состояние плода:
- •Лекция №12
- •Перинатальная медицина
- •Фетальный период
- •Ранний фетальный период
- •Поздний фетальный период
- •Пути снижения перинатальной смертности. А) Антенатальная охрана плода.
- •Лекция №13
- •Антибактериальная терапия.
- •Инфузионно-трансфузионная терапия.
- •Иммунотерапия.
- •Препараты:
- •Лекция №14
- •2 Теория Иванова.
- •Замещение мышечной ткани на соединительную
- •Потеря эластической ткани
- •Развитие рубцовой ткани после операций на матке или ее травм
- •3 Теория Бакшеева
- •Причины разрыва матки.
- •1/ Механическое препятствие рождению плода:
- •При постоянных и сильных сокращениях маточной мускулатуры
- •При выраженном перерастяжении матки при:
- •Акушерские манипуляции:
- •Лекция №15
- •Хроническая плацентарная недостаточность.
- •Острая плацентарная недостаточность.
- •А) плацентометрия
- •Степени нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока:
- •Затем клиника может развиваться по двум направлениям.
- •Плотное прикрепление плаценты
- •Истинное приращение плаценты Плотное прикрепление плаценты.
- •Истинное приращение плаценты.
Особенности кровотечения при предлежании плаценты:
Кровотечение возникает чаще ночью в состоянии покоя и без видимой причины
это, по-видимому, связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы в ночное время суток, а в нижних отделах матки имеется значительное количество парасимпатических нервных структур.
Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями
Кровотечение не сопровождается повышением тонуса матки
Не изменяется форма матки
Кровотечение носит только наружный характер
Кровотечение артериальное – кровь алая
Состояние больной соответствует величине видимой кровопотери:
При кровопотере 10% и более от массы тела больной нередко развивается картина геморрагического шока:
а- бледность
б- холодная и влажная кожа
в- тахикардия
г- падение АД
д- нарушение сознания
е- тахипноэ.
Величина кровопотери зависит от формы предлежания плаценты
при полном предлежании кровотечение более выраженное, кровопотеря больше.
Величина кровопотери зависит от степени отслойки плаценты
10) Величина кровопотери зависит от срока беременности
чем больше срок, тем больше кровопотеря
11) Кровотечение носит рецидивирующий характер
кровотечений несколько и каждое последующее по интенсивности превышает предыдущее.
Но иногда первое кровотечение сразу может принять интенсивный характер.
12) Развивается острая гипоксия плода.
Диагностика предлежания плаценты. При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать:
Наличие у беременной отягощенного гинекологического анамнеза
Очень часто имеет место сочетание неправильного положения плода и предлежания плаценты
Высокое стояние предлежащей части плода и дна матки
В момент кровотечения матка:
симметрична,
безболезненна
находится в нормотонусе
У каждой третьей беременной с предлежанием плаценты к концу беременности формируется стойкий гипотензивный синдром
Часто к концу беременности развивается железодефицитная анемия вследствие повторяющихся кровопотерь
Развитие хронической плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и синдрома задержки развития плода
Характерен высокий процент врожденных пороков развития плода
Характерен высокий показатель перинатальной смертности – 100-150 промиле.
Это обусловлено:
Недоношенностью
Гипоксией
Неправильным положением плода
Пороками развития и др.
При подозрении на предлежание плаценты по совокупности клинических симптомов, с целью уточнения диагноза применяют дополнительные методы исследования.
Исследование в зеркалах:
проводится для исключения патологии шейки матки и влагалища, как возможных источников кровотечения.
Подобные кровотечения могут давать:
сочетание беременности и рака шейки матки
разрыв варикозно расширенных вен шейки матки
полипы и эрозии шейки матки
Влагалищное исследование:
производится только при крайней необходимости:
непосредственно перед родоразрешением
только в условиях развернутой операционной
так как любые манипуляции могут спровоцировать развитие массивного кровотечения.
3. УЗИ
это основной метод подтверждения диагноза,
с появлением данного метода исследования отпала необходимость в проведении влагалищного исследования.
Факторы, определяющие врачебную тактику при предлежании плаценты:
величина кровопотери
состояние беременной
форма предлежания
срок беременности
состояние плода
состояние родовых путей.
Первые три фактора являются определяющими.
Величина кровопотери.
При массивном кровотечении – 400 мл и более, угрожающем жизни:
немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.
Потому что это- мера спасения жизни беременной и способ остановки кровотечения.
При повторном кровотечении в объеме 200-250 мл:
немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.
При наличии небольших рецидивирующих кровопотерь в сочетании с анемией (уровень Нв менее 90 г/л) и гипотонией (АД 90/60 мм рт. ст. и менее):
родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.
Форма предлежания плаценты.
При полном предлежании:
это абсолютное показание к операции кесарева сечения независимо от наличия или отсутствия кровотечения
больная находится в стационаре до 38 недели беременности под постоянным контролем, а затем выполняется кесарево сечение.
При неполном предлежании плаценты:
допускается родоразрешение через естественные родовые пути (особенно при выявлении предлежания в ходе родов)
предварительно необходимо производить амниотомию, которая является мерой остановки кровотечения.
Ведение родов через естественные родовые пути возможно при наличии следующих условий:
остановка кровотечения после выполнения амниотомии
нормальная родовая деятельность
соответствие размеров таза и головки плода
отсутствие патологии, способной вызвать травму шейки матки:
переношенность
крупный плод
разрывы шейки матки в анамнезе
наличие развернутой операционной.
При ведении родов через естественные родовые пути предполагается активное ведение третьего периода:
операция ручного отделения плаценты
длительная инфузия утеротоников.
Показания к кесареву сечению при неполном предлежании плаценты:
кровотечение, продолжающееся после проведения амниотомии
сочетание предлежания со следующей акушерской патологией:
тазовое предлежание плода
крупный плод
анатомически узкий таз
острая гипоксия плода
возрастная первородящая
женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом и др.