Патогенез сахарного диабета.

При сахарном диабете происходит развитие абсолютной или относительной недостаточности инсулина, что ведет к развитию нарушений всех видов обмена веществ.

При этом возникают патологические изменения во внутренних органах и тканях:

1. Гипергликемия

2. Нарушение синтеза белков, жиров и углеводов

3. Тяжелейший оксидный стресс (генерализованная гипоксия тканей)

Изменения во внутренних органах при любой, даже нормально протекающей, беременности сходны с изменениями, возникающими при сахарном диабете.

Во время нормальной беременности происходит увеличение гипофиза в 10 раз.

При этом происходит:

• увеличение синтеза тропных гормонов

• увеличивается надпочечниковая активность.

Кроме того в организме беременной появляется новый эндокринный орган – плацента, в которой происходит синтез большого количества контринсулярных гормонов.

Таким образом, беременность – это диабетогенный фактор.

Сахарный диабет, возникший или впервые выявленный во время беременности – это гестационный сахарный диабет.

Возникает он на 24-28 неделе беременности.

Характерно транзиторное нарушение толерантности к глюкозе.

Гестационный сахарный диабет может исчезнуть после окончания беременности.

Классификация сахарного диабета у беременных:

1. Гестационный сахарный диабет

• встречается в 1,5% случаев

2. Прегестационный сахарный диабет

(то есть сахарный диабет, имевшийся у женщины до беременности):

• Инсулинзависимый

• Инсулиннезависимый

Инсулинзависимый сахарный диабет – сахарный диабет первого типа:

1. ювенильный тип

• возникает в юношеском и дестском возрасте

2. является генетически обусловленным

3. в крови определяются антитела к клеткам островков Лангерганса

4. это тяжелая форма сахарного диабета

5. острое начало

6. развивается инсулиновая недостаточность

7. склонность к частому развитию кетоацидоза

8. осложнения:

• микроангиопатии

• макроангиопатии

• нейропатии.

Инсулиннезависимый сахарный диабет – сахарный диабет второго типа:

1. возникает в возрасте после 30-40 лет

2. часто – на фоне ожирения

3. нет антител к клеткам островков Лангерганса

4. нарушения обмена веществ – незначительные

5. часто больные обходятся без инсулинотерапии

6. лечение – диетотерапия и сахароснижающие препараты (бигуаниды)

При беременности у женщин с инсулиннезависимым сахарным диабетом категорически противопоказано применение сахароснижающих препаратов, так как они обладают выраженным тератогенным действием.

Поэтому во время беременности для коррекции инсулиннезависимого сахарного диабета применяют инсулин.

7. осложнения – сосудистые.

Осложнения сахарного диабета, которые прогрессируют при развитии беременности:

1. гипогликемические комы

2. гипергликемические комы:

• кетоацидотическая кома

• гиперосмолярная кома

3. диабетическая ангиопатия:

• диабетический гломерулосклероз

• ретинопатия.

Гипогликемическая кома.

Происходит резкое снижение уровня глюкозы в крови.

Возникает при:

• передозировке инсулина

• неправильном подборе дозы инсулина

• отсутствии поступления углеводов в момент максимального действия инсулина

Клиника.

1. бледность

2. беспокойство

3. чувство страха

4. общая слабость

5. резкое чувство голода

6. потливость

7. тремор

8. парэстезии

9. учащение пульса

10) смазанность речи

11) афазия

12) судороги

11. помутнение сознания

12. кома, которая развивается очень быстро.

Гипергликемия.

Кетоацидоз.

В крови происходит повышение уровня глюкозы, ацетона, ацетоуксусной кислоты, бетта-оксимасляной кислоты.

Развивается прекома.

Клиника.

1. жажда

2. рвота

3. сонливость

4. адинамия

5. запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Если кетоацидоз не компенсируется, то развивается:

• значительное обезвоживание

• потеря электролитов

• развивается острая почечная недостаточность

• острая печеночная недостаточность.

Кетоацидотическая кома.

1. олигоурия

2. мягкие глазные яблоки

3. снижение тургора кожи

4. сухость кожи и слизистых

5. снижение сухожильных рефлексов

6. адинамия

7. учащение пульса

8. снижение АД

9. шумное дыхание (типа Куссмауля)

10. потеря сознания

11. кома

12. редко – боли в животе.

Гиперосмолярная кома.

1. резкое повышение уровня глюкозы

2. повышенная осмолярность

3. дегидратация

4. нормальное содержание кетоновых тел в крови.

Диабетическая ангиопатия.

Происходят генерализованные изменения в базальных мембранах мелких сосудов, которые содержат много мукополисахаридов.

Особенно характерно поражение почечных клубочков.

Наиболее часто при сахарном диабете поражаются:

1. сосуды глазного дна

• диабетическая ретинопатия

2. сосуды почек

• диабетический гломерулосклероз

3. нервные волокна и окончания

• полиневриты

Кроме того, поражаются также сосуды мускулатуры, ЖКТ, кожи и других органов.

Диабетическая ретинопатия.

Выделяют три стадии диабетической ретинопатии:

1 стадия:

• расширение вен сетчатки

• микроаневризмы

2 стадия:

• кровоизлияния в сетчатку

• снижение остроты зрения

На этой стадии беременность уже противопоказана.

3 стадия:

• пролиферативная ретинопатия (необратимый процесс)

• может произойти отслойка сетчатки и развиться амовроз (слепота)

Диабетический гломерулосклероз.

Характерны следующие изменения:

• протеинурия

• повышение АД

• гиперхолестеринемия

• уремия

На фоне гломерулосклероза развиваются тяжелые формы позднего гестоза.

Течение беременности и родов при сахарном диабете.

Во время беременности сахарный диабет протекает очень лабильно.

Характерно чередование периодов улучшения и ухудшения состояния беременной.

Отмечается повышенная склонность к развитию кетоацидоза и гипогликемии.

Характерно, что плод лучше переносит гипогликемию, чем кетоацидоз, при котором имеется риск внутриутробной гибели плода.

Течение сахарного диабета в первой половине беременности.

• течение сахарного диабета без изменений (как и до беременности) или даже улучшение общего состояния

• это связано с тем, что происходит улучшение толерантности к углеводам за счет синтеза хорионического гонадотропина

• дозу инсулина необходимо снизить

Течение сахарного диабета во второй половине беременности.

• течение сахарного диабета лабильное

• происходит резкое ухудшение общего состояния, появляются диабетические жалобы:

• полидипсия

• полифагия

• полиурия

• кожный зуд

• особенно характерно появление зуда в области половых органов

• это связано с тем, что происходит синтез большого количества контринсулярных гормонов на 24 неделе беременности

• дозу инсулина необходимо увеличить