1. Типичные

2. Атипичные.

Современные особенности гестозов:

• преобладание атипичных форм

• раннее начало позднего гестоза (до 30 недели беременности)

• несоответствие клинической картины изменениям, произошедшим во внутренних органах

• больше стало тяжелых форм.

1. Типичные гестозы:

• Водянка

• Нефропатия 1,2,3 степени

• Преэклампсия

• Эклампсия.

2. Атипичные гестозы:

А) моносимптомные - нефропатия с гипертензией

Б) нефропатия с наличием двух симптомов в любом сочетании

В) эклампсия без судорог.

Кроме того, поздние гестозы делятся на:

1. Чистые

2. Сочетанные:

• сочетание позднего гестоза с каким-либо экстрагенитальным заболеванием (почек, печени, гипертонической болезнью, заболеваниями дыхательных путей, ожирением, нейроэндокринным синдромом, сахарным диабетом и др.).

Может быть поздний гестоз с ранним началом – это гестоз, который возникает в период с 20 по 30 неделю беременности.

По американской классификации гипертензии делятся на:

1. Обусловленные беременностью:

• преэклампсия

• эклампсия.

Преэклампсия в свою очередь делится на:

А) легкую

(диастолическое давление 90-100 мм рт ст)

• нефропатия первой степени

Б) средней тяжести

(диастолическое давление 100-110 мм рт ст)

• нефропатия второй степени.

В) тяжелая

(диастолическое давление превышает 110 мм рт ст)

• нефропатия третьей степени или преэклампсия.

2. хроническая гипертензия любой этиологии, не связанная с беременностью

3. преэклампсия или эклампсия, наслоившаяся на хроническую гипертению, не связанную с беременностью

4. транзиторная гипертензия

5. неклассифицируемые гипертензивные расстройства.

Клиника позднего гестоза.

Нефропатия.

Выделяют 3 степени нефропатии беременных (это деление условно)

1 степень:

• отеки ног

• повышение АД на 25-30% от исходного (в среднем –150/90 мм рт. ст.)

• асимметрия АД – 10-15 мм рт. ст.

• умеренная протеинурия (уровень белка в моче – 1г/л)

2 степень:

• выраженные отеки ног, брюшной стенки

• повышение АД на 40% от исходного (в среднем –170/100 мм рт. ст.)

• асимметрия АД – 20-15 мм рт. ст.

• протеинурия (уровень белка в моче – 1-2 г/л)

3 степень:

• выраженные отеки ног, брюшной стенки, лица

• повышение АД более чем на 40% от исходного (в среднем – до 180/110 мм рт. ст.)

• асимметрия АД – 20-25 мм рт. ст.

• выраженная протеинурия

(уровень белка в моче – более 2 г/л)

Преэклампсия.

I вариант:

Характерно появление после 20 недель беременности на фоне отеков и протеинурии при АД более 140/90 мм рт. ст., независимо от степени повышения уровня АД, субъективных симптомов – симптомов артериальной гипертензивной энцефалопатии:

1. головная боль

2. боль в эпигастрии и правом подреберье

3. боли за грудиной (вследствие развития ишемии миокарда)

4. ухудшение зрения – появление пелены перед глазами, мелькание точек, мушек

5. ухудшение общего самочувствия

6. тошнота и рвота (центрального генеза)

7. заложенность носа (признак отека слизистой оболочки)

8. осиплость голоса (отек слизистой оболочки гортани)

9. сонливость

10. заторможенность

11. вялость

12. апатия

13. цианоз

14. тахипноэ

15. ознобы.

II вариант:

• характерно повышение уровня АД более 180/110 мм рт. ст. без субъективных симптомов.

Эклампсия.

• это синдром полиорганной недостаточности с наличием одного или нескольких судорожных припадков.

Status eclampticus – это серия следующих друг за другом судорожных приступов.

Периоды эклампсии:

1. Предсудорожный период.

• появление мелких фибриллярных подергиваний мускулатуры лица

• длительность – 20-30 сек.

2. Период тонических судорог.

• тоническое сокращение мускулатуры туловища

• цианоз

• появление пены изо рта

• может происходить прикушивание языка

• длительность 20-30 сек.

3. Период клонических судорог.

• клоническое сокращение мускулатуры туловища

• длительность 20-30 сек.

4. Постэклаптическая кома.

Смерть при эклампсии может наступить вследствие:

• кровоизлияния в головной мозг

• отек головного мозга и вклинение мозга в foramen magnum.

HELLP-синдром

• это вариант (осложнение) тяжелой формы позднего гестоза.

H - гемолиз

EL – повышение активности печеночных ферментов

LP – резкое снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения до 100 тыс. и менее).

Встречается в 4-12% случаев.

Летальность при HELLP-синдроме составляет до 75% всех случаев.

ЛЕКЦИЯ №5.

ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗАХ.

Типичные ошибки при ведении беременных с поздними гестозами:

1. недооценка тяжести состояния в женской консультации

2. несвоевременная госпитализация

3. неадекватная терапия

4. запоздалое родоразрешение в условиях стационара

5. нерациональное ведение родов.

После родов у таких женщин развивается самая тяжелая эклампсия, компенсаторно-приспособительные функции при этом глубоко нарушены.

Доклиническая диагностика поздних гестозов.

Выделение групп риска по развитию позднего гестоза:

• таких беременных необходимо ставить на учет в женской консультации до 12 недель беременности

• в данных группах риска необходимо производить оценку адаптационных возможностей организма беременной.

1. Группа:

1. юные первобеременные (беременность до 18 лет)

2. первобеременные с явлениями полового инфантилизма

3. беременные с многоводием

4. беременные с многоплодием

5. беременные старше 30-35 лет

6. беременные с несовместимостью крови матери и плода (по резус-фактору или по АВО-системе)

7. беременные с неуравновешенной нервной системой.

2. Беременные с экстрагенитальной патологией:

1. с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

• гипертоническая болезнь

• пороки сердца

• артериальная гипотония

• воспалительные поражения миокарда

• воспалительные поражения эндокарда и др.

2. с заболеваниями дыхательной системы:

• высок риск развития синдрома дыхательных расстройств.

3. с заболеваниями печени и желчевыводящих путей

4. с заболеваниями почек

5. с заболеваниями ЦНС и вегетативной нервной системы

6. с эндокринопатией:

• наиболее опасен сахарный диабет.

3. Женщины, контактирующие с вредными факторами:

1. производственными

2. экологическими

3. вредные привычки (при курении возникает спазм микроциркуляторного русла)

4. неправильное питание

5. несоблюдение режима

6. женщины, отрицательно относящиеся к беременности

7. беременные из неблагополучных семей

4. Беременные, с отягощенным акушерским и (или) гинекологическим анамнезом:

1. наличие позднего гестоза при предыдущих беременностях

2. наличие раннего гестоза при настоящей беременности

3. наличие анемии при предыдущих беременностях и при настоящей беременности

4. невынашивание беременности в анамнезе

5. любые гинекологические заболевания в анамнезе.

Прегестоз.

• это доклиническая стадия позднего гестоза.

Клинических проявлений нет, но имеются нарушения функционального характера в организме беременной (то есть обратимые изменения).

Диагностика прегестоза:

1. снижение объема циркулирующей плазмы

2. повышение общего периферического сосудистого сопротивления

3. изменение кровотока в матке (определяются при проведении допплерометрии, УЗИ)

4. нарушение гемостаза (склонность к гиперкоагуляции).

На данном этапе необходимо проводить комплексное амбулаторное лечение, тренирующее воздействие:

1. малые дозы аспирина

2. малые дозы дибазола (адаптоген)

3. дезагреганты:

• трентал

• курантил

• компламин.

Диагностика скрытых отеков.

1. Определение прибавки в весе.

Среднефизиологическая прибавка в весе к концу беременности не должна превышать 10-11 кг.

В первой половине беременности прибавка в весе должна составлять 1/3 от всей прибавки (в среднем - 3 кг).

Во второй половине беременности прибавка в весе должна составлять 2/3 от всей прибавки (в среднем - 6 кг).

В третьем триместре беременности прибавка в весе за одну неделю не должна превышать 22 грамма на каждые 10 см роста беременной - или по 55 г на каждые 10 кг массы тела (в среднем - не более 350 г в неделю).

При наличии прегестоза происходит увеличение массы тела более чем на 400-500 г в неделю.

При наличии позднего гестоза происходит увеличение массы тела более чем на 1 кг в неделю.

2. Увеличение окружности голеностопного сустава

- более чем на 1 см в неделю

3. Снижение суточного диуреза на фоне чрезмерной прибавки в массе тела

• снижение диуреза до 150 мл в сутки

В тяжелых случаях производят катетеризацию мочевого пузыря и измеряют почасовой диурез.

4. Увеличение ночного диуреза

• более 75 мл

5. Положительный симптом кольца

• отечность пальцев рук, поэтому остается след от давления кольца, беременная с трудом снимает кольцо с пальца или вообще не может снять

5. Проба Макклюра-Олдрича

• вводится 0,2 мл физиологического раствора под кожу предплечья.

В норме происходит рассасывание волдыря через 1 час.

Если рассасывание волдыря происходит в течение 5-25 минут, то это свидетельствует в пользу наличия позднего гестоза

(так как при позднем гестозе происходит повышение капиллярного давления, и имеется повышенная гидрофильность тканей, то происходит быстрое рассасывание физиологического раствора).

6. Определение удельного электрического сопротивления крови.

• в норме оно составляет 160 Ом/см

• при наличии скрытых отеков происходит снижение удельного электрического сопротивления крови до 146 Ом/см

7. Определение удельного веса крови.

• при наличии скрытых отеков происходит увеличение удельного веса крови до 1062.

Диагностика лабильности сердечно-сосудистой системы.

• производится с 16-18 недели беременности.

1. Измерение АД на обеих руках

• в норме АД= 120/80 мм рт. ст.