5. Воспалительные заболевания плевры. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Эмпиема плевры – восп процесс  в плевр листках, ведущий к скоплению гноя в плевральной полости. Классификация: А) по характеру возникновения: а) первичные (после проник.ранений гр.полости, после тарнсплевральн.операций), б) вторичные (по распространенности инфекц.агента- гемато-, лимфогенные, по протяжению). Б) по клин течению: а) острые, до 8 нед б) хр свыше 8 нед.. В) по  характеру экссудата:  гнойные,  гнилостные,  специфические, смешанные.  Г) по  возбудителям:  неспецифическая  инфекция  (стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая),  анаэробная инфекция,  специфическая (туберкулезная), смешанная инфекция.  Д) по распространенности и локализации: односторонние, двусторонние; тотальные,  субтотальные,  отграниченные (апикальные-верхушечные, пристеночные-паракостальные, базальные - над диафрагмой, междолевые, парамедиастинальные). Этиология и патогенез.

эмпиема плевры явилась осложнением остр. И хр. гн заб-й легких (пневм, гангрена легкого, абсцесс легкого, первичные бронхоэктазы) или следствие травмы и внелегочных процессов, приведших к метастатической пневмонии.

Развитие гн  процесса  в плевре возможно с распространением из гнойно-легочного очага,  лимфогенным и гематогенным путем из  отдаленных очагов,  а  также  в результате непосредственного проникновения инфекции в плевру при проникающих ранениях  грудной  клетки,  а  также после операций на органах грудной клетки (легких,  пищевода, средостения, сердца). Причиной может быть развитие бронхоплеврального свища. Причины перехода сотрой в хронич.: 1. бронхоплевральные свищи 2. остаточная плевр.полость.3.остеомиелит ребер и грудины. 4.гнойный хондрит. 5.ошибки при лечении острой эмпиемы (недостат.полное удаление экссудата и воздуха из плевр.полости при проведении дренирования, нерацион.АБ-терапия, недостаточно мероприятий для расправления легкого, ранние широкие торакотомии, после которых не обеспечена полн.герметизация плевр.полости). При хр эмпиеме зона склероза распространяется на мягкие ткани грудной стенки с рубцовым перерождением межреберных вен. Скопление экссудата  в плевральной полости ведет к коллапсу легкого, сращение его с плеврой. Фиксированное легкое  не  может расправиться и становится безвоздушным, образуется гнойная полость в плевре. Хр эмпиема плевры возникает тогда, когда репаративные процессы, развивающиеся в периоде острой стадии воспаления, не заканчиваются регенерацией, характерно чередование фаз обострения и затихания, каждый незавершенный цикл обострения оставляет какой-то регенерат, в результате чего появляется избыточная продукция тканей. Клин картина. Различают остр и хр фазы воспаления. Хр эмпиема считается, если в течение 2-3 месяцев сохраняется остаточная плевральная полость, стенки которой постоянно выделяют гнойный экссудат.

Клиника острой  эмпиемы характеризуется внезапным началом со следующим симптомокомплексом: ознобы, гектическая или стойко высокая температура, резкая тахикардия (до 120 ударов в 1 минуту и чаще),  нарастающая одышка,  цианоз, обильная потливость, прогрессирующая слабость. В картине крови признаки гнойной инфекции: высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, нарастание гипохромной анемии. Отмечаются резкие колючие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, движении, что вынуждает больных принять вынужденное положение (полусидячее с упором рук сзади),избегать лишних движений. Дыхание учащенное и поверхностное, сухой отрывистый кашель, усиливающий боли в груди. Иногда могут быть боли в лопатке, верхней половине живота. При осмотре: вынужденное положение больного в постели (или лежит на больном боку, опасаясь повернуться, или, при одышке, находится в полусидячем положении), отставание  грудной клетки пораженной стороны при дыхании; асимметрия грудной клетки за счет увеличения ее с больной стороны; расширение и сглаживание, иногда  выбухание межреберных промежутков, особенно в нижних отделах. Пальпация: может отмечаться отечность тканей на  стороне  поражения. Голосовое  дрожание  в области скопления гноя отсутствует или ослаблено. Перкуссия: притупление звука на пораженной стороне. При тотальном поражении сплошная тупость. Аускультация: дыхание в месте поражения отсутствуют или резко ослаблено.При хр эмпиеме большинство описанных  физикальных симптомов сохраняется.  Помимо этого характерно уменьшение объема и деформация грудной клетки на стороне поражения,  сколиоз позвоночника с изгибом в здоровую сторону, опущение плеча и выступление лопатки на стороне поражения. Рентг исследования, (полипозиционная рентгеноскопия). Пункция плевры- характер экссудата,  цит и бактер исслед-е. Диф диагностика. Эмпиему плевры нужно дифференцировать со специф (туберк, микотическим) поражением плевры, когда первичный процесс предшествует развитию эмпиемы плевры. Целенапр исслед-е экссудата (на микобактерии туберкулеза,  грибы), серологические пробы, пункционная биопсия плевры, а также торакоскопия с биопсией. Значит трудности возникают при диф диагностике базальной эмпиемы плевры и  поддиафрагмального абсцесса.  Решающее  значение  в  установке диагноза имеет ультразвуковое сканирование над- и поддиафрагмального  пространства, компьютерная томография.Широкое внедрение в клиническую практику  торакоскопии  позволяет достаточно просто дифф эмпиему плевры и опухолевые поражения плевры. Лечение. включает: 1) разобщение плевральной полости и воздухоносных путей с помощью временной эндобронхиальной окклюзии пораженного бронха пробкой или катетером Фогерти;2) санацию эмпиемной полости; 3) расправление легкого (ликвидация эмпиемной полости);4) коррекцию  нарушений гомеостаза,  вызванных развитием гнойного воспаления;5) лечение патологического процесса в легком,  обусловившего возникновение гнойного процесса в плевральной полости. Адекватная санация плевральной полости в настоящее время достигается двумя способами – пункциями плевральной полости  и "закрытым дренированием" в различных модификациях. Санация плевральной полости при открытых (с бронхоплевральным сообщением) эмпиемах плевры имеет ряд особенностей: дренажная трубка при лечении этого вида эмпиемы плевры должна быть введена в самый нижний отдел полости, так как всегда скапливается остаточная жидкость ниже дренажной трубки. Должно быть определено место дренирования (полипозиционная  рентгеноскопия) и глубина введения дренажа. При неуд рез-ах лечения эмпием плевры, особенно с наличием бронхиального свища показаны торакомиопласти.операции Различ.экстраплевральную, интраплевральную и лестничную торакопластику (чаще). Огранич торакомиопластические операции с резекцией 3-5 ребер достаточно широко применяются для  ликвид стойких огранич остаточных полостей с наличием бронхоплеврального свища. Суть операции заключается в тампонаде мышечным лоскутом  на ножке санированной остаточной полости, при этом ликвидируется бронхоплевральное сообщение, что создает благопр условия для облитерации полости. При больш.размерах гн.полости- плеврэктомия (иссечение спаек и легкое расправляется). Нал-е свища- показана тампонада бронха мышцей на ножке. При множеств.свищах- плеврэктомия с одноврем резекцией пораж.части легкого.Содержание общего лечения при эмпиеме плевры определяется глубиной расстройств гомеостаза, вызванных существованием гнойного процесса, нарушением легочной вентиляции вследствие коллапса легкого и  степени гнойной интоксикации. При поступлении больного в тяжелом состоянии общее лечение носит экстренный характер (оксигенация, кардиотонизирующие средства, коррекция гиповолемии), что позволяет улучшить состояние больного и дренировать гнойник. Санация плевральной полости, устранение коллапса легкого создает благоприятные условия для детоксикационной и заместительной терапии (коррекция анемии, гипопротеинемии, витаминотерапия, парентеральное питание, пассивная иммунизация). Общая антибактериальная терапия показана при сочетании эмпиемы плевры с воспалительными и деструктивными изменениями в легких, и проводится в таком же объеме как при гнойно-септических  заболеваниях  легких.  В  других случаях более целесообразна местная антибактериальная терапия.

6. Острый гнойный плеврит. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Гнойный плеврит(=эмпиема) – восп процесс  в плевр листках, ведущий к скоплению гноя в плевральной полости. Классификация:А) по характеру возникновения: а) мета- или парапневманические;б) послеоперац; в) посттравм (открытые, закрытые); г) после пневмоторакса (спонтанного или лечебного).Б) по клиническому течению: а) острые,б) подострые,в) хр. В) по  характеру экссудата:  гнойные,  гнилостные,  специфические, смешанные.  Г) по  возбудителям:  неспецифическая  инфекция  (стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая),  анаэробная инфекция,  специфическая (туберкулезная), смешанная инфекция.  Д) по распрост-ти и локал-и: односторонние, двусторонние; тотальные,  субтотальные,  отграниченные (апикальные-верхушечные, пристеночные-паракостальные, базальные - над диафрагмой, междолевые, парамедиастинальные).По характеру сообщения с внеш.средой- несообщающ и сообщающ. (пиопневмоторакс). Этиология и патогенез. эмпиема плевры явилась ослож острых гн заб-й легких (пневмония, гангрена легкого, абсцесс легкого, первичные бронхоэктазы). Проникновение инфекции в плевру. Разв-е гн  процесса  в плевре возможно с распр-ем из гнойно-легочного очага,  лимфогенным и гематогенным путем из  отдаленных очагов,  а  также  в результате непосредственного проникновения инфекции в плевру при проникающих ранениях  грудной  клетки,  а  также после операций на органах грудной клетки (легких,  пищевода, средостения, сердца). Причиной может быть развитие бронхоплеврального свища. В плевр  полости  может  скапливаться до 1000,0 - 3500,0 мл гнойного экссудата. Различают три стадии развития эмпиемы:  1 – острая, начальная фаза (в течение первых 5-8 суток) характеризуется усиленной экссудацией;  2 – характеризуется началом образования грануляционной ткани.  Слой грануляций может достигать 2-4 см; 3 – характеризуется организацией грануляционной ткани.  Происходит  интенсивное развитие коллагеновых волокон, превращающихся постепенно в фиброзную, плотную, рубцовую ткань. Легкое становится  ригидным,  из-за  ограничивающего его движения плотного рубцового панциря, так называемое, панцирное легкое, развиваются межплевральные шварты и рубцовые сращения,  затрудняющие разделение границ между плевральными листками. Клиническая картина. характ внезапным началом, ознобы, гектическая или стойко высокая температура, резкая тахикардия (до 120 ударов в 1 минуту и чаще),  нарастающая одышка,  цианоз, обильная потливость, прогрессирующая слабость.В картине крови признаки гнойной инфекции: высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, нарастание гипохромной анемии. Отмечаются резкие  колючие  боли в грудной клетке,  усиливающиеся при глубоком дыхании,  движении,  что вынуждает больных принять вынужденное положение  (полусидячее  с  упором рук сзади),  избегать лишних движений. Дыхание учащенное и поверхностное,  сухой отрывистый кашель, усиливающий боли  в груди.  Иногда могут быть боли в лопатке,  верхней половине живота.При осмотре:  вынужденное положение больного в постели (или лежит на больном боку, опасаясь повернуться, или, при одышке, находится в полусидячем положении,  упираясь руками в постель),  отставание  грудной клетки пораженной  стороны при дыхании;  асимметрия грудной клетки за счет увеличения ее с больной стороны; расширение и сглаживание, иногда  выбухание межреберных промежутков, особенно в нижних отделах. Пальпация: может отмечаться отечность тканей на  стороне  поражения. Голосовое  дрожание  в области скопления гноя отсутствует или ослаблено. Перкуссия: притупление звука на пораженной стороне. При тотальном поражении сплошная тупость Аускультация: дыхание в месте поражения отсутствуют или резко ослаблено. Рентгенологические исследования, Важное значение  имеет пункция плевры,  которая позволяет выявить характер экссудата,  подвергнуть его цитологическому и бактериологическому исследованию. Диф диагностика. Эмпиему плевры нужно дифференцировать со специф (туб, микотич) поражением плевры -целенаправл  иссл-е экссудата (на МБТ, грибы), серолог пробы, пункционная биопсия плевры, а также торакоскопия с биопсией. С большими абсцессами -в этих случаях обязательно КТ. Это же относится к диагностике больших кист легкого,  содержащих воздух и жидкость, а также нагноившихся ретенционных кист. Поддиафрагмальн абсцесс- УЗИ над- и поддиафрагмального  пространства, КТ. Внедрение торакоскопии позв дифференц эмпиему плевры и опухолевые поражения плевры. Лечение.

1) разобщение плевральной полости и воздухоносных путей с помощью временной эндобронхиальной окклюзии пораженного бронха пробкой или катетером Фогерти; 2) санацию эмпиемной полости; 3) расправление легкого (ликвидация эмпиемной полости); 4) коррекцию  нарушений гомеостаза,  вызванных развитием гнойного воспаления; 5) лечение патологического процесса в легком,  обусловившего возникновение гнойного процесса в плевральной полости. Показана оксигенотерапия, при нарушении дыхания – трахеостомия, повторные лечебные бронхоскопии, белковые препараты – плазма, альбумин, гидролизаты, аминопептиды, дезинтоксикационная терапия, включая  форсированный диурез (манитол 10-20мг). Адекватная санация плевральной полости достиг двумя способами – пункциями плевральной полости  и "закрытым дренированием" в различных модификациях. При помощи герметических пункций проводится лечение закрытых (без бронхоплеврального сообщения) эмпиеме плевры небольшого объема  (менее 300 мл). При объеме экссудата до 300 мл и отсутствии бронхоплеврального сообщения -лечением пункционным методом. При эмпиемах плевры любого объема с наличием бронхоплеврального сообщения и при объемах экссудата (1-1,5 л- закрытое дренирование. Показания к оперативному лечению: 1.наличие деструкции лег.ткани, бронхоплевральн сообщений; 2.выраженная гн.интокс-я; 3.обширное нагноение гр.стенки; 4.остеомиелит, хондрит ребер; 5.безуспешная консервативная терапия 5-7 дней; 6.большая плевральная полость. Применяется откр дренир-е плевр полости – торакотомия. + коррекция расстройств гомеостаза, вызванных существованием гнойного процесса, нарушением легочной вентиляции вследствие коллапса легкого и степени гнойной интоксикации (оксигенация, кардиотоники, коррекция гиповолемии, коррекция анемии, гипопротеинемии, витаминотерапия, парентеральное питание, пассивная иммунизация).