16. Острый гнойный холангит. Патогенез. Клиника. Осложнения.

клиника: внезапн ↑ т тела до субфебр цифр, потряс озноб, тяжесть и интенсивн боли в прав п/реб, рано появляется желтуха , которая связана с поражением печеночной паренхимы, а также с холестазом, тошнота и рвота. при осмотре: болезненность в прав п/реб, умеренно выраж мм защита, симптомы раздраж брюшины отриц.,прощупывается увеличенный болезненный нижний край печени.

осложнения: сепсис с централизацией кровообращ, развитие септич шока и печеночно-почечн недостаточн-ти. также образ-тся мелкие гнойники в толще паренхимы печени и на ее поверхн-ти→множеств холангиогенные абсцессы печени, абсцессы в поддиафрагм или в подпечен пространстве.

17. Острый гнойный холангит. Инструментальная диагностика. Принципы хирургического лечения. Малоинвазивные технологии.

ds-ка: узи с контрастированием, ретроградная панкреатохолангиоrg-фия, чрескожная чреспеченочная холангиография, лапароскопия.

18.Желуд-кишечн кровотечения(жкк) Классиф. Клиника в зависимости от локализации источника.

ЖКК возник чаще из верхн отделов ЖКТ

ЖКК: артериальн, венозн, капиллярн; скрытые(оккультн ) и явные; хронич, острые. По степ. кровопотери Степень I — хронич оккультное (скрытое) кровотеч: содержание Hb в крови незначи­т↓, признаки наруш гемодинамики отсутствуют. Сте­п II — остр небольш кровотечение: ЧСС и АД стабильн, содерж Hb 100 г/л. Степ III — остр кровопотеря ср тяжести: тахикардия, небольш ↓ АД, шоковый индекс более 1,0, содержание Hb менее 100 г/л. Степень IV — массивное тяжелое кровоте­чение: АД ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, содержание Hb менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия (диурез менее 40 мл/ч).

Источник у лиц мол возр чаще язва ДПК, у больных старше 40 лет — язва желудка. Кровотечение возникает в период обострения язвенной бо­лезни; перед кровотечением нередко отмечается ↑ бол синдрома, а с момента начала кровотеч — ↓ или ис­чезновение болей. Кровотеч уменьшает или боли пептич хар-ра, т.к. кровь нейтрализ HCl(с-м Бергмана). с-м Тейлора-усиление киш шумов при аускультации –продолж кровотеч-е.

При осмотре больн испуган, беспокоен. Кож покр бледн или цианотичн, влажн, холодн. Пульс ↑; АД N или ↓ Дыхание частое. При значит кровопотере больной испытывает жажду, отмеч сух слиз обол полости рта.

При язве рвота- коф.гущей, при обильн кровотеч-ии из сосудов киш-ка, из распадающ. опухоли, геморрагич гастрите-кровь не изменена, ее может не быть при ЯДПК., однако мелена обязательно. Темно-вишнев окраска стула при кровотеч из из кишечных отделов ЖКК. Малиновый при дизентерии.

19. Лабор и инструмент диагн-ка жкк.

Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуще­ствляют в отделении реанимации, где проводят следующие меропри­ятия:

1) катетеризация подключичной вены для восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД; 2) зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения; 3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия; 4) определение степени кровопотери; 5) постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диу­резом (не менее 50—60 мл/ч); 6) кислородная терапия; 7) гемоста-тическая терапия; 8) аутотрансфузия (бинтование ног); 9) очисти­тельные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Степень I — хронич оккультное (скрытое) кровотеч: содержание Hb в крови незначи­т↓, признаки наруш гемодинамики отсутствуют. Сте­п II — остр небольш кровотечение: ЧСС и АД стабильн, содерж Hb 100 г/л. Степ III — остр кровопотеря ср тяжести: тахикардия, небольш ↓ АД, шоковый индекс более 1,0, содержание Hb менее 100 г/л. Степень IV — массивное тяжелое кровоте­чение: АД ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, содержание Hb менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия (диурез менее 40 мл/ч)..

2*Эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия) явл наиб ин­форм методом диагностики кровотечения. По данным эндо­скопии различают 3 стадии кровотечения, имеющие значение как для диагностики, так и для выбора метода лечения (по Форрест): IА струйное артер.кровотеч-е; IВ- капиллярное(венозное) IIА –тромбирован-е сосуды в дне язвы IIВ-сгусток крови, кот закрыв язву, IIС-язва без признак кровотеч III стадия — отсутствие видимых признаков кровотечения. Рентген(«ниша», конвергенция слизист, с-м перста, )используют реже. Также-селективная ангиография.

20. Клинические и эндоскопические критерии продолжающегося кровотечения. Показания к оперативному лечению.

Эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия) явл наиб ин­форм методом диагностики кровотечения. По данным эндо­скопии различают 3 стадии кровотечения, имеющие значение как для диагностики, так и для выбора метода лечения (по Форрест): IА струйное артер.кровотеч-е; IВ- капиллярное(венозное) IIА –тромбирован-е сосуды в дне язвы IIВ-сгусток крови, кот закрыв язву, IIС-язва без признак кровотеч III стадия — отсутствие видимых признаков кровотечения. С--м Тейлора-усиление киш шумов при аускультации –продолж кровотеч-е.

Устойч гемостаз-сост ср тяж, кровот. незначит, язва вне проекций крупных артерий, отсутств следы крови.

Неуст гемостаз-массивн кровопотеря,тяж сост, локал\я язвы в проекции крупн сосудов, рыхл красн тром. Хирургич тактика:-активная- на высоте кровотеч, выжидательн- не раньше 10-14 дней, активно-выжидательная-в сочетани. Показания к опер:продолж-ся кровотеч., сост неустойч гемостаза, неэфф-ть консервативн терапии и переливания крови(до 1,5л за 24ч), с рецидивир кровотеч, длит язвенным анамнезом, при каллезной и стенозирующ язве, при возрасте>50лет. Чем тяжелее кровотеч-е, тем активнее тактика и меньше Vопер-го вмеш-ва. Операции-стволовая ваготомия с обшиванием язвы и пилоропластикой; селективн ваготомя, проксимальная ваготомия.с обшиванием язвы, с сохр привратника; Ваготомия с иссечен язвы; резекция по Бильрот I, II, экстреюризация язвы-мобилизация краев слизистой и сшивание их над язвой.

.21. Консерв терапия ЖКК. направ на профи­л и леч шока, подавление продукции HCl и пепсина введением блокаторов Н2-рецепторов (циметидин и др.), холинолитиков (гастроцепин), антацидных преп, ↓ кро­воснабжения слиз об-ки введением вазопрессина, питуитрина, промывания желудка холодной водой с добавл адреналина к последней порции воды.

Пищ режим-диета Мийленграхта- пюреобразная охлажд, термич-ки, механич-ки обраб пища на след день после кровотеч.

При эндоскопии можно остановить кров-е введением в под-слиз. основу вблизи язвы склерозирующих вещ-в, тромбина, ко­агулировать кровоточ сосуд (электрокоагуляция, лазер). В боль­шинстве случаев (около 80%) острое кровотеч можно остановить консерв меропр-ями, включ инфузион методы.

Инф терап проводят с целью нормализ гемодина­мики, обеспеч адекватной перфузии тканей. - вос­полнение ОЦК, улучш микроциркуляции, предупрежд внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддерж онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и КОС, дезинтоксикацию.Используют умерен гемодилюцию (содержание Hb около 100 г/л, гематокрит в пределах 30%), кот улучш реологич св-тва крови, микроциркуляцию, ↓ периферич сосудист сопротивление току крови, об­легчает работу сердца.Начин с перелив р-ров При легкой кровопотере реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400—600 мл с добавлением солевых и глюкозо-содерж р-ров.При сред кровопотере - плазмозамещ р-ры, до­норскую кровь. Общ объем инфузий = 30—40 мл на 1 кг м тела. Соотн р-ров и крови 2:1. Назнач полиглюкин и реополиглюкин до 800 мл, ↑ дозу солевых и глюкозосодержащих р-ров.При тяж кровопот и геморрраг шоке соотн переливаемых р-ров и крови 1 : 1 или 1 :2. Общ доза ср-в для инфуз терапии должна быть > кол-ва потер крови в среднем на 30—50%.

Для поддерж онкотич давл-я крови исп в/в введ альбумина, протеина, плазмы. объем инфузий можно опред по величине ЦВД и почасовому диурезу (более 50 мл/ч).

Коррекция гиповолемии улучш центр гемодинамику и адекв перфузию тканей при усл устранения дефицита кис­лородоемкости крови.