26. Дивертикулы пищевода. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

Дивертикул- огранич.мешкообразное выпячивание стенки пищевода, сообщ.с его просветом. Разл.устье. шейку, дно дивертикула. Чаще у мужч, в грудном отделе пищевода, часто сочет с другими заб-ми Жкт: грыжи пищ.отверстия, ЯБЖ, дивертикулез киш-ка. Класс-я: в завис-ти от механизма возникновения различают пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы. Пульс.образуются путем выпячивания пищ.стенки под давлением, возник.при сокращении пищевода. Тракцион.диверт.связ.с воспалит.процессом вокруг пищевода и образованием рубцов, оттягивающих стенку пищевода в сторону очага воспаления. В завис-ти от локализ- и различают фарингоэзофагеальные (ценкеровские), бифуркационные, эпифренальный и редко- множественные релаксационные и спаечные дивертикулы. Различ. полные (состоят из всех слоев стенки пищевода) и неполные (внутренние слои стенки выпячив.через дефекты мыш.стенки) Этиология, патогенез: много спорных вопросов. Ценкеровские див.образ в наиб.слабом месте задн.стенки глотки над входом в пищевод или у глоточного кольца пищевода в треуг-ке Киллиана. Наиб.значение в возникновении имеет неполноценность соед/тканного опорного аппарата мыщц глотки, поэтому повыш.давление и дискоординация сокращ-й мышц глотки ведут к возникновению диверт. Бифуркац.диверт.чаще тракцион. или смешан. Расп. На уровне корней легких. Развив. В рез-те спаечных процессов после воспалит.заболеваний органов средостения. Эпифренальные див. чаще пульсионные и сочет с диафрагм.грыжей. Клиника: Ценкеровские развив.в теч-и длит времени бессимптомно или вызыв.чувство инородного тела в глотке, першение. Кашель. При увелич-и размеров- дисфагия, регургитация и срыгиванеи при определ.положении больного (лежа, больные давят на шею, измен.положение тела и вызыв.рвоту), неприят.запах и вкус во рту из-за застоя пищи в дивертикуле. При развитии дивертикулита- боли. Диагностика: часто обнаруж.случайно. Дз на основании РГ- дает представление о величине и локализ-и, о проходимости пищ-да, о степени его заполнения и опорожнения во время приема пищи, состоянии слиз.оболочки. При РГ- резко очерчен.тень округлой формы с четк.контурами. для изуч-я перистальтики пищевода- рентгенокимография. ЭФС очень осторожно- в нач.отделах возможен разрыв при попадании эндоскопа в дивертикул. Диф.Дз: ценкеровские- глоточнопозвоночные сращения при спондилезе, при зобе с больших размеров. Эпинефральн.- язва ниж.трети пищевода, грыжа пищ.отверстия диафрагмы. Лечение: консерв.лечение при небольших и быстро опорожняющ. дивертикулах без воспаления (диета, леч-е рефлюскэзофагита). Показания к хир.лечению: осложнения (дивертикулит, кровотечение, изъявление). Ценкер- дивертикулэктомия из шейного доступа. При бифуркац.и эпинефр- дивертикулэктомия и инвагинация дивертикула из правостороннего торакального доступа. При перфорации- медиастинотомия с дренированием.

27. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода. Классификация. Клиника. Инструментальная диагностика. Хирургическое лечение.

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода распространены относительно мало и подразделяются -1. по гист.строению на эпителиальные (полипы, аденомы, эпит.кисты) и неэпителиальн. (лейомиомы, фибромы, невриномы) 2.на образования, локализованные в мышечной стенке, и на те, которые находятся в просвете пищевода. Интрамуральные поражения — это либо однородные опухоли, либо кисты; наиболее типичны лейомиосаркомы. Фибромы, миомы, фибромиомы и липомиомы, липомы, нейрофибромы, гемангиомы, остеохондромы, гранулярноклеточные миобластомы и опухоли гломуса относятся к редким формам. Интралюминальные опухоли — это полипоидные массы или образования, растущие на ножках, которые происходят из подслиз слоя, развиваются в просвет пищевода и покрыты нормальным слоистым сквамозным эпителием. Эти опухоли обладают богатой васкуляризацией; примерами служат миксома, миксофиброма, фиброма и фибролипома. Интралюминальные опухоли, имеющие ножку, должны быть удалены.

Клиника: общ.состояние не страдает. Растут медл.и длительно, не вызывая клин.симптомов. Обнаруж.случайно при РГ или эндоскоп.исследовании. Редко вызыв.обтурацию пищевода. Наиб.частый симптом- медленно в теч-и многих лет нарастающая дисфагия, при больших опухолях- боли, давление за грудиной, кашель, одышка, сердцебиение (сдавление органов средостения) при полипах возможно кровотечение. Злокач.перерождение редко.

Диагностика. Рентгенографическое обследование, связанное с приемом бария, — самый эффект метод для диагностики. Рентг признаком служит дефект наполнения гладкой, полулунной или выступающей формы,

хорошо очерченный, который покрыт и окружен нормальной слизистой оболочкой. При ЭФС уточняют характер образования, его локализацию, протяженность, состояние слизистой. Хирург не должен производить биопсию массы, так как увеличивается опасность перфорации слизистой оболочки во время проведения хирургической энуклеации.

Лечения. Рекомендуют удалять хирургическим путем, большинство из них могут быть удалены с помощью простого вылущивания (энуклеации). Опух небольших размеров на ножке могут быть удалены через эндоскоп. Большие опухоли или те, которые вовлекают желудочно-пищеводное сочленение, могут требовать резекции пищевода.