18. Легочные кровотечения. Современные направления в лечении. Методики хирургического лечения.

Лег.кровотеч-е- наиб.тяж.осложнение заб-й органов дыхания, требующее неотложной помощи. Этиология :Воспалительные: Гангрена Бронхоэктазы Туберкулез Абсцесс легкого Пневмония, в особен вызв Klebsiella Септич ТЭЛА. Опухолевые Рак легкого: плоскоклеточный, бронхогенный, аденокарцинома Травма, включая контузию легкого и инородное тело Васкулит легких, включая гранулематоз Вегенера и синдром Гудпасчера; Геморрагический диатез, включая антикоагулянтную терапию. Клиника: при хр.нагноениях- рецидивир.течение с неб.объемами редко угрожает жизни больного. При интенсивн.кровотечении возможна блокада дых.путей, кровопотеря и в рез-те смерть больного. Часто кровотеч-ю предшеств.тяж физич.нагрузка, кашель, в мокроте сначала прожилки. А потом полностью окрашена кровью. Общее состоянме больного: бледный, холл.липкий пот, ЧДД =30-36, над легкими влажные хрипы. В ОАК-сниж эр, Нв. РГ методы- бронхография, ангиопульмонография, бронхиальная артериография. Ведущее значение имеет бронхоскопия- выявление источника кровотечения+местные гемостатические мероприятия. Лечение: врачу необходимо в короткий срок установитьстепень и выраженность лег.кровотечения, оценить общие и местные нарушения, выяснить его причину. Лечение начинают сразу после распознания кровотечения. Общая направленность включает 1.остановку кровотечения, 2.обеспечение или восстановление проходимости дых.путей, 3.подавление мучит.кашля, 4.сниж.давления в МККО, 5.повышение свертываемости, 6.борьба с анемией. Покой, введение хлористого кальция, аминокапр.к-ты, вит.В,С, викасола. Тяж.состояние- гемотрансфузия, антигемофильная плазма, тромбоцит.масса, фибриноген. Кровь из трахеи и бронхов отсасывают электроотсосом, назнач.нарк.анальгетики, ингаляция аэрозолей с местными анестетиками. При бронхоскопии- местные аппликации с раствором перекиси, дицинона, электрокоагуляция слизистой. Эндобронхиальная окклюзия пораженного отдела поролоновой пломбой (до 3 нед). В последние годы- эндоваскулярная эмболизация бронх.артерий. Проводится под РГ контролем как завершающий этап рентгенографии бронх.сосудов. В кач-ве эмболов использ.тефлон или препарат альгипор. Обеспеч.длит.и устойчив.гемостаз и предотвращ.оперативн.вмешательства. Оперативн.лечение- неотложные (продолжающееся кровотечение) и плановые (кровотечение I степени), паллиативные (перевязка легочной артерии) и радикальные.

19. Приобретенные пороки сердца. Этиология. Классификация. Гемодинамические нарушения при различных приобретенных пороках сердца.

ПОРОКИ СЕРДЦА ПРИОБРЕТЕННЫЕ —поражения сердечного клапана (клапанов), створки которого оказываются неспособными к полному раскрытию (стеноз) клапанного отверстия или к смыканию (недостаточность клапана) или к тому и другому (комбинированный порок).

Этиология и патогенез. Этиология стеноза и комбинированного порока ревматическая, недостаточности клапанов —обычно ревматическая, редко септическая, атеросклеротическая, травматическая, сифилитическая. Стеноз

образуется вследствие рубцового сращения или рубцовой ригидности створок клапана, подклапанных структур; недостаточность клапана—вследствие их разрушения, повреждения или рубцовой деформации. Пораженные клапаны образуют препятствие прохождению крови—анатомическое при стенозе, динамическое при недостаточности. Последнее заключается в том, что часть крови хотя и проходит через отверстие, но в

следующую фазу сердечного цикла возвращается обратно. К эффективному объему добавляется «паразитический», совершающий маятникообразное движение по обе стороны пораженного клапана. Клапанная недост-ть осложняется относит стенозом (за счет увеличения объема крови). Препятствие прохождению крови ведет к перегрузке, гипертрофии и расширению вышележащих камер сердца. Расширение более значительно при недост-ти клапана, когда вышележащая камера растягивается

дополнительным количеством крови. При стенозе атриовентрикулярного отверстия снижено наполнение нижележащей камеры (левого желудочка при митральном стенозе, правого при трикуспидаль-ном); гипертрофии и

расширения желудочка нет. При недостаточности клапана наполнение соответствующего желудочка увеличено, желудочек расширен и гипертрофирован. Затруднение работы сердца вследствие неправильного

функционирования клапана и дистрофии гипертрофированного миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности .

Собственно порок проявляется почти исключительно акустическими признаками. ЭхоКГ позволяет обнаружить стеноз и оценить его степень; в режиме секторального сканирования степень митрального стеноза (площадь левого атриовентрикулярного отверстия) определяется с большой

точностью. О недостаточности клапанов судят по косвенным признакам — дилатации и объемной перегрузке камер. При допплеркардиографическом исследовании обнаруживается обратный ток крови (недостаточность

клапана).

Лечение собственно порока может быть только хирургическим. Для уточнения показаний к такому лечению необходима своевременная консультация специалиста-кардиохи-рурга. Конс терапия сводится к предупреждению и лечению рецидива основного процесса и осложнений, к лечению и предупреждению сердечной недостаточности, также нарушений сердечного ритма. Большое значение имеют своевременная и адекватная профессиональная ориентация .к трудоустройство больного.