21. Стеноз устья аорты. Классификация. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению. Принципы протезирования клапанов сердца.

У аортального клапана в норме поперечник площади равен 2,5-3 см2, при умеренно выраженном аортальном стенозе площадь клапана может уменьшиться до 0,4-0,6 см2. Аортальный стеноз вызывает прогрессирующую

концентрическую гипертрофию левого желудочка. Причинами стеноза аортального клапана могут быть врожденная деформация, инфекция, приобретенная патология. При кальцификации врожденного стеноза двустворчатого клапана отмечается выраженная инфильтрация кальцием створок, аорты и желудочка. Ревматический аортальный стеноз со склеиванием комиссур и кальцификацией наблюдается у 35%

больных. У 10% больных аортальный стеноз имеет склеротическое или связанное с приобретенной патологией происхождение — в этом случае створка клапана нормального размера и нет спайки комиссур. Возникает слабая подвижность створок клапана аорты, поскольку основания выступов створок интенсивно инфильтрированы кальцием. У более старших пациентов (старше 40 лет) коронарный атеросклероз Классическими симптомами служат: стенокардия, обмороки и усталость. Обмороки характерны примерно для 30% пациентов и могут быть обусловлены нарушением мозгового кровотока и аритмией. Стенокардия отмечается у 30-40%

больных как следствие гипертрофии левого желудочка, повышенного систолического давления в ЛЖ и субэндокардиаль-ной ишемии. Данная проблема в еще большей степени усугубляется при патологии коронарных артерий. Застойная сердечная недостаточность — грозный признак. По мере прогрессирования несостоятельности желудочка к ней может также присоединиться фибрилляция предсердий. При физик.исследовании обнаруживается продленный во времени верхушечный подъем вместо усиленного толчка, характерного для митральной регургитации или аортальной недостаточности. Артериальный пульс на периферии

пальпируется с задержкой. Размеры сердца обычно нормальные. Требуется катетеризация сердца и коронарная ангиография. Операцию рекомендуется

проводить, когда площадь клапана составляет менее 1 см2. Наилучшим вариантом терапии является операция по замещению аортального клапана. Также возможным вариантом может быть дилатация клапана путем баллонной ангиопластики, но эту методику обычно применяют тем

больным, кому невозможно выполнить большую операцию. При трансплантации употребляют металлический клапан, биопротез и гомотрансплантат. В некоторых центрах пользуются гомотрансплантатами

аортальных клапанов с хорошими отдаленными результатами. Наложение швов при трансплантации клапана должно производиться с большой тщательностью, чтобы избежать повреждения a. circumflexa (сзади) и проводящих волокон (спереди). Как и при реконструкции, следует не забывать об извлечении воздуха из всех камер сердца перед «пуском» левого желудочка. Антибакт терапию проводят в ходе оперативного вмешательства и продолжают до тех пор, пока не будут извлечены все внутрисердечные магистрали. Антикоагулянтная терапия начинается в течение первых 3 дней. В настоящее время идеальных протезов для внутрисердечной

имплантации не существует. Механические клапаны стойкие, но тромбогенные, поэтому больному показана пожизненная антикоагулянтная терапия с соответ риском свойственных ей осложнении. В послеоперационном периоде проводят антикоагуляционную терапию и наблюдение в связи с возможностью аритмии.