Катамнез детей с звур

Развитие ребенка и здоровье взрослого человека взаимосвязаны с патологией плода и новорожденных. Нарушения, возникающие во время беременности в системе мать-плацента-плод, осложняют адаптацию ребенка к внеутробной жизни и могут привести к тяжелым неврологическим расстройствам, повышают риск интеллектуальной неполноценности, снижая качество последующей жизни (3).

Наблюдение за детьми с ЗВУР в течение года показало, что из них 83% состояли на учете у невропатолога. Преобладающими клиническими проявлениями был синдром пирамидальной недостаточности, двигательных расстройств, нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионный и астеноневротический синдромы. При этом 4 из 10 детей продолжали оставаться под наблюдением невропатолога на втором году жизни с минимальной церебральной патологией (4).

А.Н.Стрижаков и соавт. (5,6) при изучении психомоторного развития детей, родившихся с ЗВУР, в возрасте 6 мес выявили синдром мышечной дистонии по гипертоническому типу у 53,3%, выраженные неврологические нарушения у 46,7%, в том числе задержку психомоторного развития у 28,3%, гипертензионно-гидроцефальный синдром у 13,3%, эписиндром у 5% детей. При этом, несмотря на проводимое лечение, задержка психомоторного развития в возрасте 1 года была у 10% детей. Патологическая активность головного мозга, по данным электроэнцефалографии, отмечена у 8,3% детей. У 22% пациентов, родившихся со ЗВУР, на протяжении первых лет жизни резко уменьшен словарный запас. При анализе развития речи выявлено, что к году жизни практически все дети начали говорить, но словарный запас у 22% был уменьшен (7).

Как результат нарушенной адаптации у 45% обследованных детей наблюдали нарушение мозгового кровообращения (7). У детей с ЗВУР в возрасте от 0,5 до 2 лет, по сравнению со здоровыми новорожденными, выявлены выраженные расстройства микроциркуляции в виде четкой тенденции к спастическому состоянию периферических сосудов, склонность к внутрисосудистой агрегации эритроцитов и состояние гиперкоагуляции.

У многих детей с задержкой внутриутробного развития выявлены изменения со стороны ЦНС, выраженные в нарушениях психомоторного развития, поведения, нередких отклонениях в неврологическом статусе, вегетодистонии. Имели место функциональные расстройства ЦНС, которые проявлялись нарушениями со стороны пищеварительной системы (снижение аппетита, упорные срыгивания, особенно в первые месяцы жизни), а также нарушения сна (медленное засыпание, беспокойный сон).

Даже в грудном возрасте у младенцев, родившихся с ЗВУР, отмечают полиморфные вегетативно-висцеральные расстройства: мраморность кожных покровов, положительный симптом «арлекина», неустойчивость терморегуляции, неравномерность весовой прибавки, неустойчивость перистальтики кишечника, гипер- или гипогидроз.

Катамнестические наблюдения показали развитие гипоталамического синдрома у детей, родившихся с ЗВУР. Гипоталамический синдром у этих больных обусловлен возможным поражением гипоталамуса (8) и клинически манифестирует в любом (в том числе и зрелом) возрасте.

Значительное место в структуре гипоталамических расстройств принадлежит синдрому вегетативной дистонии, который у детей имеет определённую специфику. По данным С.Б. Шваркова (9), Ю.В. Середы и соавт. (10), ведущими расстройствами в рамках синдрома вегетативной дистонии у детей являются нарушения терморегуляции, псевдоастма и приступы одышки, полиморфные желудочно-кишечные симптомы, пролапс митрального клапана, артериальная гипотензия. Среди особенностей вегетативных нарушений у детей необходимо выделить обострение расстройств в кризисные периоды (в том числе в период возрастных кризисов), психосоматический механизм реализации болезни.

В более старшем возрасте, клиническая манифестация может быть спровоцирована интеркуррентными заболеваниями, чаще черепно-мозговыми травмами или инфекциями. Именно поэтому эти больные наблюдаются неврологами с диагнозами «последствия нейроинфекции с гипоталамическим синдромом», «последствия черепно-мозговой травмы с гипоталамическим синдромом», несмотря на то, что травма, инфекция или другое заболевание могли быть лишь разрешающим фактором реализации для уже имеющейся гипоталамической дисфункции. В зрелом возрасте ведущими синдромами становятся нейроэндокринный, психовегетативный, часто формируется кризовое течение гипоталамической дисфункции (вегетативные кризы).

По данным различных исследователей, частота минимальных неврологических нарушений у детей с ЗВУР варьирует от 10 до 45% (7, 11; 12, 13). Выраженными неврологическими расстройствами страдают 7–8,9% таких детей (11,14).

Эти явления зависели от степени выраженности ЗВУР и осложнений беременности. Так, по данным Н.В.Афанасьевой, И.В.Игнатко (15); А.Н.Стрижакова, И.В.Игнатко, Н.В.Афанасьевой (2004 г.), среди детей со ЗВУР 2–3-й степени от матерей с тяжелым гестозом, родоразрешенных путем кесарева сечения, в возрасте 3–4 лет у 53,3% из них были отмечены неуклюжесть, неловкость, вялость и плохая координация движений или, наоборот, гиперактивность, агрессивность, которая проявляется не только избыточной двигательной активностью, но и беспокойством, посторонними движениями при выполнении заданий, требующих усидчивости. У 40% нарушения поведения. У 6% обследованных детей были выявлены эмоционально-волевые нарушения (стеснительность, обидчивость, раздражительность, поведение, не соответствующее возрасту). Кроме того, отмечено нарушение внимания, нарушения устной речи, агрессивность и реакции аппозиции. I.Sung и соавт., (16). E.Blair, F.Stanley (17) сообщили о существенной корреляции между ЗВУР и последующим детским церебральным параличом.

Наблюдение за развитием недоношенных детей с ЗВУР показывает повышение риска от умеренного до выраженного наличия отклонений в двигательных, чувствительных функциях и зрении при катамнезе в 4 года Matilainen R.,. M.Hadders-Algra и соавт. (18) отмечают, что в 6 лет большие неврологические нарушения (ДЦП, микроцефалия, эпилепсия, задержка психомоторного развития) выявляют у 15% недоношенных детей со ЗВУР, у доношенных с ЗВУР – у 2%; минимальная неврологическая дисфункция (нарушение тонуса, рефлексов, мелкой и крупной моторики) у недоношенных с ЗВУР выявлена в 37% случаев; у доношенных с ЗВУР – в 24%.

Доказано, что даже к 7 годам жизни у значительного числа детей, родившихся с признаками задержки развития, сохраняются изменения неврологического статуса. Развитие этой патологии четко коррелирует со степенью отставания фетометрических параметров и выраженностью признаков внутриутробного страдания плода. Например, J.Villar и соавт. (19) установили, что при уменьшении значений пондералового индекса (индекс Brey) частота неврологических нарушений у детей возрастает. Кроме того, D.Harvey и соавт. (12), обнаружили связь между степенью неврологических нарушений у детей и внутриутробным отставанием размеров окружности головки плода. Ими было доказано, что симметричная форма ЗВУР оказывает более существенное влияние на изменения неврологического статуса ребенка. Если симметричный тип ЗВУР обусловлен хромосомными аномалиями, то у всех детей имеются психоневрологические расстройства различного характера; при TORCH – инфекциях – более 50% (20). Если до 26 недели беременности происходит отставание темпов роста головы, прогноз для развития нервной системы становится существенно хуже по сравнению с асимметричными формами ЗВУР, возникающими в III триместре.

У детей, имевших ЗВУР при рождении, в возрасте 9–11 лет в половине случаев отмечали проблемы в обучении. У них имелись трудности с концентрацией внимания и выполнением работы. Эти явления зависели от степени выраженности ЗВУР(11, 13) утверждают, что к 9 годам от 70 до 75% недоношенных детей с ЗВУР нуждаются в специальном обучении, тогда как недоношенные без ЗВУР в 50% случаев.

Особый интерес представляет влияние задержки внутриутробного развития плода на интеллект ребенка в постнатальном периоде. Если отставание у детей в пренатальный период было диагностировано ранее 26 недели беременности, то в возрасте 5–9 лет у них были трудности в усвоении программы школьного образования, у мальчиков затруднения были большими, чем у девочек. Обнаружено, что у детей, имеющих окружность головки при рождении ниже 10-го процентиля, частота неврологических отклонений и отставание в интеллектуальном развитии увеличивались. Была установлена четкая зависимость снижения интеллекта в раннем детстве от степени внутриутробных гемодинамических нарушений. При выявлении в пренатальном периоде патологических кривых скоростей кровотока в аорте интеллектуальное развитие детей в возрасте 7 лет было существенно ниже. У детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития, но имевших внутриутробно нормальные показатели кровотока, в большинстве случаев IQ не был изменен (21). По данным T.Markestad и соавт. (22), ЗВУР может оказывать отрицательный эффект не только на умственный потенциал, но и на рост мозга. Катамнестические исследования A.Fattal-Valevski и соавторы (23) показывают, что среди детей, родившихся с ЗВУР, достоверно менее благоприятный прогноз психомоторного развития имели те дети, у которых отмечались осложнения в периоде новорождённости, изменения индекса цефализации и очень низкая масса при рождении. В катамнезе дети, родившиеся со ЗВУР, имеют достоверно чаще нарушения координации, латерализацию, расстройства графомоторной активности, нарушения сна.Y Leitner (24) показал, что у детей с ЗВУР гораздо чаще, чем в популяции, отмечается низкий коэффициент интеллектуальности (IQ) в школьном возрасте, неврологические расстройства. У этих детей нарушается обучаемость: наблюдается укорочение периода внимания, апатия, неуравновешенность, нарушение абстрактного мышления, отставание индекса интеллекта, чаще бывают нарушения организации поведения, эмоционального равновесия, концентрации внимания; они легко возбудимы, беспокойны, нарушена способность к интеграции, гиперактивность. У этих детей несколько ниже показатели развития речи, слуха, зрения. Распространенным последствием недостаточного питания плода является нарушение моторной координации. Кроме того, у детей с ЗВУР отмечаются особенности становления статокинетических функций и функций многих органов и систем. В 45% наблюдений выявляется позднее прорезывание зубов. К году жизни у 29,4% пациентов количество зубов меньше нормы (7).

Исследования Б.Я.Вялушкина и соавт. (25) дают основание считать, что у детей с ЗВУР имеет место снижение уровня энергетического обмена в лимфоцитах крови, наиболее выраженное в 9–12-месячном возрасте, обусловленное депрессивным функциональным состоянием субпопуляции лимфоцитов с более выраженной активностью сукцинатдегидрогеназы. Ослабление неспецифических факторов защиты у детей с малой массой тела обусловливает высокую частоту у них инфекционно-воспалительных заболеваний. Транзиторный иммунодефицит, характерный для всех новорожденных, выражен сильнее и имеет более длительное течение у детей с ЗВУР, что является одной из причин развития инфекционной патологии в периоде новорожденности и приводит к иммунопатологическим процессам в постнатальном периоде. В связи с нарушениями иммунологического статуса на первом году жизни у них отмечается склонность к повышенной заболеваемости острыми респираторными и кишечными инфекциями, чаще встречаются местные гнойно-воспалительные заболевания, пневмонии, экссудативный диатез, анемия, рахит. По мнению Н.А.Жерновой (26), внутриутробная гипотрофия обусловила целый ряд соматических нарушений при дальнейшем развитии организма. Так, под диспансерным наблюдением в связи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ревматизмом, неврастенией, пороками развития костной системы, сердца, зрения находилась каждая четвертая девочка. У них отмечена высокая частота детских инфекционных заболеваний и хронического тонзиллита. Нередко наблюдаются нарушения функции желудочно-кишечного тракта (склонность к срыгиваниям, неустойчивый диспептический характер стула).

В структуре заболеваемости на первом году жизни у детей, родившихся с ЗВУР, нарушения функции желудочно-кишечного тракта наблюдаются в 1,5 раза, кишечные инфекции и пневмонии – в 2–3 раза, анемии – в 2,1 раза чаще (27).

D.J.Barker (28) отмечает, что дефицит питания плода приводит к нарушению выработки инсулина в ответ на изменение концентрации глюкозы, а также способствует нарушению регуляции артериального давления, липидного и углеводного обмена, определяющей в среднем возрасте развитие артериальной гипертензии, коронарной недостаточности, инсульта и инсулиннезависимого диабета.

Ф.Н.Рябчук, Л.М.Лавут (29) обнаружили значительные нарушения состава липидов крови у детей раннего возраста, родившихся с низкой массой, а также существенные сдвиги в процессах резорбции пищевых жиров в кишечнике и их последующего метаболизма в тканях.

Так, Е.В.Неудахин и соавт. (30) установили дисбаланс липидного обмена при гипотрофии у детей грудного возраста, что выразилось в тенденции к уменьшению всех показателей липидограммы крови в вечерние часы. Вместе с тем использование глюкозы указывало на ее недостаточную утилизацию при введении в утренние часы, о чем свидетельствовало снижение уровня триглицеридов в крови и увеличение отношения неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) к уровню триглицеридов.

Практический интерес представляют данные о связи ЗВУР с развитием в дальнейшем, уже у взрослых, гипертонической болезни, ишемической болезни (как сердца, так мозга), сахарного диабета (риск повышен в 3-4 раза по сравнению с теми, кто родился с нормальной массой тела). Малая масса при рождении является одним из факторов риска развития патологии сердечно-сосудистой системы в последующие возрастные периоды. Установлена взаимосвязь малой массы тела при рождении с количеством кардиомиоцитов, некоторыми показателями липидного обмена, риском развития жизнеугрожающих аритмий, артериальной гипертензией и синдромом внезапной детской смерти (31)].

Воздействие неблагоприятных факторов в перинатальном периоде способствует нарушению морфогенеза, функции проводящей системы сердца, вегетативной нервной системы и рассматривается как предпосылка к замедленному и асинхронному созреванию сердечно-сосудистой системы, что обуславливает формирование кардиальной патологии в постнатальном периоде.

И.А.Кельмансон и соавт. (32) установили, что у детей, родившихся с малой массой тела, наблюдались меньшие значения диастолического диаметра полости правого желудочка, полости левого предсердия и толщины межжелудочковой перегородки. K.Godfrey (34), T.Henriksen и соавт. (35) указывают на связь ЗВУР с последующими коронарными заболеваниями сердца, гипертонической болезнью и сахарным диабетом типа 2.

В настоящее время уже имеются данные клинических исследований, доказывающих тесную взаимосвязь массо-ростовых параметров новорожденного и его дальнейшего физического, психомоторного и неврологического развития (33).

Дети, рожденные с ЗВУР, представляют собой особую группу, имеющую определенные особенности физического развития, что подтверждается результатами как отечественных, так и зарубежных исследований. По данным J.Gherpelli и соавт. (13), у 32,5% детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, в возрасте одного года сохраняются отклонения в физическом развитии. Результаты отечественных исследователей аналогичны. У 1/3 детей, имеющих признаки ЗВУР при рождении, в течение года сохраняется отставание физического развития. Дефицит их массы тела колеблется от 500 до 2000 г, а дефицит роста – от 2 до 7 см. У большинства детей, родившихся со ЗВУР, в первые 6–24 мес жизни отмечается период бурного роста, быстрое увеличение росто-весовых показателей. В литературе данный феномен получил название "ранний скачек роста". Тем не менее, примерно 15–20% детей с ЗВУР сохраняют низкий темп роста в постнатальном периоде. Данный дефицит роста наблюдается на протяжении всего детства и подросткового периода, что в конечном итоге приводит к низкорослости. Имеются сведения о том, что при ЗВУР, ассоциированном с задержкой роста в постнатальном периоде, могут наблюдаться нарушения в системе гормон роста–инсулиноподобный фактор 1 (36).

По данным Д.А.Полянского и соавт. (14), эти показатели были даже выше. Отставание в физическом развитии на первом году жизни составило 59%, в психомоторном – 31%, а у детей с нормальными антропометрическими данными эти показатели составили 6 и 3% соответственно. Скорость роста во многом определяется формой и тяжестью ЗВУР. Так, новорожденные с симметричной формой длительное время отстают в последующем развитии, в то время как при асимметричной форме уже в первые 6 мес жизни достигают нормальных показателей физического развития. Это согласуется с данными C.Brook (37), также отметившим, что дети с симметричной задержкой внутриутробного развития имеют более медленный темп роста в постнатальном периоде, в то время как при асимметричной форме ЗВУР ребенок растет быстрее, догоняя своих сверстников.

Определенный клинический интерес представляют данные В.В.Горячева (38), который установил, что относительный дефицит массы у детей с признаками ЗВУР при рождении нивелируется только в возрасте от 1 года 9 мес до 2 лет 7 мес. В его исследованиях у 39% пациентов к концу второго года жизни сохранялся небольшой дефицит массы (в пределах 8–12%). Скорость восстановления физической формы после рождения во многом определяется видом и степенью тяжести ЗВУР. Так, новорожденные с симметричной формой ЗВУР дольше отстают в развитии, в то время как при асимметричной форме в большинстве случаев в течение первых 6 мес жизни их физические параметры нормализуются.

М.М.Вартанова (39) при комплексном обследовании физического и полового развития девушек и подростков, родившихся с признаками ЗВУР, в возрасте 7–15 лет выявила отставание в физическом развитии девочек на 1–1,5 года. Только к 15 годам физическое развитие у большинства девочек приближается к норме. У девочек отмечено замедление темпов и интенсивности появления вторичных половых признаков и задержка становления менструальной функции. У мальчиков также установлена задержка становления половой функции. Треть младенцев, которые имели ЗВУР во время беременности, не достигали нормального роста. M.Ounsted и соавт. (40) отмечали у детей, родившихся с ЗВУР, отставание в физическом развитии в возрасте от 5 до 11 лет. Вместе с тем обнаружили ранний скачок роста и полового созревания в пубертатном периоде у девочек с ЗВУР, однако, связывая это с возможными эндогенными факторами и влиянием окружающей среды, которые могли воздействовать на гипоталамические функции, регулирующие процесс полового развития.

По данным В.А.Жерновой (26), в пубертатном периоде при морфотипировании девочек, родившихся с ЗВУР, отставание физического и полового развития и уменьшение размеров грудной клетки выявлены у каждой третьей девочки, что было в 3 раза чаще, чем в контрольной группе. У девочек с выраженной гипотрофией при рождении инфантильный морфотип отмечался в 2 раза чаще, к концу пубертатного периода они чаще были низкорослыми, чем их сверстницы контрольной группы. Отличались меньшими, чем в контроле, размерами таза (d. cristarum и c.externa). Однако эти особенности зависели от степени выраженности ЗВУР.

В последние годы активно обсуждается вопрос об особенностях полового развития детей, родившихся с ЗВУР. По данным С.И.Елгиной и соавт. (41), у доношенных новорожденных, родившихся с массой тела менее 3000 г и ростом менее 48 см либо с массой тела более 4000 г и ростом более 54 см, 37,5% девочек и 44,4% мальчиков имели отклонения в состоянии здоровья, и недоразвитие наружных половых органов у всех девочек и 2/3 мальчиков, что зависело от особенностей внутриутробного периода.

Н.А.Жерновая и М.М.Мельникова (42) длительное время изучали отдаленные последствия ЗВУР. Было установлено, что у этих детей в возрасте от 10 до 17 лет имеются существенные особенности физического и полового развития. Нередко выявляются различные скелетные диспропорции, а также значительные отклонения в становлении половой системы. При этом нарушается не только последовательность появления вторичных половых признаков, но и степень их выраженности. У этих девочек частота нарушений менструальной функции регистрируется чаще, чем в популяции.

Н.А.Жерновая (26) при изучении у девочек, родившихся с ЗВУР, содержания в сыворотке крови ФСГ, ЛГ эстрадиола и прогестерона обнаружила особенности становления гормонального профиля, которые наиболее отчетливо проявлялись у девочек с выраженной гипотрофией. Отмечены более высокие концентрации ФСГ и эстрадиола по сравнению со сверстницами контрольной группы, которые, вероятно, обусловливают у них более раннее наступление менархе. По ее мнению, в позднем пубертате происходит истощение резервных адаптационных возможностей в становлении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с последующим развитием гипофункции яичников и нарушением менструальной функции.

По данным В.А.Агейкина и соавт. (43), у новорожденных и детей первого года жизни, родившихся с гипотрофией различной степени, выявлено изменение функции гипофизарно-тиреоидной системы. При этом степень тяжести гормональных нарушений щитовидной железы была прямо пропорциональна дефициту массы тела при рождении. У 21,9% новорожденных со ЗВУР был выявлен транзиторный гипотиреоз.

J.de Bruin и соавт. (44) считают, что при ЗВУР имеет место недоразвитие внутренних органов, в том числе и яичников. При дальнейшем исследовании было обнаружено существенное снижение числа премордиальных фолликулов в яичниках у плодов женского пола с ЗВУР, что предполагает преждевременное истощение яичников и различные нарушения репродуктивной функции у них.

Важным наблюдением в исследовании В.Д.Петерсон (45) явилось то, что у девочек-подростков, рожденных с малой массой тела, в 15–17 лет размеры матки были достоверно меньше, чем у сверстниц, родившихся с нормальной массой тела, а в возрасте 16 лет были установлены различия по размерам яичников. У девушек-подростков, рожденных с малой массой тела, к 17 годам задержка полового развития наблюдалась в 3 раза чаще.

Очевидно, что задержка внутриутробного развития плода является актуальной проблемой перинатологии. Эта патология оказывает влияние на последующее развитие ребенка и становление всех функций его организма. Чем тяжелее степень ЗВУР и гемодинамические нарушения, тем хуже не только перинатальный прогноз, но и прогноз для здоровья. Дети, родившиеся с признаками задержки развития, требуют длительного диспансерного наблюдения и, при необходимости, проведения соответствующей корригирующей терапии.