MEDITsINSKAYa_VESNA-2015

прогрессирование атеросклероза, следовательно, печень играет важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.

Ключевые слова: Атеросклероз, неалкогольная жировая болезнь печени, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности, триацилглицериды, индекс атерогенности

ХИРУРГИЯ

ПРИМЕНЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ FAST TRACK В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ НА ПРИМЕРЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

ЛОБАН К. М.

Научные руководители: проф., д.м.н. Сажин А.В., ассист., к.м.н. Нечай Т.В.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Введение: Концепция Fasttrack(или ERAS – Enhanced Recovery After

Surgery) зародилась в 1990-е годы, в нашей стране пока еще не нашла широкого применения. В мире проведено только 5 исследований, изучивших прменение данной концепции в экстренной хирургии. В данный момент такое исследование ведется на кафедре общей хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Цель: сравнить результаты лечения пациентов с острым аппендицитом, пролеченных по протоколам раннего послеоперационного восстановления с пациентами, пролеченными по стандартным принципам послеоперационного ведения.

Материалы и методы: проведено проспективное исследование. Рандомизация пациентов проводилась по номерам историй болезни. В исследование включено 67 пациентов с острым флегмонозным и острым гангренозным не перфоративным аппендицитом, без декомпенсированной сопутствующей патологии. По протоколу fasttrack пролечен 31(основная группа) пациент, а по стандартному протоколу – 36(контрольная группа). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и форме аппендицита. Все пациенты прооперированы в течение двух часов от поступления. Всем пациентам выполнена лапароскопическаяаппендектомия под эндотрахеальным наркозом.

Результаты: послеоперационный койко-день в основной группе был ниже, чем в контрольной(2,9 против 5,7). Выраженность послеоперационного болевого синдрома в первые сутки также была ниже: спустя 4-6 часов после операции боль как слабую расценивали

121

87% оперированных в основной и 63% в контрольной группе. Ни у одного пациента обеих групп не было признаков хирургической инфекции. У 3 пациентов контрольной группы(8,3%) развился послеоперационный парез кишечника, потребовавший его стимуляции. В основной группе парез кишечника развился у 1 пациента(3,2%). Во всех расчетах был p<0,1.

Выводы: алгоритмы раннего послеоперационного восстановления имеют преимущества перед традиционными методами ведения пациентов с острым аппендицитом в плане уменьшения койко-дней и снижения количества осложнений.

Ключевые слова: fast-track, ERAS, аппендектомия, аппендицит.

ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВАХ ДПК

ЭРДЕЛИ Ю.И., КУЗНЕЦОВА А.Ю. Научный руководитель: ассист. Антропов И.В. ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России

Введение: Тяжелое, угрожающее жизни осложнение - перфорация - занимает ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК). Количество операций на протяжении последних десятилетий сохраняется на уровне 7,5- 13,0 на 100 000 человек, а летальность уже многие годы составляет от 5 до 17.9%. (Ю.М. Панцырев и соавт., 2004).

Цель: определение показаний к выбору способа оперативного вмешательства.

Материалы и методы: Ретроспективно нами были проанализированы 100 историй болезней пациентов, оперированных по поводу перфоративной язвы ДПК в СГКБ №1 им. Н.И. Пирогова в 20122014гг. Среди них было 73 мужчины (73%) и 27 женщин (27%). Средний возраст больных составил 46,3 ± 3.48 лет. Сроки от начала заболевания до операции составили: менее 6 часов40 пациентов (40%), 7- 24 часов38 больных (38%), более 24 часов22 (22%). У 37 пациентов (37%) констатирован гнойно-фибринозный перитонит, у 63 больного (63%) – серознофибринозный. При выборе способа операции учитывались локализация язвы, наличие перифокального инфильтрата и других осложнений язвенной болезни.

Результаты: Произведено сравнение результатов резекционных способов операций и пилоропластик. В первую группу вошли больные,

122

которым выполнена резекция 2/3 желудка (РЖ) по Б-1- 12 пациентов (12%);в послеоперационном периоде: осложнения в виде несостоятельности швов возникли у 4 пациентов после Б-1- 33%,умерло 6 больных - 50%. Вторую группу составили больные (88) после пилоропластики по Джадду со стволовой ваготомией (ПЛПСВГ) - 55 (55%), без СВГ (ПЛП)- 30 (30%);ушивания перфорации- 3 (3%); в послеоперационном периоде: осложнения в виде несостоятельности швов возникли у 2 пациентов после пилоропластики – 2%, умерло 2 больных (2%): 1 после ПЛПСВГ- 1% и 1 после ПЛП- 1% Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу и выраженности перитонита. В первой группе больных послеоперационный период в среднем составил 19.8± 0.33 суток, во второй - 10.1± 1.7 суток. Разница статистически достоверна (р<0,05).

Выводы: Таким образом, пилоропластика по Джадду дает лучшие ближайшие результаты по сравнению с резекцией желудка и может считаться операцией выбора при перфорации язвы ДПК.

Ключевые слова:pepticulcer, perforation, resection, pyloroplasty

РОЛЬ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ПРОГНОЗЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

ИНЮТИН А.С.,СИФОРОВ Р.В., БАКОНИНА И.В. ТЮЛЕНЕВ Д.О. Научный руководитель: проф.,д.м.н.Федосеев А.В.

ГБОУ ВПО РязГМУ им. академика И.П. Павлова Минздрава России Введение: Сейчас растѐт число послеоперационных вентральных грыж(ПОВГ), что связано с увеличением числа операций.Актуальной причиной этого рассматривается недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ).

Цель: Оценить роль НДСТ на прогноз возникновения ПОВГ. Материалы и методы: Проанализированы отдаленные результаты лечения 111 больных в ГБУ РО ГКБСМП г. Рязани за 2014г, которым выполнялось экстренное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости из лапаротомного и трансректального доступов. Возраст больных составил от 24 до 79 лет в среднем59лет. Мужчин41(37%), женщин-70(63%). Всем больным проводили физикальное обследование с целью оценки степени НДСТ по схеме Т.Милковска– Дмитровой и А.Каркашева и выявления ПОВГ. В случае отсутствия дефекта апоневроза при физикальном осмотре выполнялось

123

ультразвуковое исследование послеоперационного рубца. У всех пациентовткани ушивались послойно капроном, отдельными узловыми швами. Все больные с ПОВГ в послеоперационном периоде, за время наблюдения (12 месяцев), носили бандаж, исключались пиковые нагрузки.

Результаты: У17(15,3%) из 111 исследуемых имелась I и II степень НДСТ. ПОВГ выявлены у 19(17,1%) исследуемых. При анализе полученных результатов выяснилось, что у 13(68,4%) пациентов от общего числа с ПОВГ имелась НДСТ. Причем I степень у 9(47,4%) больных, II степень у 4(21%) пациентов с ПОВГ.И лишь у 6(31,6%) пациентов с грыжевым дефектом НДСТ не выявлено. Для определения размера ПОВГ использовалась классификация, предложенная Тоскиным-Жебровским, согласно которой больных с малыми грыжами12(63,2%) больных, со средними–1(5,3%), с обширными–4(21%), с гигантскими-2(10,5%).Прямой зависимости размера грыжевого дефекта от степени НДСТ не получено.

Выводы:1.НДСТ является фактором риска развития ПОВГ, ввиду еѐ присутствия у 68,4% грыженосителей. 2. Выявление НДСТ перед операцией на органах брюшной полости является скрининговым методом прогнозирования ПОВГ вследствие присутствия дисплазии у 15,3% оперированных.

Ключевые слова: послеоперационные грыжи, дисплазия соединительной ткани.

ОКАЗАНИЕ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ В РБ

КАРИМОВА И.Ш.

Научный руководитель: доц., к.м.н. Кудряшова Л.Н. ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России

Введение: Проблема злокачественных новообразований является общемировой. По данным ВОЗ насчитывается около 25 млн. больных, каждый год от онкологических заболеваний в мире умирают более 8 млн. человек.

Неутешительная статистика наблюдается и в РБ: за 2014 год зарегистрировано 76689 больных. У половины рак диагностируется в запущенных стадиях. С каждым годом количество больных, нуждающихся в паллиативной помощи, увеличивается.

Цель: изучить оказание паллиативной помощи в РБ.

124

Материалы и методы: статья основана на фактических данных оказания паллиативной помощи онкологическим больным в РБ. Результаты: В 2014г. по сравнению с 2012г. увеличилось количество больных, получивших стационарное лечение в отделении паллиативной помощи на 59,7%.

Из числа пролеченных в 2014 году – 66,7% жители городов; 33,3% - жители районов и сел РБ.

По выраженности хронического болевого синдрома по ШВО больные распределились следующим образом: не испытывали боль – 4,4%; отмечалась слабая боль у 33,1% ; умеренная – у 41,7% ; сильная – у 18,9% ; и нестерпимая – у 1,9% .

С целью купирования хронического болевого синдрома проводились региональные блокады, тотальная внутривенная тиаминизация, цианокобаламиновая. При сильной и нестерпимой боли использовалась пролонгированная эпидуральная опиат – аналгезия с подкожным туннелированием катетера.

Для лечения больных генерализованными формами рака в стационарных условиях использовались и специальные методы лечения: химиотерапия, лучевая терапия, хирургическая, химиолучевая, симптоматическая терапия.

Для оказания помощи самой тяжелой категории больных, не имеющих возможности посетить врача в условиях лечебно - профилактического учреждения осуществляется выезд на дом, где и оказывается необходимая помощь.

Выводы: в РБ паллиативная помощь оказывается в необходимом объеме.

Ключевые слова:palliative care, malignant new growth.

125

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА ПЕЧЕНИ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ АНАТОМИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ ПО ПОВОДУ ПЕРВИЧНЫХ И МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ, СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ

ИСАЕВАА.Г.

Научные руководители: заведующий отделением абдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А.Герцена, д.м.н. Сидоров Д.В. ведущий научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии МНИОИ им.П.А.Герцена, к.м.н. Ложкин М.В.; старший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А.Герцена, к.м.н. Петров Л.О.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Введение: Обширные резекции печени (ОРП) – основной метод лечения больных первичным и метастатическим раком печени, позволяющий добиться заметного продления жизни. С другой стороны, такие вмешательства сопряжены с высоким риском возникновения массивных интраоперационных кровотечений и, что не менее важно, развития тяжелой послеоперационной печеночной недостаточности, являющейся основной причиной летальности (18-80%). Проведение дооперационной оценки функционального состояния печени перед выполнением резекций является необходимым условием, учитывая которое, опытный хирург будет иметь минимальные шансы получить у пациента в послеоперационном периоде тяжелые осложнения.

Цель: Улучшение результатов лечения больных первичным и метастатическим раком печени за счет снижения риска развития пострезекционной печеночной недостаточности на основании оценки функциональных резервов печени Материалы и методы:Исследуемая группа больных состояла из 53

пациентов, из них 48 (90,6%) пациентов с метастазами колоректального рака в печени и 5 (9,4%) пациентов с первичным раком печени. Всем пациентам помимо стандартного алгоритма обследования проводились метацитиновый дыхательный тест и динамическая сцинтиграфия печени. Для сравнения полученных неоднородных данных применялась унифицированная шкала оценки результатов.

Результаты:В результате статистической обработки полученных результатов, была установлена сильная прямая положительная корреляция (r = 0.706) между показателями 13С-метацетинового дыхательного теста и результатами динамической гепатосцинтиграфии.

126

Оценка информативности проведенных тестов показала повышение уровней специфичности (80%) и диагностической точности (76%), при комплексном проведении 13 С-метацетинового дыхательного теста и

динамической сцинтиграфии печени Выводы:Проведенное исследование позволяет считать оба метода 13 С-

метацетиновогодыхательного теста и динамической сцинтиграфии печени равносильными и рекомендовать применение их сочетания в качестве компонента предоперационной оценки риска развития пострезекционной печеночной недостаточности при планировании анатомических резекций печени Ключевые слова: резекции печени, пострезекционная печеночная

недостаточность, печеночные функциональные тесты

ОЦЕНКА ВЫЖИВАЕМОСТИ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

С ВРАСТАНИЕМ В КРЕСТЕЦ

СИДОРОВА Л.В., ЧУРИНА Ю.А. Научный руководитель: к.м.н., доцент Ефетов С.К.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Введение: При наличии местнораспространенного рака прямой кишки с фиксацией к крестцу единственным радикальным вмешательством является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с резекцией крестца. Однако целесообразность такого обширного вмешательства часто ставится под сомнение, в связи с техническими сложностями операции и недостаточной изученности результатов такого лечения.

Цель: Оценить выживаемость пациентов, перенесших резекцию крестца.

Материалы и методы: Проанализированы 23 наблюдения (2008-2014 гг.) пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки, стадии от II a до IV, у которых резекция крестца выполнена на уровне S2 (1), S3 (8), S4 (9),S5 (5). Средний возраст 57,4 года. Первичного местнораспространенного рака - 12 пациентов, рецидивного - 11 пациентов. Оценка выживаемости осуществлялась по методу КапланаМайера, при сравнении кривых выживаемости использовался log-rank критерий. Сравнительная оценка выживаемости проведена между группами с первичным местнораспространенным раком (с резекцией крестца) и локализованным раком идентичной стадии и

127

гистологического типа (case-matchedstudy). При проведении такого типа исследования трое пациентов были исключены из исследования из-за невозможности подобрать идентичную пару для группы контроля. Результаты: Пятилетняя канцерспецифическая выживаемость в группе с первичным и рецидивным местнораспространенным раком составила 57,85% и 30,95% (p=0.065), а общая пятилетняя выживаемость 43,39% и 39,39% соответственно (p=0.22). Общая пятилетняя выживаемость для исследуемой и контрольной групп составила 45.0% и 26,3% (p = 0,73), пятилетняя канцерспецифическая выживаемость - а 60,0% и 42,0% (р=0,66).

Выводы: Группа больных первичным местнораспространенным раком демонстрирует лучшие показатели выживаемости, чем рецидивным. При хирургическом лечении первичного местнораспространенноого рака прямой кишки с фиксацией к крестцу возможно достижение показателей выживаемости, сопоставимых с показателями выживаемости группы пациентов, не имеющих прорастания в крестец.

RECIST-КРИТЕРИИ КАК ВАРИАНТ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В РЕСПУБЛИКЕ КРЫМ

А.А. ДОРОШ, А.В ОПРЫШКО Научный руководитель: доц.,к.м.н. Кубышкин В.А.

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И.Вернадского»

Медицинская академия им. С.И.Георгиевского Ведение: В Российской Федерации заболеваемость злокачественными

новообразованиями составляет 373,4 человека на 100 тыс. населения, из них ежегодно умирает 202 человека на 100 тыс. В Крыму заболеваемость выше - 391.6 человек на 100 тыс., смертность 165 случаев на 100 тыс. населения согласно данным канцер-регистра РосСтата за 2014 год. В структуре смертности первые 5 мест занимают: рак легких (16,3%), рак молочной железы (9.4%), желудок (8,7%), ободочная кишка (8,1%), прямая кишка (6.3%). Как один из основных методов лечения солидных опухолей, используется лучевая терапия, определение эффективности которой является важным моментом в оценке лечения, для чего может применяться метод измерения размера

128

опухоли с использованием современных методов лучевой диагностики, так называемые RECIST-критерии.

Цель: Определение возможностей применения RECIST-критериев для оценки эффективности лучевой терапии больных злокачественными новообразованиями различной локализации в первой стадии.

Материалы и методы:В разработке было обследовано 64 больных, с разными локализациями ракабез поражения регионарных лимфатических узлов (N0) и отдаленных метастазов (М0), которые прошли курс лучевой терапии и была проведена оценка эффективности лечения с использованием RECIST-критериев. Из 64 больных рак молочной железы был у 14 (21,8%), рак шейки матки у 21 (32,8%), рак тела матки у 22 (34,4%), рак легких у 7 (11%). Возраст больных был в пределах 30 – 75 лет. Оценка изменений размеров опухолей была произведена на основании данных КТ, МРТ и УЗИ до начала лечения и после окончания лучевой терапии в период с 15 по 30 день.

Результаты:Проведенное исследование показало, что во всех случаях уменьшение размеров опухоли находилось в пределах 41-57% от ее первоначального размера, что было расценено как частичный ответ опухоли. При определении размеров опухолей через 2 недели после окончания курса лучевой терапии, полученные данные были менее точные по сравнению с данными полученными при оценке результатов через 4 недели, из-за наличия лучевого отека.

Выводы:Проведенные исследования показали, что использование RECIST-критериев на основании данных КТ, МРТ и УЗИ позволяет объективно оценивать регресс опухоли, но не ранее, чем произойдет разрешение отека в зоне облучения, что предопределяет дальнейшую тактику лечения.

Ключевые слова:Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST, solid tumors

ВЫБОР УРОВНЯ ГИПОТЕРМИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА

ТАЧИЕВА Г.Б.

Научный руководитель: проф.,д.м.н. Косенков А.Н. ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Введение: Выбор температурного режима при операциях на сердце до сих пор остается предметом для дискуссий. На основании результатов ряда исследований было выверено, что умеренная (≥ 32°C , но <34°C) и

129

«мягкая» (≥34 °C, но < 36 °C) гипотермии являются более безопасными по сравнению с нормотермией (>36°C). Исходя из этого, все кардиохирурги используют гипотермию во время операций. Уровень гипотермии во время операции до сих пор выбирается хирургом с учетом личного предпочтения и опыта. В этой работе мы провели анализ результатов лечения больных с пороками клапанов сердца в зависимости от уровня гипотермии.

Цель: Анализ влияния разных температурных режимов на результаты операций по поводу клапанных пороков сердца для оптимизации выбора уровня гипотермии.

Материалы и методы: В исследование включено 85 больных, которым выполняли коррекцию клапанного порока.Критерием включения больных в исследование являлась длительность искусственного кровообращения (ИК) не более 120 минут, больные с более длительным ИК из анализа исключены. Пациенты были распределены на две группы согласно нижней температуре по данным датчика в прямой кишке: умеренная гипотермия (≥ 32°C - 34°C) - 14 больных и «мягкая» гипотермия (≥34 °C) - 71 больной. Исходная тяжесть состояния больных была одинакова, из сопутствующих заболеваний отмечена большая частота ХОБЛ (57%) в группе умеренной гипотермии.

Результаты: Показатели длительности ИК (P=0,007), времени ишемии миокарда (P=0,0144), кровопотери (P=0,05), были выше в группе умеренной гипотермии. Уровень лактата на 30 минуте ИК (P=0,028) и на 60 минуте ИК был выше в группе с «мягкой» гипотермией (P=0,0222).Частота послеоперационных осложнений была схожа. Летальность составила 7% и 2,8% соответственно.

Выводы: Уровень гипотермии не влияет на частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде. Снижение температуры тела менее 34°C способствует увеличению времени ИК, кровопотери, но снижает уровень лактата в течение первого часа реконструкции. Для дальнейшей оценки зависимости необходим дополнительный набор клинического материала.

Ключевые слова: гипотермия, протезирование клапанов сердца, лактат, искусственное кровообращение, ишемия миокарда, кровопотеря, осложнения.

130