AB

121

казаний к ИАПФ.

AB

AB

III.Клинические варианты:

1.Преимущественно левожелудочковая.

2.Преимущественно правожелудочковая.

3.Тотальная.

4.Гиперкинетическая.

5.Коллаптоидная.

6.С сохраненным синусовым ритмом.

7.Брадикардитическая.

IV. Стадия: I – период А, период Б; II – период А, период Б; III – период А, период Б.

Некоторые компоненты этой классификации используют в диагностических заключениях для более полного отражения клинического варианта ХСН.

Вместе с тем, для оценки динамики заболевания под влиянием фармакотерапии оптимально использование функциональной классификации ХСН Нь- ю Йоркской ассоциации сердца (NYHA), которая была принята в 1964 г. Согласно данной классификации выделяют четыре функциональных класса (ФК):

I ФК. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения симптомов сердечной недостаточности (слабости, сердцебиения, одышки).

II ФК. Умеренное ограничение физических нагрузок. Выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, сердцебиение, одышку. В покое больной чувствует себя комфортно.

III ФК. Выраженное ограничение физических нагрузок. Физические нагрузки меньшие, чем обычные приводят к развитию слабости, сердцебиения, одышки. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя.

IV ФК. Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления симптомов сердечной недостаточности. Они могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

В ближайшие годы в нашей стране предполагается совместное использование двух классификаций: определение стадийности процесса по классификации Василенко В.Х. и Стражеско Н.Д., оценка функциональных возможностей пациента по NYHA.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХСН

-нормализация сердечного выброса (сердечные гликозиды, негликозидные инотропные средства),

-удаление избытка воды и натрия (диуретики),

AB

-использование лекарственных средств по специальным показаниям(антиаритмические, антитромботические препараты и др.).

Немедикаментозное лечение ХСН

Диета больных с ХСН

1. Ограничение приема поваренной соли:

I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);

III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl).

2. Ограничение потребления жидкости : при декомпенсированном тяжелом течении ХСН.

В обычных ситуациях объем жидкости не более2 л/сутки (минимум приема жидкости – 1,5 л / сут).

Медикаментозное лечение ХСН

Лекарственные средства для терапии больных ХСН делятся на три катего-

рии.

AB

•Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

•бета–адреноблокаторы (БАБ) – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к ИАПФ.

•Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с ИАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН.

•Диуретики – показаны всем больным с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

•Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.

•Антагонисты рецепторов к АII в случаях непереносимости ИАПФ, и наряду с ИАПФ у больных с клинически выраженной декомпенсацией.

Дополнительные средства

•Cтатины у больных с ИБС;

•Непрямые антикоагулянты у больных с ХСН на фоне мерцательной аритмии.

Вспомогательные средства

•Периферические вазодилататоры (ПВД) - нитраты только при сопутствующей стенокардии;

•Блокаторы медленных кальциевых каналов(БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ;

•Антиаритмические средства при желудочковых аритмиях;

•Антиагреганты после перенесенного ИМ;

•Инотропные стимуляторы – при ХСН с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Механизм положительного действия ИАПФ у больных с сердечной недостаточностью обусловлен блокадой эффектов, катализируемых АПФ, что сопровождается:

·уменьшением образования ангиотензина II, альдостерона, АДГ;

·увеличением образования кининов, простагландинов Е2 и J2, предсердного натрийуретического фактора;

·артериальной и венозной вазодилатацией;

·подавлением и обратным развитием гипертрофии, фиброза миокарда, стенки артерий (кардио-, ангиопротекция).

Указанные эффекты реализуются за счет действия как на системную, так и на локальную РААС.

AB

Основные позиции по применению ИАПФ в лечении ХСН

•ИАПФ показаны всем больным ХСН(при любой этиологии и стадии процесса);

•ИАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН;

•неназначение ИАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.

Лизиноприл не метаболизируется в печени и выводится на100% почками

внеизменном виде, его применение должно быть ограничено при тяжелой ХСН.

Практические вопросы применения ИАПФ при ХСН Назначение всех ИАПФ начинается с маленьких ,дозпри постепенном

титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз:

•не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения, отменить диуретики за 24 часа до первого применения иАПФ в случае их использования;

•при существенном ухудшении функции почек перевести больных на наиболее безопасные иАПФ (фозиноприл или спираприл) уменьшить дозы применяемых иАПФ вдвое;

•избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения

ИАПФ. Это не противоречит рекомендациям по совместному применению ИАПФ с малыми дозами антагонистов альдостерона при длительном лечении ХСН;

•избегать назначения НПВП;

•контролировать АД и содержание электролитов в крови через2 недели после каждого последующего увеличения дозы.

Дозировки (в мг) ИАПФ для лечения ХСН.