КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца – хроническое заболевание, основой которого является атеросклероз, протекает с периодами обострений и стабильного течения.

Периоды обострений называют острым коронарным синдромом, который включает в себя острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, являющиеся следствием тромбоза коронарных артерий различной степени.

Варианты ИБС

●Стабильная стенокардия.

●Безболевая ишемия миокарда.

●Нестабильная стенокардия.

●Инфаркт миокарда.

●Сердечная недостаточность.

●Нарушения ритма.

●Внезапная смерть.

Медикаментозное лечение остается основным методом устранения симптомов ИБС, улучшения прогноза и увеличения продолжительности жизни больных.

Стабильная стенокардия напряжения.

Фармакотерапия больных стабильной стенокардией включает два основных направления:

-использование ЛС, улучшающих прогноз (продолжительность жизни) у больных стабильной стенокардией;

-использование ЛС, устраняющих симптомы заболевания (антиангинальная терапия).

Антитромбоцитарные препараты Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно пе-

ренесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на30%. Отмечена высокая эффективность как средних(325 мг), так и малых доз(75–100 мг) АСК. Доза аспирина должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудочно-кишечными побочными эффектами. Оптимальная доза АСК составляет75–150 мг/сут. При необходимости приема нестероидных противовоспалительных средств(НПВС) отменять АСК не следует. В этих случаях предпочтительнее применять селективные ингибиторы циклооксигеназы (иЦОГ-2) (мелоксикам, целекоксиб).

При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК можетис пользоваться клопидогрель как средство с доказанными эффективностью и безопасностью. После коронарного стентирования или при ОКС клопидогрел применяют в комбинации с АСК в течение определенного срока(12 мес.); комбинированная терапия двумя препаратами при СС не обоснована. Совместное применение эзомепразола и АСК(75 мг/сут.) более эффективно в профилактике повторных язвенных кровотечений у больных язвенной и сосудистыми болезнями, чем перевод их на клопидогрел.

Дипиридамол не рекомендуется использовать в качестве антитромботического препарата при СС, учитывая его низкую эффективность и возможность усугубления феномена межкоронарного обкрадывания.

Бета-адреноблокаторы.

В многочисленных исследованиях было показано, что БАБ существенно уменьшают вероятность ВС, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. БАБ значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена СН. В настоящее время, очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным БАБ без внутренней симпатомиметической активности. На эффект этих препаратов при СС можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады бета-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 уд/мин. У больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 уд/мин. при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ-блокада.

Гиполипидемические средства.

Ингибиторы АПФ.

Применение ИАПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфункцией ЛЖ или перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и -затра ты/риск побочных эффектов.

В исследованиях HOPE и EUROPA, в которых использовали рамиприл (10мг/сут) и периндоприл (8мг/сут), соответственно, у больных со СС было доказано положительное влияние этих препаратов на вероятность возникновени ССО. Успех от лечения периндоприлом был получен у больных на фоне применения антиагрегантов, БАБ и гиполипидемических средств. Это указывает на целесообразность такой схемы лечения у всех больных стенокардией для улучшения прогноза.

Лекарственные препараты, устраняющих симптомы заболевания (антиангинальная терапия):

•бета-адреноблокаторы,

•блокаторы кальциевых каналов,

•нитраты и нитратоподобные препараты,

•ингибиторы If каналов

•миокардиальные цитопротекторы.

Рекомендуется именно в такой последовательности назначать эти классы лекарственных средств для лечения СС, а также использование их различных комбинаций. До сих пор не ясен вопрос о том, влияет ли терапия антиангинальными препаратами на прогноз жизни больных с неосложненным течением СС(без ИМ в анамнезе).

Бета-адреноблокаторы.

Эти препараты решают две задачи терапии: улучшают прогноз жизни больных ИМ в анамнезе и обладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому БАБ необходимо назначать всем больным СС, если нет противопоказаний к их использованию. Если больной не переносил ранее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы в соответствии с принципами, указанными выше. Предпочтение следует отдавать все же кардиоселективным БАБ, т. к. их прием

Роль бета-блокаторов в кардиологии

I.Снижение смертности при:

·инфаркте миокарда;

·артериальной гипертонии;

·сердечной недостаточности.

II.Снижение необходимости в госпитализации.

III. Снижение частоты осложнений гипертонии.

IV. Уменьшение прогрессирования патологии сердечной мышцы.

Блокаторы кальциевых каналов.

Все БКК оказывают выраженное антиангинальное действие при стенокардии,

вмеханизме которой ведущим является спазм коронарных артерий(вазоспастическая, вариантная стенокардия Принцметала).

При нестабильной стенокардии БКК не уменьшают риск развития инфаркта миокарда и, поэтому, могут назначаться только по специальным показаниям(например, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия).

Препараты нифедипина короткого действия не следует назначать больным стенокардией. Колебания АД и рефлекторная тахикардия могут ухудшать кровообращение в миокарде. Нифедипин может применяться при вазоспастической стенокардии.

Приоритет в назначении БКК принадлежит ретардным формам, принимаемых один раз в сутки. Действие дигидропиридиновых БКК имеет определенное сходство с эффектом нитратов; их можно использовать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными. Недигидропиридиновые БКК используют вместо БАБ

втех случаях, когда последние противопоказаны (ХОБЛ, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей).

Ряд новых БКК применяют только при АГ (исрадипин, лацидипин). Для профилактики стенокардии используют амлодипин, фелодипин.

Нитровазодилататоры.

Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием, по крайней мере не уступающим БАБ и БКК, однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания или толерантности).

Фармакодинамические эффекты нитратов

1.Расширение периферических вен. Уменьшение преднагрузки. Уменьшение напряжения стенок желудочков. Снижение потребности миокарда в кислороде.

2.Расширение периферических артерий. Уменьшение постнагрузки. Уменьшение напряжения стенок желудочков. Снижение потребности миокарда в кислороде.

Физиологическая роль NO

·Расслабление гладкой мускулатуры.

·Физиологический антиагрегант.

·Ингибитор адгезии и инфильтрации моноцитов.

·Ингибитор миграции и пролиферации гладкомышечных клеток.

·Физиологический антиоксидант.

·Антиатеросклеротический фактор.

·Тормозит ремоделирование сосудов.

Классификация нитратов

1.по лекарственным формам

•всасывающиеся через слизистую оболочку рта;

•всасывающиеся в ЖКТ;

•для накожного применения;

•для внутривенного введения;

2.по продолжительности действия

Распределение нитратов по цели применения

1.купирование приступов

-сублингвальные формы;

-парэнтеральные формы;

-буккальные формы (тринитролонг).

2.предупреждение приступов

-энтеральные формы;

-трансдермальные формы;

-буккальные формы (сускард, сустабукал, динитросорбилонг).