клинические рекомендации кардиология
.pdfИркутская государственная медицинская академия последипломного образования
Иркутское отделение Российского кардиологического общества Кардиоаритмологический центр ИГМАПО
Клинические рекомендации по кардиологии
Издание шестое переработанное и дополненное
Пособие для врачей
Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Ф.И. Белялова
Иркутск
04.11.2014
УДК 616.1/.4–06 ББК 54.1
К49
Утверждено методическим советом ГБОУ ДПО ИГМАПО 28.06.2012
Р е ц е н з е н т ы О.Л. Барбараш — д-р мед. наук, зав. кафедрой кардиологии
и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, директор НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН;
Г.В. Матюшин — д-р мед. наук, зав. кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Красноярского государственного
медицинского университета им. В.Ф. Войно-Ясенецкого
K49 Клинические рекомендации по кардиологии: пособие для врачей / под ред. Ф.И. Белялова. — Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГ-
МАПО, 2014. — 134 с.
Составлены с учётом современных рекомендаций ведущих медицинских организаций и результатов научных исследований.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению за- болеванийсердечно-сосудистойсистемыпредназначеныдляповы- шения эффективности работы практикующих врачей.
УДК 616.1/.4–06 ББК 54.1
© ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012–2014
2
Авторы
БеляловФаридИсмагильевич— председательИркутскогообществакардиологов, руководитель Кардиоаритмологического центра, профессор кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.
Бирюков Алексей Владимирович — cтарший научный сотрудник Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина.
Куклин Сергей Германович — зав. кафедрой терапии и кардиологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, президент Иркутской ассоциации терапевтов Иркутской области.
Миллер Ольга Николаевна — профессор кафедры неотложной терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского государственного медицинского университета.
Неминущий Николай Михайлович — профессор кафедры сердечно-сосуди- стой хирургии №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.
Подкаменный Владимир Анатольевич — профессор кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, хирург кардиохирургического отделения № 1 Иркутской областной клинической больницы.
Туров Алексей Николаевич — ведущий научный сотрудник Центра хирургической аритмологии Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина.
Квашин Александр Иванович — зав. отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения Иркутской областной клинической больницы.
Экспертный совет
Атаманов Сергей Анатольевич — врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения Иркутской областной клинической больницы.
Бунин Юрий Андреевич — профессор кафедры кардиологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Верткин Аркадий Львович — зав. кафедрой клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета.
Гусева Ольга Андреевна — зам. главного врача по лечебной работе Иркутской городской станции скорой медицинской помощи.
3
ДудникАлексейВладимирович— врачкардиохирургическогоотделенияИркутской областной клинической больницы.
Князюк Ольга Орестовна — зав. отделением реабилитации курорта «Ангара».
Игнатьева Татьяна Геннадьевна — гланый кардиолог департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации г. Иркутска.
Образцова Марина Константиновна — зав. кардиологическим отделением Иркутской городской больницы № 1, зам. председателя Иркутского городского общества кардиологов.
Першуков Игорь Викторович — сопредседатель секции интервенционной кардиологииРКО, профессоркафедрыкардиологииУчебно-научногомеди- цинского центра Управления делами Президента РФ, врач рентгенохирургического отделения Воронежской областной больницы N1.
Погодаева Светлана Валерьевна — начальник отдела организации и планирования медицинской деятельности департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска.
Свистунов Владимир Владимирович — зав. городским патолого-анатомиче-
скимбюро, главныйпатологоанатомдепартаментаздравоохраненияисоциальной помощи населению администрации Иркутска.
Сивцева Любовь Юрьевна — зав. кардиологическим отделением МСЧ «Аэропорт Иркутск».
Сидоров Сергей Иванович — врач кардиохирургического отделения Иркутской областной клинической больницы.
Хрулева Ирина Геннадьевна — зав. кардиологическим отделением МСЧ Иркутского авиационного производственного объединения.
Чайкисов Юрий Сергеевич — зав. отделением неотложной кардиологии МСЧ Иркутского авиационного производственного объединения.
Щедреева Елена Анатольевна — зав. кардиологическим отделением городской больницы №10, зам. председателя Иркутского городского общества кардиологов.
Щербакова Александра Витальевна — ассистент кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования.
Явелов Игорь Семенович — ведущий научный сотрудник лаборатории клинической кардиологии НИИ физико-химической медицины.
Ягудина Русина Нурихматовна — зав. кардиологическим отделением Иркутской городской больницы № 3.
4
Оглавление |
|
Список сокращений …………………………………………………………. 7 |
|
Предисловие ………………………………………………………………… 9 |
|
Введение …………………………………………………………………… 10 |
|
Глава 1. ИНФАРКТ МИОКАРДА..................................................................... |
9 |
1.1. Эпидемиология ........................................................................................ |
9 |
1.2. Организация помощи ............................................................................ |
12 |
1.3. Классификация и критерии инфаркта миокарда................................ |
13 |
1.4. Догоспитальный этап............................................................................ |
16 |
1.5. Блок реанимации и интенсивной терапии .......................................... |
21 |
1.6. Отделение интервенционного лечения ............................................... |
32 |
1.7. Кардиологическое отделение.............................................................. |
34 |
1.8. Амбулаторная реабилитация................................................................ |
37 |
Глава 2. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА .......................................... |
40 |
2.1. Эпидемиология ...................................................................................... |
40 |
2.2. Организация помощи ............................................................................ |
41 |
2.3. Классификация....................................................................................... |
42 |
2.4. Диагностика............................................................................................ |
44 |
2.5. Лечение................................................................................................... |
51 |
2.6. Коморбидные заболевания и состояния.............................................. |
58 |
2.7. Профилактика ........................................................................................ |
59 |
Глава 3. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ .................................................... |
61 |
3.1. Эпидемиология ...................................................................................... |
61 |
3.2. Классификация....................................................................................... |
62 |
3.3. Догоспитальный этап............................................................................ |
63 |
3.4. Стационарное лечение .......................................................................... |
65 |
3.5. Амбулаторное ведение.......................................................................... |
71 |
3.6. Коморбидные заболевания и состояния.............................................. |
79 |
3.7. Особенности диагностики и лечения трепетания предсердий......... |
87 |
Глава 4. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ................................ |
89 |
4.1. Эпидемиология ...................................................................................... |
89 |
4.2. Организация помощи ............................................................................ |
90 |
4.3. Догоспитальный этап............................................................................ |
90 |
4.4. Блок реанимации и интенсивной терапии .......................................... |
95 |
4.5. Кардиологическое отделение............................................................. |
102 |
4.6. Амбулаторное лечение........................................................................ |
104 |
Глава 5. ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ.......................................... |
108 |
5.1. Определение......................................................................................... |
108 |
5.2. Эпидемиология .................................................................................... |
108 |
5.3. Классификация неотложных кардиологических состояний........... |
109 |
5.4. Патофизиология................................................................................... |
109 |
5.5. Организационные вопросы................................................................. |
109 |
5.6. Диагностика остановки сердечной деятельности ............................ |
111 |
5
5.7. Оформление диагноза и свидетельства о смерти.............................. |
111 |
5.8. Реанимационные мероприятия............................................................ |
115 |
5.9. Лечение после остановки сердца........................................................ |
117 |
5.10. Алгоритмы реанимации..................................................................... |
118 |
5.11. Практические аспекты СЛР............................................................... |
119 |
5.13. Профилактика внезапной смерти...................................................... |
121 |
5.14. Острые нарушения сердечного ритма и проводимости................. |
125 |
Библиографический список........................................................................ |
128 |
Глава 1........................................................................................................... |
128 |
Глава 2........................................................................................................... |
129 |
Глава 3........................................................................................................... |
131 |
Глава 4........................................................................................................... |
132 |
Глава 5........................................................................................................... |
133 |
6
|
Список сокращений |
АД |
артериальное давление |
ААП |
антиаритмический препарат |
АВ |
атриовентрикулярная |
АЧТВ |
активированное частичное тромбопластиновое время |
БЛНПГ |
блокада левой ножки пучка Гиса |
БПНПГ |
блокада правой ножки пучка Гиса |
БРА |
блокаторы рецепторов ангиотензина |
ВСС |
внезапная сердечная смерть |
ЖТ |
желудочковая тахикардия |
ИАПФ |
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента |
ИБС |
ишемическая болезнь сердца |
ИВЛ |
искусственная вентиляция легких |
ИКД |
имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор |
ИМ |
инфаркт миокарда |
ИМпST |
инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ |
ИМбпST |
инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ |
МКБ |
международная классификация болезней 10 пересмотра |
МНО |
международное нормализованное отношение |
НМГ |
низкомолекулярный гепарин |
НФГ |
нефракционированный гепарин |
ОКС |
острый коронарный синдром |
ОКСпST |
острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST |
ОКСбпST |
острый коронарный синдром без подъема сегмента ST |
РЧА |
радиочастотная катетерная абляция |
СК |
стенокардия |
СЛР |
сердечно-легочная реанимация |
СН |
сердечная недостаточность |
СРТ |
сердечная ресинхронизирующая терапия |
ТП |
трепетание предсердий |
ТЭЛА |
тромбоэмболия легочной артерии |
ФК |
функциональный класс |
ФВЛЖ |
фракция выброса левого желудочка |
ФЖ |
фибрилляция желудочков |
ФП |
фибрилляция предсердий |
ХС ЛПНП |
холестерин липопротеинов низкой плотности |
ХСН |
хроническая сердечная недостаточность |
ЧКВ |
чрескожное коронарное вмешательство |
ЧСС |
частота сердечных сокращений |
ЭКГ |
электрокардиограмма |
ЭКС |
электрокардиостимулятор |
ЭИТ |
электроимпульсная терапия |
HbA1c |
гликированный гемоглобин |
7
Предисловие
Интенсивная научно-исследовательская работа приводит к постоянному увеличению знаний в области выявления и лечения заболеваний человека. В этой связи ежегодно выпускаются рекомендации для практических врачей международных и российских экспертных групп.
Вместе с тем большое число объёмных работ, нередко противоречащих друг другу, стремительное развитие медицинской науки, часто запоздалое обновление отечественных рекомендаций или их отсутствие, а также необходимость компактного и доступно изложенного материала с учетом сложившейсяклиническойпрактики, обусловилинаписаниенастоящегопособия для врачей. Пособие призвано помочь врачу в принятии диагностическихилечебныхрешенийинеявляетсяобязательнымдлявсехклинических ситуаций.
В работе собраны клинические рекомендации по важнейшим заболеваниям и проблемам сердечно-сосудистой системы, отражающие согласованную позицию российских экспертов. Данное пособие согласуется с принципами доказательной медицины и основано на максимально объективном анализе результатов крупнейших научных исследований и предложений ведущих международных медицинских экспертных групп.
Информация изложена с учетом федерального закона РФ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г., «Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями», утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ N918н от 15 ноября 2012 г., стандартов медицинской помощи.
Пособие может свободно распространяться и использоваться в образовательных целях с указанием источника информации в соответствии с ли-
цензией «Сreative commons attribution».
Все замечания и предложения с целью совершенствования данного издания можно направлять по email: fbelyalov@yandex.ru.
Доктор медицинских наук, профессор
Фарид Исмагильевич Белялов
8
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной почти половины смертей населения России. Несмотря на разработку и реализацию нескольких крупных программ по совершенствованию кардиологической помощи смертность от заболеваний сердца и сосудов остается очень высокой. Анализ работы практикующих кардиологов показывает, что в ряде случаев современные возможности диагностики и лечения заболеваний используются не в полном объеме.
Настоящее пособие по заболеваниям сердца и сосудов включает обсуждение вопросов диагностики, лечения и профилактики инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, тромбоэмболии легочной артерии и внезапной сердечной смерти.
Информация, представленная в пособии, основана на современных рекомендациях ведущих медицинских обществ и крупнейших научных исследований.
Медицинская наука и практика стремительно развиваются, поэтому в связи с быстрым обновлением медицинских знаний настоящее пособие постоянно уточняется, и врачам важно использовать в своей практике последнее издание пособия.
Глава 1. ИНФАРКТ МИОКАРДА
1.1. Эпидемиология
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является главной причиной смертинаселения. Отэтогозаболеванияв2012 годувИркутскеумерло1822 человек, что составило 25 % всех умерших. Чаще всего летальные исходы от ИБС были связаны с острой ишемией миокарда и инфарктом миокарда (ИМ) – некрозом сердечных миоцитов, вызванным длительной ишемией миокарда.
В последние шесть лет смертность от ИБС в Иркутске существенно не меняется и превышает уровень середины 90-х годов прошлого века (рис. 1.1).
Госпитальная летальность в городских больницах в последние годы существенно не изменилась и остается заметно выше, чем в развитых странах Европы (рис. 1.2, 1.3). Обращает внимание высокая летальность от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Невысокий уровень летальности от инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) на электрокардиограмме (ЭКГ) следует оценивать достаточно осторожно, так как сохраняются проблемы с диагностикой этой формы заболевания.
9
|
500 |
|
|
человек |
450 |
|
|
400 |
|
||
350 |
ИБС |
||
000 |
300 |
|
|
на100 |
250 |
|
|
200 |
Острая ишемия миокарда |
||
Смертность |
150 |
||
|
|||
100 |
Инфаркт миокарда |
||
50 |
|||
|
|||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Годы |
Рис. 1.1. Динамика смертности от ИБС в Иркутске в 1995–2012 годах |
||||||||||
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% |
15 |
|
15,3 |
14,1 |
14,2 |
15,1 |
15,9 |
15,7 |
16,0 |
15,2 |
|
13,4 |
|
|
|
||||||
Летальность, |
12,0 |
12,5 |
|
|
12,7 |
|
|
|
|
12,5 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Годы |
Рис. 1.2. Летальность от ИМ в муниципальных стационарах Иркутска без |
||||||||||
|
инвазивного лечения (данные отчетов больниц по форме 14) |
10