клинические рекомендации кардиология

Примечание: ЖТ — желудочковая тахикардия, АДс — систолическое АД. * — эффек-

тивность контрпульсации не доказана (Sjauw K.D. et al., 2009; IABP-SHOCK II).

31

1.6. Отделение интервенционного лечения

Диагностика:

Коронарная ангиография.

Мониторинг ЭКГ, АД. Лечение:

Баллонная ангиопластика.

Стентирование (стенты обычные или с антипролиферативными лекарствами).

Аспирин.

Клопидогрел, тикагрелор.

Нефракционированный гепарин.

Внутриаортальная контрпульсация (шок).

Лечение. Инвазивное лечение с помощью баллонной ангиопластики проводится пациентам с ОКСпST и пациентам с ОКСбпST высокого риска. Среди пациентов, госпитализированных с ОКСпST в иркутскую областную больницу в 2011–2012 годах ЧКВ выполенено у 71,5% пациентов (Енисеева Е.С. и др., 2014).

Пациентам с ОКСпST, которым планируется ЧКВ, назначают 600 мг клопидогрела (даже если пациент постоянно принимает клопидогрел [ARMYDA-8 RELOAD-ACS], 300 мг в течение 24 ч после тромболизиса [ACCF/AHA/SCAI, 2011]) или180 мгтикагрелора. Вовремяпроцедурыпроводится инфузия гепарина или внутривенно вводится эноксапарин, а после вмешательства без осложнений антикоагулянты не назначаются.

Инвазивное восстановление кровотока в сердце с помощью баллонной ангиопластики у пациентов с ОКСпST предпочтительнее тромболизиса при следующих условиях:

> 3 ч от начала симптомов,

высокий риск смерти (шок, влажные хрипы > 50 % поверхности лег-

ких) независимо от времени начала симптомов.

При соблюдении вышеописанных условий при инвазивном вмешательстве, по сравнению с тромболизисом, лучше восстанавливаются проходимость и функция левого желудочка, ниже риск реокклюзии и более благоприятный исход. Особенно эффективно снижает смертность инвазивная реперфузия по сравнению с тромболизисом у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода и при передней локализации ИМ.

Показания для ЧКВ при ОКСпST (ACC/AHA, 2013):

1.Показано пациентам с ОКСпST либо с новой БЛНПГ в течение 12 ч от начала симптомов.

2.Кардиогенный шок или отек легких независимо от давности.

3.В период 12–24 ч при сохранении ишемии миокарда по данным клиники или электрокардиографии.

32

Рутиннаяручнаяаспирациятромбапереднеснизиласмертностиичастоты реинфарктов в исследовании TASTE (Frobert O. et al., 2013).

Стентирование не влияет существенно на летальность и риск реинфарктов, но снижает частоту последующих реваскуляризаций (Cochrane review). Стенты, выделяющие антипролиферативные или цитостатические препараты (сиролимус, паклитаксел, эверолимус, зотаролимус), позволяют уменьшить частоту реваскуляризаций и стенокардии по сравнению с обыч-

нымиметаллическимистентами(Freixa X. et al., 2012; De Luca G. et al., 2012; Assali A. et al., 2012). В то же время стенты с лекарствами более тромбогенны и требуют приема двух дезагрегантов не менее года, что нежелательно при высоком риске кровотечений.

После даже успешного тромболизиса целесообразно проведение в период 3–24 ч коронарной ангиографии и ангиопластики (при наличии стеноза). Такой подход может улучшить прогноз, особенно у пациентов высо-

кого риска (GRACIA, TRANSFER, AMINORDISTEMI).

При неэффективности тромболизиса целесообразно провести раннее чрескожное коронарное вмешательство (до 24 ч), позволяющее существенно снизить частоту ишемических событий, хотя может возрасти риск инсультов (REACT, TRANSFER-AMI).

Исследование PRAMI показало целесообразность восстановления коронарного кровотока при многососудистом поражении после успешной реперфузии инфаркт-ответственной артерии.

У пациентов с ОКСбпST ранее ЧКВ не имеет очевидного преимуще-

ства, в отличие от ОКСпST (мета-анализы Zhang S. et al., 2011; Navarese E.P. et al., 2013). Основанием для инвазивного лечения считают высокий риск осложнений (ESC, 2011):

Экстренное лечение:

рефрактерные ангинозные боли;

острая СН (III–IV класс по Killip);

жизнеопасные аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).

Лечение ранее (до 24 ч):

повышение и снижение уровня тропонина;

динамические изменения ST или T;

высокий риск (шкалы GRACE > 140, PURSUIT > 14, TIMI > 5).

Лечение в период госпитализации:

диабет;

снижение функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2);

сниженная функция левого желудочка (ФВЛЖ < 40 %);

ранняя постинфарктная стенокардия;

недавнее чрескожное коронарное вмешательство;

предшествующее коронарное шунтирование.

33

При ОКСбпST, если пациент получает фондапаринукс, то перед ЧКВ дополнительно вводится нефракционированный гепарин 85 ед/кг для более эффективной профилактики тромбоза катетера (FUTURA/OASIS-8, ESC, 2011).

Экстренное коронарное шунтирование показано пациентам с ОКСпST ианатомиейкоронарныхсосудов, неподходящихдлячрескожного коронарного вмешательства, с сохраняющейся или рецидивирующей ишемией миокарда, кардиогенным шоком, тяжелой СН или другими факторами высокого риска (ACCF/AHA, 2013). Коронарное шунтирование используется также при необходимости коррекции механических дефектов (разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц, свободной стенки желудочка).

1.7. Кардиологическое отделение

Диагностика:

ЭКГ в динамике.

Липидограмма.

Стресс-тест перед выпиской.

Коронарная ангиография или направление к кардиохирургу. Лечение:

Аспирин.

Клопидогрел, тикагрелор.

Бета-блокаторы.

ИАПФ (валсартан при непереносимости).

Статины.

Отказ от курения.

Физическая и психологическая реабилитация.

По показаниям: антагонисты альдостерона (ФВЛЖ ≤ 35–40 % + симптомы СН или диабет), варфарин.

Диагностика. Проводится контроль ЭКГ с интервалом двое–трое суток, оценка липидограммы. Перед выпиской целесообразно выполнение стресс-теста на фоне проводимого лечения для оценки коронарной обструкции и необходимости реваскуляризации.

Таблица 1.12

Примеры оформления диагноза

34

Основной Ds: ИБС: нестабильная стенокардия, низкий риск

(PURSUIT). I20.0

Осложнение: ХСН, декомпенсация.

Примеры оформления диагноза ИМ с кодами МКБ приведены в табл. 1.12. При использовании статистической классификации МКБ–10 важно знать, что если ИМ диагностируется первый раз в жизни, то кодируется как «острый инфаркт миокарда» (I21). Все последующие ИМ у одного итого же пациента кодируются как «повторный инфаркт миокарда» (I22). В данную рубрикувключентакжерецидивирующийИМ. Продолжительностьострого ИМ согласно МКБ составляет 28 дней от начала заболевания.

Использование диагнозов ИМ с наличием зубца Q или без такового в не рекомендуется в связи с отсутствием четкой связи зубца Q с тяжестью поражения миокарда и прогнозом заболевания.

Лечение. Цель лечения — минимизация симптомов, контроль за факторами нагрузки на миокард (ЧСС 55–60 в мин, АД < 130/80 мм рт. ст., устранение застоя в легких) и факторами риска, реабилитация.

Стенокардия, рецидивирующая ишемия миокарда или повторный инфаркт после реперфузии требуют неотложной коронарной ангиографии и, в зависимости от показаний, ЧКВ или коронарное шунтирование.

Аспирин в дозе 75–100 мг/сут пациенты принимают постоянно. Минимально эффективная доза аспирина позволяет снизить риск гастроинтестинальных осложнений. Не рекомендуется назначение аспирина с оксидом магния (кардиомагнил) ввиду недостаточной изученности данной комбинации и возможного снижения всасывания аспирина.

Вторым дезагрегантом назначают клопидогрел или тикагрелор. В этом случае доза аспирина не должна превышать 100 мг/сут (ACCF/AHA, 2012).

Вслучаяхфибрилляциипредсердийпослеангиопластикипоказанопервые 1–3–6 месяцев назначить варфарин (МНО 2,0–2,5) + аспирин + клопидогрел(взависимостиоттипастента), до12 месяцев: варфарин (МНО2,0–2,5) + клопидогрел (ESC/EAPCI, 2010). Возможно аспирин менее эффективно предупреждает сердечно-сосудистые события, чем клопидогрелв сочетании с ас-

пирином (WOEST; Lamberts M. et al, 2013).

Вслучаенеинвазивного лечения ОКСможнопроводитьлечениеварфарином (МНО 2,0–3,0) с аспирином до 1 года. После года продолжают лечение одним варфарином (МНО 2,0–3,0) или используют новые антикоагулянты.

Важное значение имеют бета-блокаторы, польза от которых обычно заметно превышает возможный риск побочных эффектов в случаях сопутствующей перемежающейся хромоты, диабета, хронической болезни почек

инетяжелых бронхообструктивных заболевания.

Противопоказания к бета-блокаторами (ACC/AHA, 2004, 2013):

Абсолютные:

Тяжелые бронхообструктивные заболевания.

Аллергия.

Относительные:

35

Брадикардия < 50 в 1 мин.

Систолическое АД < 100 мм рт. ст.

Сердечная недостаточность.

Низкий сердечный выброс.

Признаки сниженной перфузии периферических органов и тканей.

PQ > 0,24 с, АВ блокада 2–3 степени без ЭКС.

Активная бронхиальная астма.

Таблица 1.13

Программы физической активизации пациентов

ИАПФ целесообразно назначить всем пациентам с ИМпST с титрованиемпрепаратадоцелевойдозы. ВслучаенепереносимостиИАПФ(обычно вследствие кашля) рекомендуют блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (валсартан).

При дисфункции левого желудочка (фракция выброса < 35 %) или СН добавляют антагонисты альдостерона (50 мг эплеренона, 25 мг спиронлактона). По данным исследования REMINDER эплеренон после ИМпST без СН снизил на 42 % риск сердечно-сосудистых смертей и повторных госпитализаций в течение 2 лет.

Рекомендуется снизить содержание ХС ЛПНП в плазме крови до уровня < 1,8 ммоль/л (ESC, 2011; НОА, 2012). Современные американские рекомендации предлагают интенсивную терапию статинами (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20–40 мг) с целью снижения уровня ХС ЛПНП в плазме

36

крови> 50% (ACC/AHA, 2013). Эффективностьраннего(до14 сутотначала ИМ) назначения статинов не установлена (Cochrane Review, 2011).

Физическая активность пациентов (Николаева Л.Ф. и др., 1987; Alpert J.S., Francis G., 1994; Piotrowicz R., Wolszakiewicz J., 2008) зависит от тяжести заболевания и функциональных возможностей пациентов (табл. 1.13).

Всовременныхусловияхпациентыактивизируютсядостаточнобыстро. При ИМ без осложнений и выраженной коморбидности, особенно после успешной реперфузии, возможно сокращение пребывания в стационаре до 5– 6 сут. Вслучаеосложненноготечениявремявыпискизависитотстабилизации состоянияидостигает7–14 сут. Срокилечениязависятотсостоянияпациента и дальнейшего лечения (программа реабилитации в поликлинике или реабилитационном учреждении).

1.8. Амбулаторная реабилитация

Диагностика:

ЭКГ в динамике.

Липидограмма.

Стресс–тест. Лечение:

Аспирин.

Клопидогрел, тикагрелор.

Бета-блокаторы.

ИАПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина 2).

Статины.

По показаниям: антагонисты альдостерона (ФВЛЖ ≤ 35–40 % + симптомы СН или диабет), варфарин.

Физическая и психологическая реабилитация.

Реваскуляризация.

После стационарного этапа реабилитационные мероприятия проводятся в поликлинике или кардиологическом санатории. Через 4 недели от начала ИМ пациенту устанавливается диагноз постинфарктного кардиосклероза.

Поликлиника. После ИМ значительно возрастает риск смерти, который составляет в первый год около 10 %, а в последующем — около 5 % ежегодно. Для повышения выживаемости рекомендуют мероприятия вторичной профилактики, проводимые пожизненно.

Цель лечения — минимизация симптомов, контроль за нагрузками на миокард (ЧСС, АД) и факторами риска, реабилитация.

Лечение аспирином назначают всем пациентам неопределенно долго в дозе 75–100 мг/сут.

После ИМ второй дезагрегант (тикагрелор, клопидогрел) рекомендуют принимать до 1 года. В случаях высокого риска кровотечений длительность

37

лечения двумя дезагрегантами может быть уменьшена. В исследовании пациентов с ОКСбпST достоверный эффект комбинации с клопидогрелем был отмечен в первые 3 мес. (CURE). Пациентам без реперфузии, после тромболизиса или ангиопластики с имплантацией голометалического стента терапия двумя дезагрегантами рекомендуется минимум до 1 мес. (COMMIT/CCS; ACCF/AHA, 2013: ESC, 2012).

При комбинированной противотромботической терапии, особенно у пациентов с другими факторами риска гастроинтестинальных кровотечений, целесообразно дополнительно назначить ингибиторы протонной помпы (например, 20 мг пантопразола или омепразола).

После прекращения приема тикагрелора (клопидогрела) продолжается лечение аспирином.

Прием бета-блокаторов рекомендуют продолжать по крайней мере до 3 лет после ИМ при нормальной функции левого желудочка

(ACP/ACCF/AHA/AATS/PSNA/STS, 2012).

Важное значение имеют достижение и поддержание целевого уровня ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011). Пациентам с ИМпST рекомендуется интенсивная терапия статинами (розувастатин 20–40 мг, аторвастатин

40–80 мг).

Препаратомега-3 полиненасыщенныхжирныхкислот(1 г/сут) неснизил риск сердечно-сосудистых событий в течение года после ИМ (OMEGA, 2010).

В случае дисфункции левого желудочка (ФВЛЖ < 30 %) и СН II–III функционального класса (ФК), сохраняющихся в течение ≥ 40 дней после ИМ, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора (MADIT II, SCD-HeFT).

У пациентов с диабетом следует стремиться к эффективному контролю гликемии (HbA1c 6,5–7,0 %), а при гипогликемических состояниях целевой уровень HbA1c может быть выше (ADA/EASD, 2012). Популярная комбинация инсулина с метформином (меньше увеличение массы тела, ниже доза инсулина, реже гипергликемия) ограничивается наличием ХСН.

Не следует препятствовать приему алкоголя пациентами после ИМ (например, женщинам до 1 бокала, а мужчинам — до 2 бокалов сухого вина в сутки).

Наличие у пациентов депрессии после ИМ ассоциируется с повышением в 3–4 раза годовой летальности. Однако ни антидепрессанты, ни психотерапиянеповысили выживаемость пациентов (SADHART, ENRICHED). Вместе с тем в случае выраженной и стойкой депрессии целесообразно назначить антидепрессанты (селективные ингибиторы захвата серотонина [флуоксетин, сертралин, циталопрам], но не трициклические [амитриптилин]), позволяющие улучшить настроение, физическую активность и выполнение рекомендаций врача. Селективные ингибиторы захвата серотонина обладают свойствами дезагрегантов и могут повысить риск кровотечений при активной противотромботической терапии.

38

В случае необходимости использования противовоспалительных препаратов предпочтение следует отдать напроксену ввиду большей безопасности при тромботических состояниях (FDA, 2014; AHA/ACC, 2014).

Пример оформления диагноза на амбулаторном этапе:

Основной Ds: ИБС: ПИКС (2004). Стабильная стенокардия II ФК.

Осложнение: ХСН II ФК, IIА ст.

Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Дислипидемия, тип 2а.

Основной Ds: ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST (11.10.2012), ранняя постинфарктная стенокардия II ФК.

Кардиологическийcанаторий. РеабилитацияпациентовпослеИМна санаторном этапе в Иркутскеосуществляется в отделении реабилитации курорта «Ангара» сроком до 24 дней и проводится в соответствии с приказом Минздравсоцразвития №44 от 27.01.06 врачебной комиссией лечебного учреждения.

Долечивание пациентов после ИМ в отделении реабилитации возможно в следующих случаях (приказ № 44, приложение 2):

ИМбпST или ИМпST нижней стенки левого желудочка после 15 сут.

ИМпST передней стенки левого желудочка после 18 сут.

Достаточныйуровеньфизическойактивности: дозированнаяходьба1500 м в 2–3 приема, подъем по лестнице на 1–2 пролета без стенокардии.

Отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний:

o СН выше IIА стадии.

o Стенокардия III–IV функционального класса.

oТяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы тахиаритмии чаще 2 раз в мес., полиморфная и спаренная

экстрасистолия, АВ блокада 2–3 степени, полная блокада сердца). o Рецидивирующее течение ИМ.

oАртериальная гипертония с хронической болезнью почек 3–5 стадии, симптоматическая гипертония, гипертоническая болезнь с ча-

стыми кризами.

o Хроническая аневризма или аневризма аорты с СН выше I стадии.

oНарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии.

oСахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения.

Отсутствие противопоказаний, исключающих пребывание в санатории: острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболеваниявстадииобостренияилидекомпенсацииилитребующиехирургической помощи.

Перевод в санаторий осуществляется при обязательном определении

вусловиях стационара толерантности больного к физической нагрузке с помощью стресс-теста (велоэргометрия, тредмил).

39

Задачами санаторного этапа реабилитации больных ИМ являются:

восстановление физической работоспособности больных;

психологическая реадаптация больных;

подготовка больных к профессиональной деятельности;

вторичная профилактика обострений ишемической болезни сердца;

формирование здорового образа жизни и повышение качества жизни

больного.

Программа физической реабилитации основана на методике, разработанной Л.Ф. Николаевой, Д.М. Ароновым совместно с ЦНИИ курортологииифизиотерапии. Пациентаминдивидуальноподбираетсяпрограммафизической активности, включающая терренкур (дозированнуюходьбу по специальным маршрутам), тренировки на тренажерах, ходьбу по лестнице, малоподвижные игры, лечебную гимнастику.

Психологическая реабилитация проводится психотерапевтом с учетом результатов тестирования психического статуса и включает психотерапевтические методы лечения и психофармакотерапию. В случае использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, эсциталопрам) следует учитывать наличие антитромбоцитарного эффекта.

Медикаментозное лечение больных острым ИМ в реабилитационном отделенииявляетсяпродолжениемлечения, назначенноговстационаре. Пациентамприсоблюдениипринципапреемственностиисучётомраннихсроков перевода больных назначается терапия в препаратах и дозах, рекомендуемых при выписке из стационара.

С больными проводится работа по формированию здорового образа жизни, социальной реадаптации с акцентом на мотивацию к возвращению к профессиональной деятельности и активному продолжению реабилитационных мероприятий на последующем амбулаторном этапе.

Глава 2. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

2.1. Эпидемиология

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти населения. В Иркутске в 2012 году умерло 7 149 человек, из них от сердечно-сосудистых заболеваний 3 527 человек (49 %), в том числе от ИБС

1822 человек (52 %).

Впоследние годы смертность от всех форм ИБС существенно не меняется (рис. 2.1).

В2012 году в стационарах Иркутска лечилось 10 575 пациентов со стенокардией (СК), из которых 25 умерло. В поликлиниках города зарегистрировано 25 220 пациента со стенокардией (4,2 % населения), в том числе

2892 выявлено впервые.

40