клинические рекомендации кардиология

проведение дефибрилляции при асистолии и электромеханической диссоциации;

применение при электромеханической диссоциации только адреналина;

недостаточно быстрая интубация трахеи и плохая вентиляция легких;

диагностика асистолии только по одному отведению.

5.13. Профилактика внезапной смерти

После успешной реанимации встает задача вторичной профилактики

– мероприятий по снижению риска повторения ВСС. Первичная профилактика заключается в лечении основного заболевания с помощью методов, снижающих риск аритмогенной смерти.

Вцелом, современнаяконцепцияпервичнойпрофилактикиВСС, восновномбазируетсянастепенивыраженностидисфункциилевогожелудочка

иклинических симптомов СН, как основных прогностическинеблагоприятных факторов в плане развития ВСС и общей смертности у кардиологическихпациентов. Очевидно, чтотакойподходимеетряднедостатков, прежде всего, связанных с разной степенью риска ВСС среди данной группы пациентов, однако, несмотрянамногочисленныеисследованияпооценкедругих факторов риска (включая вариативность сердечного ритма, длительность и дисперсию интервала QT, альтернацию зубца Т, и т.д.), не удалось найти более надежных для клинического применения предикторов ВСС

(AHA/ACCF/HRS, 2008).

Всвязи с высокой вероятностью коронарного атеросклероза у пациентов после ВСС или с высоким риском ВСС, для предупреждения неблагоприятныхсобытийважнакоррекцияфакторовриска– артериальнойгипертензии, диабета, курения, дислипидемии, малоподвижного образа жизни.

Вторичная профилактика. Для предупреждения повторных эпизодов остановки сердечной деятельности проводят реваскуляризацию миокарда, имплантируют электрические устройства, назначают бета-блокаторы

иамиодарон.

Реваскуляризация миокарда. До 71–97 % пациентов, выживших после остановки сердца, имеют коронарную болезнь сердца, почти в половине случаев имеет место окклюзия коронарной артерии (Spaulding C.M. et al., 1997; Pell J.P. et al., 2003). ПриэтомотсутствиеподъемасегментаST наЭКГ после реанимации не исключает окклюзии коронарной артерии. Последняя чаще встречается при фибрилляции желудочков, чем при асистолии или электромеханической диссоциации.

Эффективность чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с остановкой сердца после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST доказана, в то время как тромболизис не повышает выживаемость.

121

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Наиболее эффек-

тивным методом вторичной профилактики является имплантация кардио- вертера-дефибриллятора. Для восстановления синусового ритма используются антитахикардитическая кардиостимуляция и двухфазный электрический разряд, более эффективный и требующий меньшей энергии.

Показания для терапии ИКД (ВНОА, 2013): I класс (доказана эффективность):

1.После внезапной остановки кровообращения, развившейся вследствие ФЖ или ЖТ, если доказано, что их причина не имела обратимого характера.

2.Пациентам со структурной патологией сердца и спонтанной устойчивой ЖТ как гемодинамически нестабильной, так и гемодинамически стабильной.

3.Обмороки неясного генеза, которые клинически соответствуют гемодинамически значимой ЖТ или ФЖ, индуцированными во время электрофизиологического исследования.

4.Дисфункция левого желудочка (ФВЛЖ < 35 %) и СН II–III ФК вследствие перенесенного ≥ 40 дней назад инфаркта миокарда.

5.Неишемическая дилатационная кардиомиопатия, дисфункция левого желудочка (ФВЛЖ ≤ 35 %) и СН II–III ФК.

6.Дисфункция левого желудочка (ФВЛЖ < 30 %) и СН I ФК вследствие перенесенного ≥ 40 дней назад инфаркта миокарда.

7.Неустойчивая ЖТ вследствие перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ < 40 %) и индуцируемой устойчивой ЖТ или ФЖ при проведении электрофизиологического исследования.

IIа класс (больше данных в пользу эффективности):

1.Рецидивирующие устойчивые ЖТ вследствие инфаркта миокарда

снормальной функцией левого желудочка.

2.РецидивирующиеустойчивыенекоронарогенныеЖТ, когдаихневозможно устранить радикально с помощью катетерной абляции.

3.Обмороки неясного генеза, значимая дисфункция левого желудочка и дилатационная кардиомиопатия.

4.Гипертрофическаякардиомиопатияприналичииодногоилиболее факторов риска ВСС (перенесенный эпизод остановки кровообращения, спонтанная устойчивая ЖТ, спонтанная неустойчивая ЖТ, ВСС в семейном анамнезе, обмороки, толщина межжелудочковой перегородки более 30 мм, неадекватное изменение АД в ответ на нагрузку).

5.Предупреждение ВСС у пациентов с аритмогенной дисплазией (кардиомиопатией) правого желудочка при наличии одного или более факторов риска ВСС (перенесенная остановка кровообращения, ЖТ с потерей сознания, полиморфная ЖТ, доказанное выраженное поражение миокарда правогожелудочка, аневризмаправогожелудочка, вовлечениевпроцесслевого желудочка).

122

6.Предупреждение ВСС у пациентов с синдромом удлиненного интервалаQT приналичииЖТи/илиобмороков, которыевозникаютнесмотря на постоянный прием бета-блокаторов.

7.Синдром Бругада с обмороками и/или ЖТ при наличии документированного эпизода ЖТ.

8.Катехоламинергическая полиморфная ЖТ при наличии документированных эпизодов ЖТ, которые возникают несмотря на постоянный прием бета–блокаторов.

9.Пациенты, ожидающие трансплантацию сердца вне клиники.

10.Пациенты, страдающие саркоидозом сердца, гигантоклеточным миокардитом, болезнью Чагаса.

Вышеуказанные показания к ИКД не являются догмой, т.к. основаны на рандомизированных исследованиях, в которые не включали многих пациентов с высоким риском внезапной смерти. В таких случаях для обоснования аппаратного лечения можно использовать рекомендации HRS/ACC/AHA (2014), в которых, например, ИКД рекомендуется пациентам в первые 40 сут после ИМ с устойчивой или гемодинамический значимой ЖТ после 48 ч при отсутствии сохраняющейся ишемии миокарда.

Пациенты с ИКД должны регулярно наблюдаться у специалиста– аритмолога с целью оптимизации программ детекции и терапии аритмических событий. Первая оптимизация проводится обычно через 3 мес. после имплантации устройства или ранее, после первого аритмического события или шока.

Ресинхронизирующая терапия при хронической сердечной недостаточности

Cердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) включает трехкамерную электростимуляцию сердца с расположением электродов в правом предсердии, правом и левом желудочках (через коронарный синус). Такой подход позволяет устранить асинхронную работу желудочков путем оптимизации паузы между навязанным сокращением предсердий и желудочков. Применение СРТ позволяет уменьшить симптомы, снизить госпитализации и смертность.

Показания для улучшения функционального состояния пациентов с хронической СН и предупреждения ВСС с помощью СРТ/СРТ-ИКД представлены в таблице 5.3. У пациентов с узким QRS эффективность РСТ не доказана (EchoCRT, LESSER-EARTH).

Показания для терапии СРТ (ВНОА, 2013): I класс (доказана эффективность):

1.Пациентам с ХСН III–IV ФК (амбулаторные), устойчиво сниженной фракцией выброса левого желудочка ≤ 35 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии синусового ритма, QRS морфологией по типу БЛНПГ, длительностью QRS ≥ 120 мс, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с

123

целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти показана СРТ/СРТ-ИКД.

2.ПациентамсХСНII ФК, устойчивосниженнойфракциейвыбросалевого желудочка ≤ 30 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии синусового ритма, QRS морфологией по типу БЛНПГ, длительностью QRS ≥ 130 мс, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти рекомендуется СРТ, предпочтительнее СРТ-ИКД.

IIа класс (больше данных в пользу эффективности):

1.Пациентам с ХСН III–IV ФК (амбулаторные), устойчиво сниженной фракцией выброса левого желудочка ≤ 35 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии синусового ритма, длительностью QRS ≥ 150 мс, безотносительно к морфологии QRS, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года, с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти показана СРТ/СРТ-ИКД.

2.ПациентамсХСНII ФК, устойчивосниженнойфракциейвыбросалевого желудочка ≤ 30 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, безотносительно к морфологии QRS, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года, с целью снижения риска госпитализаций от ХСН и преждевременной смерти рекомендуется СРТ, предпочтительнее СРТ-ИКД.

3.Пациентам с показаниями для обычной ЭКС, наличием ХСН III-IV ФК, фракцией выброса левого желудочка ≤ 35 %, безотносительно к длительности QRS, с предполагаемым сроком жизни с хорошим функциональным статусом не менее 1 года с целью уменьшения риска ухудшения ХСН показана СРТ.

Висследовании EchoCRT у пациентов с систолической СН (III–IV ФК, ФВЛЖ ≤ 30 %), длительностью QRS ≤ 130 мс, эхокардиографическими признаками диссинхронии желудочков в группе СРТ не снизилась частоту госпитализаций с СН, а смертность (преимущественно сердечно-сосудистая) повысилась на 81%, что послужило причиной прекращения исследования и отказу от СРТ при узких комплексах QRS.

Согласно мета-анализу Sipahi I. и соавт. (2011) СРТ эффективна лишь при длительности QRS ≥ 150 мс.

Поэтому в американских рекомендациях СРТ показана в первую очередь пациентам с длительностью QRS ≥ 150 мс, ФВЛЖ ≤ 30 %, СН II–III (IV) класса на фоне оптимального медикаментозного лечения (ACCF/AHA/HRS, 2012).

Первичная профилактика. Профилактическое применение антиаритмических препаратов основано на способности препаратов подавить желудочковые аритмии, способствующие запуску ФЖ, и повысить электрофизиологическую устойчивость миокарда.

124

Медикаментозная профилактика рекомендуется пациентам с умеренным риском внезапной смерти и в качестве дополнительного лечения пациентам

сИКД.

Вконтролируемых исследованиях показано, что среди антиаритмических препаратов только бета-блокаторы способны снизить риск внезапной смерти (табл. 5.3). Профилактический эффект амиодарона и соталола убедительно не доказан.

5.14. Острые нарушения сердечного ритма и проводимости

Диагностика. Диагностику аритмий проводят на основании анализа ЭКГ, которому могут помочь следующие рекомендации:

1.Дифференцировать аритмии лишь настолько, насколько от этого зависит оказание неотложной помощи.

2.В первую очередь следует рассматривать часто встречающиеся аритмии, отличать наджелудочковые от желудочковых, выявлять любые нарушения проводимости.

3.Использовать четкие критерии, не допускающие иного толкования.

4.Строго соблюдать последовательность анализа ЭКГ.

5.При анализе ЭКГ оценить частоту ритма; регулярность возбуждения предсердий и желудочков; вид возбуждения предсердий; форму и продолжительность желудочковых комплексов; связь между возбуждением предсердий и желудочков.

125

6.Анализировать ЭКГ во всех отведениях, определять продолжительность комплексов и интервалов в тех отведениях, где наиболее хорошо видны начало и конец зубцов.

7.Регистрировать длинный (10–20 комплексов QRS) фрагмент ЭКГ в наиболее информативном отведении.

8.При наличии показаний регистрировать ЭКГ в дополнительных отведе-

ниях (по Лиану S5, по Льюису, чреспищеводное): для записи отведения S5 электрод для правой руки (красный) устанавливают на рукоятку грудины, электрод для левой руки (желтый) в 5 межреберье у левого края грудины, переключатель отведений устанавливают на I; для регистрации ЭКГ по Льюису электрод для левой руки (желтый) устанавливают на область верхушечного толчка, электрод для правой руки (красный) справа от грудины на уровне 2–4 межреберья, коммутатор отведений переключают на I.

9.При тяжелом состоянии больного (нарушение сознания, шок или отек легких, вызванныеаритмией) — немедленнопроводитьЭИТиликардиостимуляцию, не теряя времени на дополнительное уточнение характера аритмии.

Неотложная помощь при брадиаритмиях

1.Уложить больного с приподнятыми под углом 200 ногами.

2.Оксигенотерапия.

3.Закрытыймассажсердцаилиритмичноепоколачиваниепогрудине(«кулачный ритм»).

4.Атропин через каждые 3–5 мин по 1 мг в/в или в/к до получения эффекта или достижения дозы 0,04 мг/кг (3 мг).

5.Нет эффекта — немедленная чрескожная кардиостимуляция.

6.Нет эффекта или нет возможности проведения кардиостимуляции — в/в медленное струйное введение 240–480 мг теофиллина.

7.Нет эффекта — допамин 100 мг либо адреналин 1 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы; постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.

8.Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

9.Госпитализация после возможной стабилизации состояния.

Неотложная помощь при желудочковой тахикардии

1.При мономорфной ЖТ на фоне острого инфаркта миокарда с нарушением гемодинамики должна быть выполнена синхронизированная электрическая кардиоверсия (энергия первого разряда монофазного тока 100 Дж).

2.Наличие устойчивой полиморфной ЖТ является показанием для проведениянесинхронизированнойэлектрическойкардиоверсии(энергияпервого разряда монофазного тока 360 Дж).

126

3.Амиодарон (эффективнее лидокаина при рецидивирующих желудочковых аритмиях):

150 мг в/в за 10 мин (15 мг/мин), затем инфузия 360 мг в течение 6 ч (скорость введения 1 мг/мин) и 540 мг в последующие 18 ч (скорость введения 0,5 мг/мин). При рецидивах ЖТ показано дополнительное введение

150мг амиодарона;

альтернативный способ внутривенного дробного введения амиодарона. (преимущественно у больных с выраженной систолической дисфункцией): по 150 мг через каждые 10–15 мин (продолжительность каждого введения 10 мин);

максимальнаясуммарнаядозаамиодароназа24 чпривсехспособах его внутривенного введения может составлять 2 200 мг (15 ампул).

4.Возможно применение прокаинамида (если нет СН или ФВЛЖ < 40 %): 1 000–1 500 мг (до 17 мг/кг) в/в инфузия со скоростью 30 мг/мин (30–50 мин).

5.Лидокаин: 1,0–1,5 мг/кг в/в за 2 мин.

6.Если нет эффекта после лидокаина и гемодинамика стабильная, целесообразно продолжить в/в введение препарата по 0,5–0,75 мг каждые 5–10 мин. Количество вводимого за 1 ч препарата не должно превышать 3 мг/кг.

Заключение

Информация, включенная в настоящее пособие, основана на современных рекомендациях ведущих медицинских организаций и данных крупных научных исследований.

Государство в последние годы уделяет большое внимание проблеме высокой сердечно-сосудистой смертности, разрабатывает и внедряет программы совершенствования кардиологической службы и помощи населению. К сожалению, не все современные возможности медицины для снижения заболеваемости и смертности населения можно реализовать в полном объеме в реальных условиях отечественного практического здравоохранения.

Для повышения эффективности практической реализации медицинских программ важное значение имеет сотрудничество органов здравоохранения и профессиональных медицинских обществ.

При разработке мероприятий по совершенствованию системы медицинской помощи населению органами здравоохранения представляется важным учитывать современные рекомендации по организации помощи, диагностике и лечению важнейших заболеваний человека, подготовленные коллективами ведущих ученых и практикующих врачей и основанные на последних достижениях медицинской науки и практики. Такой подход позволяет существенно уменьшить возможные ошибки и снизить влияние конфликта интересов.

127

Данное пособие можно использовать также и с целью оценки качества медицинской помощи. Однако важно понимать, что предложения по диагностике и лечению заболеваний основаны на обобщении данных, полученных в исследованиях больших групп пациентов, но могут быть недостаточно эффективными и даже опасными при лечении конкретного пациента с учетом его возраста, наследственных факторов, сопутствующих заболеваний, особенностей укладажизни, предпочтений, имеющихсяресурсов, ожидаемой продолжительности жизни и других факторов.

Только с учетом индивидуальных особенностей пациента медицинские рекомендации могут принести существенную пользу пациенту и повлиять, в конечном итоге, на показатели заболеваемости и смертности населения.

Библиографический список

Глава 1

Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации. 2014. 149 с.

Енисеева EC, Гуртовая ГП, Ладор ТВ, Овчаренко Е.Я., Квашин А.И. Оценка эффективности лечения больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в Иркутской областной клинической больнице.

Сиб. мед. журнал. 2014;4:22–24.

2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention // Circulation. – 2011. – Vol. 124. P. e574–e651.

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction // Circulation. – 2013. – Vol. 127. – P. e362–e425.

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST- Elevation Acute Coronary Syndromes // Circulatioin. – 2014.

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. – 2014.

ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update // J. Am. Coll. Cardiol. – 2012. – Vol. 59. – P. 857–81.

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // European Heart Journal. – 2012.– Vol. 33. – P. 2569–619.

ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation // European Heart Journal. – 2011.– Vol. 32. – P. 2999–3054.

ESC/ACCF/AHA/WHF. Third universal definition of myocardial infarction // European Heart Journal. – 2012.– Vol. 33. – P. 2506–7.

128

ESC. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care // European Heart Journal. – 2010. – Vol. 31. – P. 2197–204.

ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. 2011 // European Heart Journal. – 2011. – Vol .32. – P. 1769–818.

NACB. Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute Coronary Syndromes // Clin. Chem. – 2007. – Vol. 53. – P. 552–74.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Acute coronary syndromes. 2013. 60 p.

Глава 2

Диагностике и лечение хронической ишемической болезни сердца. Российские рекомендации. 2013. 69 с.

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. Москва 2012 год. // Российский кардиологический журнал. –2012. – № 4, прил. 1.

Национальные рекомендации по эффективности и безопасности лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых заболеваний / Всероссийское научное общество кардиологов. – М.: Силицея–Полиграф, 2011.

2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention // Circulation. – 2011. – Vol. 124. – Р. e574–e651.

2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery // Circulation. – 2011. – Vol. 124. – P. 2574–609.

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease // European Heart Journal. 2013. – Vol. 34. – Р. 2949–3003.

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Journal of the American College of Cardiology. 2013.

2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. Journal of the American College of Cardiology. 2013.

2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Circulation 2014.

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2014.

ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2013.

129

ACCF/AHA 2007 Clinical Expert Consensus Document on Coronary Artery Calcium Scoring By Computed Tomography in Global Cardiovascular Risk Assessment and in Evaluation of Patients With Chest Pain // Circulation. – 2007.

– Vol. 115. – Р. 402–26.

ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use // Circulation. – 2008. – Vol. 118. – Р. 1894–909.

ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STA. Diagnosis of Stable Ischemic Heart Disease // Ann. Intern. Med. – 2012. – Vol. 157. – P. 729–34.

ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STA. Management of Stable Ischemic Heart Disease // Ann. Intern. Med. – 2012. – Vol. 157. – P. 735–43.

AHA. Noninvasive Coronary Artery Imaging Magnetic Resonance Angiography and Multidetector Computed Tomography Angiography // Circulation – Vol. 118. – Р. 586–606.

AHA. Recommendations for Clinical Exercise Laboratories. A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. – 2009. – Vol. 119. – Р. 3144–61.

AHA/AACVPR. Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs: 2007 Update // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – Р. 2675– 82.

AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update. // Circulation. – 2011. – Vol. 124. – P. 2458–73.

ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. 2011 // European Heart Journal. – 2011. – Vol. 32. – Р. 1769–818.

ESC. Expert position paper on the management of antiplatelet therapy in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery // European Heart Journal. – 2014. – Vol. 35. – P. 1510–14.

ESC. Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. – 2010. – Vol. 31. – Р. 2501–55.

ESC. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice // European Heart Journal. – 2007. – Vol. 28. – Р. 2375–414.

Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the AHA. Circulation. 2013;128:873–934.

ICSI. Stable Coronary Artery Disease. – 2011. – 58 p. NICE. Management of stable angina. – 2011. – 34 p.

Screening for Coronary Heart Disease With Electrocardiography: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement / Ann. Intern. Med. – 2012. – Vol. 157. – Р. 512–8.

130