клинические рекомендации кардиология

2.5. Лечение

Лечение пациентов со стабильной СК включает, наряду с медикаментозными препаратами и инвазивными вмешательствами, мероприятия по контролю факторов риска. Обычно лечение проводится амбулаторно, но в ряде ситуаций показана госпитализация:

неясность диагноза (например, когда имеются неишемические торакалгии),

трудности в подборе медикаментозной терапии (например, при сочетанной патологии или частых обострениях заболевания).

Медикаментозноелечение. Цельлечениязаключаетсявуменьшении симптомов, контроле за нагрузками на миокард (ЧСС, АД) и факторами риска, а также в увеличении продолжительности жизни. Рекомендуемые препараты и дозовый режим представлены в табл. 2.10 и 2.11.

Аспирин в минимально эффективной дозе 75–81 мг/сут пациенты принимают постоянно. Минимально эффективная доза аспирина позволяет снизить риск гастроинтестинальных осложнений. Не рекомендуется назначение аспирина с оксидом магния (кардиомагнил) ввиду непредсказуемого всасывания препарата. При непереносимости аспирина используют клопидогрел 75 мг/сут.

Бета-блокаторы являются препаратами выбора при стабильной СК, посколькумогутповыситьвыживаемостьпослеинфарктамиокарда, приСН и снизить риск внезапной смерти. Бета-блокаторы титруют до достижения ЧСС 55–60 в мин. В случае СН или дисфункции левого желудочка предпочтительнее метопролола сукцинат, бисопролол или карведилол

(ACCF/AHA, 2012).

В случае неэффективности монотерапии бета-блокатором или наличии противопоказаний препарат заменяют на другой основной препарат или комбинируют(рис. 2.2). Нецелесообразнакомбинациябета-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов, так как антиангинальный эффект не повышается, а побочные эффекты могут усилиться (Heidenreich P.A. et al., 1999).

Триметазидин и ивабрадин назначают в качестве дополнительных препаратов пациентам со стабильной СК при невозможности лечения основными антиангинальными препаратами. Добавление к основному лечению ивабрадина снизило ЧСС на 10 ударов в мин, однако не изменило частоты сердечно-сосудистых смертей и инфаркта миокарда (SIGNIFY ).

Ранолазин, селективныйингибиторпозднеготокаионовнатрия, обладает антиишемическим эффектом, улучшает контроль гликемии и аритмий сердца (MERLIN-TIMI 36).

51

Таблица 2.10

Препараты, применяемые для лечения СК

Бета-блокаторы, аспирин, статины

Нитраты или никорандил Добавить или заменить:

нитраты, никорандил, триметазидин, ранолазин, ивабрадин

Реваскуляризация

Рис. 2.2. Тактика лечения

(ESC, 2013; ICSI, 2007; ACP/ACCF/AHA, 2012, с изменениями)

52

Таблица 2.11 Дозы препаратов для лечения ИБС (ACC/AHA, 2002)

ИАПФ показаны при дисфункции левого желудочка (фракция вы-

броса < 40%), СН, ХБП, диабете, гипертензии (ACP/ACCF/AHA, 2012).

53

Эффективность ИАПФ при стабильной СК без дополнительных показаний в ряде исследований (QUIET, PEACE, CAMELOT) не была подтверждена и, наряду с возможной пользой (EUROPA, HOPE), нужно учитывать стоимость и побочные эффекты препаратов этой группы. При непереносимости ИАПФ назначают блокаторы рецепторов ангиотензина 2.

Лечение статинами направлено на стабилизацию атеросклеротических бляшек и снижения риска разрывов. Рекомендуется снизить содержание ХС ЛПНП в плазме крови до уровня < 1,8 ммоль/л (ESC, 2011; НОА, 2012). ВсовременныхамериканскихрекомендацияхпациентамсИБСпредлагается интенсивная терапия статинами (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20-40 мг) с целью снижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови > 50% (ACC/AHA, 2013). Статины эффективно снижают смертность у пациентов с ИБС в возрасте 65–80 лет (HPS, PROSPER). У азиатов эффективные дозы статинов обычно ниже, например, 2,5–20 мг розувастатина или 10–40 мг аторвастатина (таблетки статинов можно делить).

В настоящее время нет данных, демонстрирующих необходимость снижения уровня триглицеридов или повышения уровня ХС ЛПВП у паци-

ентов с ИБС (ESC/EAS, 2011).

Эзетимиб может быть использован вместе со статинами при невозможности достичь поставленных целей спомощью монотерапии (ESC/EAS, 2011).

По данным последних рандомизированных исследований омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (препараты или пищевые продукты) не обладают существенным сосудистым профилактическим эффектом

(OMEGA; Alpha Omega; SU.FOL.OM3; Kwak S. et al., 2012).

Реваскуляризация миокарда. Реваскуляризация миокарда включает операцию коронарного шунтирования и значительно чаще применяемое ЧКВ.

Точнее определить эффективность планируемой реваскуляризации можно оценивая фракционный резерв кровотока (FFR) во время ангиографии, при этом существенно возрастает стоимость исследования (FLAME, FLAME 2, RIPCORD). С помощью специального коронарного проводника регистрируютвнутриартериальноедавлениеирассчитываютотношениеартериального давления дистальнее и проксимальнее стеноза на фоне введения вазодилататора [аденозин или папаверин] (норма 1 – 0,8).

Показания для реваскуляризации миокарда (ESC/EACTS, 2010):

СК или ее эквиваленты без эффекта от оптимального медикаментозного лечения с любым стенозом коронарной артерии > 50 %.

Одышка/ХСН и > 10 % ишемизированного и жизнеспособного миокарда левого желудочка, кровоснабжаемого коронарной артерией со стенозом > 50 %.

Стеноз ствола левой коронарной артерии > 50 % с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

54

Проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии > 50 % с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

Двухили трехсосудистое поражение с нарушением функции левого желудочка с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

Доказанная большая площадь ишемии миокарда (> 10 % левого желудочка).

Явный одиночный стеноз другого сосуда > 50 % с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока < 0,8.

Инвазивное лечение показано в первую очередь пациентам с высоким

риском осложнений.

Чрескожное коронарное вмешательство проводится в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения областной клинической больницы. В 2011 году 707 пациентам проведены коронарные вмешательства, втомчисле359 пациентамсхроническими формамиИБС(Ква-

шин А.И., 2012).

Среди методов ЧКВ наиболее распространена баллонная ангиопластика, которую обычно сочетают с установкой эндопротеза (стента) для предупреждениярестеноза. Впоследниегодыширокоприменяютстенты, покрытые антипролиферативными агентами или цитостатиками, снижающими частотурестенозовиповторныхреваскуляризаций. В2011 годулишь10 % установленных в областной клинической больнице стентов имели лекарственное покрытие (Квашин А.И., 2012).

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что по сравнению с адекватной медикаментознойтерапией механическая дилатация коронарных артерий не приводит к снижению смертности и риска ИМ у больных стабильной СК, номожетунекоторыхпациентовувеличитьпереносимостьнагрузок, сни-

зить частоту СК и госпитализаций (COURAGE, BARI 2D, ESC/EACTS, 2010; AHA/ACCF, 2011; Stergiopoulos K. et al., 2014).

Успешная реканализация тотальной окклюзии коронарной артерии со стентированием значительно снижает смертность по данным мета-анализа

(Pancholy S. et al., 2013).

Исследования подтверждают возможность проведения ЧКВ в центрах без коронарной хирургии (Aversano T. et al., 2012; Shahian D.M. et al., 2012).

Пациент принимает 300–325 мг аспирина и 600 мг клопидогрела не позднее 2 ч перед процедурой. Отказ от аспирина ассоциируется с повышением госпитальной летальности (Kenaan M. et al., 2013).

Целесообразно назначить высокие дозы статинов (80 мг аторвастатина за 12 ч, 40 мг — перед процедурой и далее 40 мг/сут), которые могут умень- шитьрискперипроцедурногоинфарктамиокарда(ARMYDA-RECAPTURE; AHA/ACCF, 2011).

55

Имплантациястентовслекарственнымпокрытиемнеснижаетобщуюи сосудистуюсмертность, рискинфарктамиокарда, ноуменьшаетчастотуреваскуляризации при длительных сроках наблюдения (Wallace E.L. et al., 2012; Kaiser C. еt al., 2010). Стенты с лекарственным покрытием могут повысить риск внутристентового тромбоза из-за нарушения процессов эпителизации стента.

Среди стентов с лекарственным покрытием предпочтительнее стенты последнего поколения с эверолимусом [Xience V] и зотаролимусом

[Resolute] (Bangalore S. et al., 2012; Navarese E.P. et al., 2013). В исследова-

ниях получены противоречивые оценки более высокой эффективности и безопасности биодеградируемых стентов (EVOLVE; SORT OUT V; COMPARE II).

Стентыслекарственнымпокрытиемдолжныиспользоватьсяпоумолчанию при большинстве клинических состояний и типов поражений, кроме случаев, когдаестьсомненияилипротивопоказаниякприменениюдлительной терапии двумя дезагрегантами:

Невозможность сбора анамнеза, особенно в условиях острого тяжелого состояния.

Предполагаемоенесоблюдение двойной антитромбоцитарной терапии (в томчислеупациентовснесколькимизаболеваниями, вынужденныхпринимать много препаратов).

Предстоящий перерыв в двойной антитромбоцитарной терапии в связи с хирургическим вмешательством, которое необходимо провести в ближайшее время.

Повышенный риск кровотечения.

Наличие абсолютных показаний к длительной антикоагуляции.

Доказанная аллергия на аспирин или клопидогрел (тикагрелор). Выписка пациентов после коронарного вмешательства в тот же день,

по-видимому, не более опасна, чем выписка через сутки после вмешательства согласно мета-анализу исследований (Abdelaal E., et al., 2013).

После имплантации стентов комбинированную терапию аспирином 75 мг/сутиклопидогрелем75 мг/сутпродолжают, покрайнеймере, до1 мес. в случае голометаллического стента и до 6–12 мес. в случае стента с лекарствами с целью профилактики тромбоза стента на период эндотелизации

(ACCF/SCAI/STS, 2012; ESC, 2013). Если риск тромбоза стента высок (мно-

жественные, длинные, перекрывающиеся, малого диаметра стенты, покрытые цитостатиками 1 поколения, диабет, дисфункция почек, пожилой возраст, низкаяфракциявыбросалевогожелудочка), терапиядвумядезагрегантами может быть продолжена более года.

Комбинированная терапия дезагрегантами при наличии других факторов риска (возраст > 60 лет, прием кортикостероидов/нестероидных противовоспалительных препаратов, диспепсия или изжога) требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы (ACCF/ACG/AHA,

56

2008). Надежных данных об отрицательном влиянии ингибиторов протонной помпы на клинические эффекты дезагрегантов в настоящее время недостаточно, поэтому не следует ограничивать прием ингибиторов протонной помпы (возможно предпочесть не омепразол/эзомепразол) у пациентов с ИБС и высоким риском гастроинтестинальных кровотечений (SPICE, 2011; FDA, 2012).

В случае высокого риска кровотечений может быть целесообразным установка голометаллических стентов, поскольку снижается риск коронарного тромбоза и сокращается период комбинированного лечения дезагрегантами.

Важнооцениватьосложненияреваскуляризациисопределениемвдинамике ЭКГ, сердечных биомаркеров (креатинкиназа МВ, тропонины). В случае признаков повреждения миокарда существенно возрастает годовая смертность (Feldman D.N. et al, 2011; Novack V. et al., 2012).

Коронарное шунтирование в зависимости от использования в качествешунтаартерии(лучевой, внутреннейгрудной, правойжелудочно–саль- никовой и др.) или вены подразделяется на аутовенозное и артериальное. Шунтирование с помощью внутренней грудной артерии имеет самостоятельное название – «маммарокоронарное шунтирование». Исходы коронарного шунтирования, выполненного в условиях искусственного кровообращения или на «работающем сердце», существенно не различаются

(CORONARY, GOPCABE, Moller C.H. et al., 2012).

Операции коронарного шунтирования проводятся в кардиохирургическом отделении № 1 иркутской областной больницы (рис. 2.3). В 2012 году выполнено 393 операции коронарного шунтирования (80% мужчины), восновномбезискусственногокровообращения(Подкаменный В.А., 2013). В качестве сосудистых шунтов использовали в вены (72 %), артерии (11 %), вены и артерии (17 %). Чаще всего имплантировали один (35 %) или два (64 %) шунта. Послеоперационная летальность составила 1,5 %.

Состояния, когда коронарноешунтирование предпочтительнее ЧКВ

(ESC/EACTS, 2010; ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS, 2014):

Стеноз ствола левой коронарной артерии (≥ 50 %).

Сложное поражение (≥ 70 %) трех основных артерий (индекс SYNTAX > 22).

Проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии + стеноз другой основной коронарной артерии.

Многососудистое поражение у пациентов с диабетом.

Для расчета риска неблагоприятных сердечных событий используют индекс SYNTAX, который отражает сложность поражения коронарных ар-

терий (www.syntaxscore.com, www.rnoik.ru/files/syntax/index.html).

Применение аспирина перед коронарным шунтированием может улучшитьпроходимостьшунтов, снизитьсмертностьичастотупозднихИМ

57

(ESC, 2014). Лишь в случаях высокого риска кровотечений и отказе пациента от трансфузий крови следует рассмотреть отмену аспирина за 3–5 сут до операции.

После коронарного шунтирования пациентам рекомендуется продолжить прием аспирина в дозе 75–100 мг/сут и статины в высокой дозе (ESC, 2014). В ряде исследований выявлены позитивные эффекты двойной дезагрегантной терапии при аутовенозном шунтировании, однако это лечение не поддерживается в современных рекомендациях (Nocerino A.G. et al., 2013; CASCADE; ESC, 2014).

У пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых событий рекомендуют продолжить прием аспирина при несердечных операциях после оценки пользы и риска лечения (ACCP, 2012).

Для контроля боли в области оперативного вмешательства используют анальгетики, а прием нестероидных противовоспалительных препаратовнежелателен. Болееопасными считаютсяселективные препараты, изнеселективных предпочтительнее использовать напроксен (CNT, 2013; FDA, 2014). При длительном приеме последних необходимо добавить ингибиторы протонной помпы.

2.6. Коморбидные заболевания и состояния

ОсобенностилечениястабильнойИБСпричастыхсопутствующихзаболеваниях и состояниях представлены в табл. 2.12.

Таблица 2.12 Выбор препаратов у пациентов с ИБС в условиях коморбидности

58

Примечание. * — у пациентов после ИМ с высоким риском бета-блокаторы (предпочтительнее высокоселективные) снижают риск сердечных событий, ** — при хронической СН (II)III–IVФК статины неэффективны (ESC, 2011, 2012; НОА, 2012). ИПП — ингибиторы протонной помпы.

2.7.Профилактика

Вборьбе с факторами риска сердечно-сосудистых событий рекомендуются следующие мероприятия (РКО, 2011; ESC, 2007):

Отказ от курения: психотерапия, никотинзаместительные средства.

Снижение АД < 130/80 мм рт. ст.

Лечение сахарного диабета 2 типа:

oHbA1с 6,5–7,0 %, не допуская гипогликемических состояний,

oпредпочтительнее начать метформин 500–1000 мг 2 раза в день.

Коррекция дислипидемии — ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л:

oдиета средиземноморская: жирная морская рыба (сельд, лосось) ≥ 2 раз в нед., оливковое масло (отжатое, сырое), овощи, фрукты, вино ≤ 2 бокала/сут для мужчин, ≤ 1 бокала/сут — для женщин.

Насыщенные жиры < 7 % общего калоража, холестерин < 200 мг/сут, транс-жиры < 1 %;

o ограничение натрия < 1,5 г/сут (1,5*2,5=3,8 г соли) (AHA, 2012);

59

oстатины.

Снижениемассытела— оптимальныйиндексмассытела18,5–24,9 кг/м2.

Физические умеренные нагрузки по 30–60 мин ≥ 5 дней в нед.

У пациентов с ИБС, имеющих избыточную массу тела или ожирение (индекс массы тела до 35 кг/м2), общая и сердечно-сосудистая смертность неповышаетсяинижечемупациентовснормальнойиособенносниженной массой тела (Romero-Corral A. et al., 2006; Bucholz E.M., 2012; Angeras O. et al., 2013; Azimi A. et al., 2013).

Для уменьшения зависимости от табака используется варениклин, который стимулирует α4β2 никотиновые рецепторы мозга и уменьшает тягу к курению. В то же время препарат может повысить риск суицидов и существуют противоречивые данные о повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний, хотя польза препарата перевешивает возможный риск (Singh S. еt al., 2011; Judith J.P., Joan F.H., 2012; EMEA, 2011; FDA, 2014).

Первичная профилактика. Пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний показана немедикаментозная коррекция имеющихся факторов риска, описанная выше.

Длительная первичная профилактика статинами показана при высоком риске сосудистых катастроф (> 5 % по шкале HeartScore) и может быть целесообразна при невысоком риске и уровне ХС ЛПНП ≥ 2,5–4,9 ммоль/л (Ray K.K. et al., 2010; EMA, 2010; ESC, 2011; РКО, 2012).

Аспирин в дозе 75 мг/сут рекомендуется при высоком риске (> 5 % по шкале SCORE, у мужчин с диабетом 2 типа после 50 лет или женщин — после 60 лет) при отсутствии противопоказаний, включая язвенную болезнь илижелудочно-кишечныекровотеченияванамнезе, плохоконтролируемую артериальную гипертензию (AHA, 2002; ESC, 2007; ADA, 2011).

Организация профилактических мероприятий. Высокая смерт-

ность населения в Иркутске во многом обусловлена ИБС, что требует определения данной проблемы в качестве приоритетной при разработке стратегии развития здравоохранения и выделения адекватных ресурсов.

60