клинические рекомендации кардиология
.pdf
Великобритания, 1981–2000
Финляндия, 1982–1997
США, 1980–2000
0% |
50% |
100% |
Рис. 2.3. Причины снижения смертности от ИБС (светлые столбики – коррекция факторов риска; столбики с узором — лечение ИБС; темные столбики — другие факторы)
Значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в большинстве стран мира (Ford E.S. et al., 2007) в основном было обусловлено реализацией государственных программ первичной профилактики среди населения с активной пропагандой здорового образа жизни и борьбы с факторами риска (рис. 2.3).
Врачи амбулаторных учреждений(участковые, общей практики, специалисты) должныактивновыявлятьиконтролироватьфакторырискасердечнососудистыхзаболеваний. Вполиклиникахважноорганизоватьдоступнуюэкс- пресс–диагностику основных факторов риска с помощью лабораторных систем скрининга АД, холестерина, и глюкозы плазмы крови.
Необходимо скоординировать работу центров здоровья и кабинетов профилактики инсульта, сосредоточить усилия на первичной профилактике у трудоспособного населения.
Глава 3. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
3.1. Эпидемиология
Фибрилляция предсердий (ФП) является самой частой тахиаритмией и встречается у 2 % населения (AFNET/EHRA, 2007). Эта аритмия преобладаетулюдейпожилогоистарческоговозраста, адо25 летвстречаетсяочень редко. ФП ассоциируется сповышениемриска смерти, СН, тромбоэмболий, инсульта, а также снижением переносимости физической нагрузки и качества жизни. Нередко ФП не проявляется симптомами и диагностируется поздно.
61
Впоследниедвадесятилетия частотагоспитализацийпациентовсФП увеличилась в 2–3 раза, что связывают с постарением населения, увеличением распространенности ХСН, а также более частым использованием приборов для мониторирования электрокардиограммы.
3.2. Классификация
Согласно международным рекомендациям выделяют следующие формы ФП:
пароксизмальная,
персистирующая,
длительно персистирующая,
постоянная.
При первой регистрации аритмию обозначают как впервые диагностированную. Пароксизмальнаяформахарактеризуетсяспонтаннымвосстановлением синусового ритма в период до 7 дней. Если ФП сохраняется более 7 суток, ФП называют персистирующей. Длительно персистирующая ФП сохраняется более 1 года. Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды ФП, то диагноз определяется по наиболее частому проявлению.
Диагноз постоянной ФП устанавливается при длительном течении аритмии и решении пациента и врача не восстанавливать синусовый ритм.
Для описания симптомов аритмии предложена следующая классифи-
кация EHRA (European Heart Rhythm Association): I класс — нет симптомов,
II класс — легкие симптомы, повседневная активность не ограничена, III класс — выраженные симптомы, повседневная активность ограни-
чена,
IV класс — инвалидизирующие симптомы, повседневная активность невозможна.
Фибрилляция предсердий впервые диагностированная
Пароксизмальная
Персистирующая
Длительно персистирующая
Постоянная
Рис. 3.1. Классификация ФП (ESC, 2010)
3.3. Догоспитальный этап
Формулировка диагноза. При первой встрече с пациентом часто информацииозаболеваниибываетнедостаточно, поэтомудиагнозможетбыть сформулирован лаконичнее, например:
Впервые диагностированная фибрилляция предсердий.
Персистирующая фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность III ФК.
ИБС: ОКС с подъемом ST, фибрилляция предсердий. Практикующие врачи для ускорения оформления диагноза иногда
используют аббревиатуру «ФП».
Тактика лечения. При ФП возможны два основных подхода: сохранение аритмии с контролем ЧСС и восстановление синусового ритма с помощью медикаментов или электроимпульсной терапии (ЭИТ) (рис. 3.2).
Если на догоспитальном этапе отсутствуют благоприятные условия для лечения или повышен риск осложнений при кардиоверсии, предпочтительнее оставить аритмию с контролем ЧСС, а кардиоверсию провести в стационаре (рис. 3.3). Достаточно часто синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24–48 ч.
К быстрейшему восстановлению синусового ритма (предпочтительнее с помощью ЭИТ) необходимо стремиться в следующих случаях:
Сердечная астма, отек легких.
Кардиогенный шок.
Длительные ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ (депрессия ST, подъем ST, отрицательный зубец Т).
ЧСС > 250 в мин.
63
Рис. 3.2. Тактика лечения недавней ФП (*монофазный разряд, при бифазном разряде начинают со 100 Дж)
Контроль частоты сердечных сокращений. Для быстрого контроля ЧСС применяют внутривенное введение препаратов, блокирующих проведение в АВ-соединении (табл. 3.1). Следует помнить об опасности такого подхода, особенно при лечении дигоксином и верапамилом; при синдроме WPW с быстрым дополнительным путем проведения (высокая ЧСС и широкие комплексы QRS) восстанавливают синусовый ритм прокаинамидом или пропафеноном.
Восстановление синусового ритма. Восстанавливать синусовый ритм на догоспитальном этапе возможно как с помощью внутривенных, так и пероральных средств (табл. 3.2).
При отсутствии ИБС, выраженных проявлений СН, систолической дисфункции левого желудочка для восстановления синусового ритма широко применяется пропафенон. В случае структурных изменений сердца предпочтительнее восстанавливать синусовый ритм амиодароном.
Показания к госпитализации:
Впервые диагностированная ФП.
ФП, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии.
ФП с нарушениями гемодинамики или ишемией миокарда.
Часто рецидивирующая ФП.
Осложнения антиаритмической терапии.
Постоянная ФП при неадекватном контроле ЧСС, нарастании СН.
64
Таблица 3.1 Препараты для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий
(ESC, 2010; ICSI, 2007; Miller J.M., Zipes P., 2007; AHA/ACC/HRS, 2014)
Препарат |
Нагрузочная |
Начало |
Поддерживающая |
|
доза, в/в |
действия |
доза |
||
|
||||
Пропранолол |
1 мг |
5 мин |
Внутрь: 10–40 мг/сут 3 |
|
|
|
|
раза |
|
Метопролол |
2,5–5 мг |
5 мин |
Внутрь: 100–200 мг/сут |
|
|
|
|
|
|
Атенолол |
5–10 мг, ско- |
5 мин |
Внутрь: 100–200 мг/сут |
|
рость 1 мг/мин |
||||
Верапамил |
5 мг за 2 мин |
3–5 мин |
В/В: 5–10 мг через 30 мин |
|
|
|
|
Внутрь: 120–360 мг/сут |
|
Дигоксин |
0,5–1 мг |
≥ 60 мин |
В/В, внутрь: 0,125–0,375 |
|
мг/сут |
||||
Амиодарон |
5 мг/кг за час |
дни |
В/В: 50 мг/ч |
|
Внутрь: 200 мг/сут |
||||
|
|
|
Таблица 3.2 Препараты для купирования фибрилляции предсердий
(Jung F. еt al., 1998; ESC, 2010; ICSI, 2007)
|
|
Время |
Эффект, |
|
Препарат |
Схема |
кардиовер- |
% |
|
|
|
сии |
|
|
Прокаинамид |
1000 мг, скорость 20–30 |
5 мин–5 ч |
20–65 |
|
в/в |
мг/мин |
|||
|
|
|||
Пропафенон в/в |
2 мг/кг за 10–20 мин |
30 мин–2 ч |
40–90 |
|
Амиодарон в/в |
5 мг/кг за 60 мин и далее |
6–24 ч |
40–90 |
|
|
инфузия 50 мг/ч |
|||
|
|
|
||
Пропафенон |
450–600 мг однократно, |
2–8 ч |
50–85 |
|
за ≥30 мин пропранолол 20-40 мг |
||||
внутрь |
||||
или верапамил 80 мг |
|
|
||
|
|
|
||
Амиодарон |
600–1800 мг/сут до дозы 10 |
до 1–2 мес. |
50–90 |
|
внутрь |
г и далее 200–400 мг/сут |
|
|
3.4.Стационарное лечение
Встационаре (палата интенсивной терапии, кардиологическое отделение) при необходимости восстанавливают синусовый ритм с помощью медикаментов или ЭИТ, выясняют особенности аритмии, подбирают антиаритмические препараты (ААП) для профилактики, определяют показания
кинвазивному лечению.
65
Этиология
Заболевания, поражающие предсердия:
гипертоническое сердце;
ИБС;
кардиомиопатии (первичные, вторичные), миокардит, перикардит;
пороки сердца (митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки);
легочное сердце (острое, хроническое);
кардиохирургические операции (коронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана).
Другие аритмии:
синдром слабости синусового узла;
дополнительный атриовентрикулярный путь проведения (синдром
WPW);
тахиаритмии: трепетание предсердий, предсердные тахикардии, АВ узловая реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия;
синдром удлиненного или укороченного интервала QT.
Несердечные заболевания:
гипертиреоз, феохромоцитома, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, ночное апноэ, хроническая болезнь почек и т.д.;
метаболические нарушения (гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация);
субарахноидальноекровоизлияние, ишемический обширный инсульт;
лекарства (сердечные гликозиды, симпатомиметики, теофиллин).
Отсутствие заболевания сердца и системных нарушений:
идиопатическая (lone).
Диагностика. Для уточнения диагноза ФП целесообразно выяснить особенности аритмии (Туров А.Н., 2010):
Возраст.
Индекс массы тела.
Основное заболевание.
Хирургическая коррекция основного заболевания (например, митральная комиссуротомия в 2008 году).
Тиреотропный гормон, тироксин, трийодтиронин (норма, гипертиреоз, гипотиреоз).
Коморбидныезаболевания(например, хроническаяобструктивнаяболезнь легких).
Эхокардиография: фракция выброса (важно определить истинный показатель), размеры левого и правого предсердий, наличие тромбов в левом предсердии.
Рецидивирующая ФП:
66
Время первых проявлений аритмии.
Какие медикаменты принимает в течение последнего года?
Частота пароксизмов на фоне терапии в течение последнего года (например, 3–5 приступов в месяц).
Средняя продолжительность пароксизма (например, 20 мин или 3 ч).
Имеются ли нарушения гемодинамики во время приступа (головокружение, обмороки, ангинозные боли, одышка, слабость, гипотония)?
Постоянная ФП:
Длительность настоящего эпизода (например, 2 года).
Были ли приступы аритмии до хронизации?
Были ли попытки электрической кардиоверсии?
Холтеровское мониторирование на фоне медикаментов — ЧСС средняя, ЧСС мин, ЧСС макс, RRmax, число пауз 2–3 с, число пауз > 3 с.
Какие препараты принимал во время холтеровского мониторирования?
Имеются ли нарушения гемодинамики (аритмия асимптомна, СН)?
Диагноз ФП может быть сформулирован следующим образом:
Идиопатическая впервые диагностированная пароксизмальная фибрилляция предсердий.
Рецидивирующая персистирующая фибрилляция предсердий. Катетерная абляция устьев легочных вен, ганглиев (2010, 2013).
ИБС: ПИКС (2007), стабильная стенокардия II ФК, СССУ: брадикардия 20–40 в мин, синусовые паузы 3–6 с, синкопе, рецидивирующая персистирующая фибрилляция предсердий, II класс EHRA.
Вирусный миокардит, пароксизмальная фибрилляция предсердий с АВ блокадой 2 степени, сердечная недостаточность II ФК.
Гипертоническая болезнь II стадии, II степени, риск 4. Персистирующая фибрилляция предсердий. ХСН II ФК.
Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана, постоянная фибрилляция предсердий, ХСН III ФК.
СиндромWPW: пароксизмальнаяфибрилляцияпредсердийсЧССдо280 в мин, IV класс EHRA.
Когда ФП является основным диагнозом (при идиопатической форме), применяется код I48 Международной классификации болезней. В остальных случаях используется код основного заболевания, предположительно вызвавшего аритмию.
Лечение. Ведение пациентов с ФП зависит от формы аритмии, наличия и тяжести симптомов, вызванных нарушением ритма сердца. Существует два основных метода лечения рецидивов ФП:
сохранение ФП с контролем ЧСС;
восстановление и поддержание синусового ритма.
67
По данным исследований (AFFIRM, PIAF, STAF) частота улучшения самочувствия, качество жизни, риск осложнений не отличались при обоих подходах. Критерии выбора той или иной тактики лечения перечислены в табл. 3.3.
Таблица 3.3 Факторы выбора тактики лечения фибрилляции предсердий
Фактор |
Контроль |
Контроль ЧСС |
|
синусового ритма |
|||
|
|
||
|
Выраженные симптомы, |
Хорошее самочувствие, |
|
Клиника |
несмотря на адекватный |
при адекватном контроле |
|
|
контроль ЧСС |
ЧСС |
|
|
Идиопатическая, |
Порок сердца, гиперти- |
|
|
нетяжелые заболевания |
||
Причина |
сердца и коморбидные |
реоз, СН III–IV ФК, СК |
|
III–IV ФК, ИМ, тяжелые |
|||
|
болезни |
коморбидные заболевания |
|
|
|
||
|
|
|
|
Состояние левого |
Гипертрофия, нормаль- |
Выраженная дисфункция |
|
желудочка |
ная функция или неболь- |
левого желудочка |
|
шие отклонения |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Размер левого |
|
|
|
предсердия |
< 60 мм |
> 60 мм |
|
(передне-задний) |
|
|
|
|
|
|
|
Длительность ФП |
< 1 года |
> 1 года |
|
|
|
|
|
|
|
Возраст > 65 лет при по- |
|
Возраст |
Молодые, активные |
роках сердца и > 75 лет |
|
|
|
при ИБС, малоактивные |
|
|
|
|
|
Форма ФП |
Пароксизмальная |
Персистирующая |
|
|
|
|
|
|
|
Синдром слабости сину- |
|
Брадиаритмия |
Нет |
сового узла, АВ блокада |
|
|
|
2–3 степени |
|
|
|
|
|
Противопоказа- |
|
|
|
ния к антикоагу- |
+ |
– |
|
лянтам |
|
|
|
|
|
|
|
Сохранение |
Хороший профилактиче- |
Трудности сохранения |
|
синусового ритма |
ский эффект ААП |
синусового ритма, |
|
несмотря на ААП |
|||
|
|
||
|
|
|
68
Таблица 3.4 Пероральные препараты для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий
Препарат |
Доза внутрь |
|
Атенолол |
25–200 мг однократно |
|
Метопролол |
50–100 мг 2 раза в день, |
|
пролонгированная форма 100–200 мг однократно |
||
|
||
Карведилол |
3,125–25 мг 2 раза в день |
|
Бисопролол |
2.5–10 мг однократно |
|
Пропранолол |
10–40 мг 3 раза в день |
|
Верапамил |
40–80 мг 2 раза в день, |
|
пролонгированная форма 120–360 мг однократно |
||
|
||
Дилтиазем |
60 мг 3 раза в день, |
|
пролонгированная форма 120–360 мг однократно |
||
|
||
Дигоксин |
0,125–0,5 мг однократно |
|
Амиодарон |
100–200 мг однократно |
Контроль частоты желудочковых сокращений. Контроль ЧСС про-
водится с помощью препаратов, замедляющих АВ проведение в сочетании с противотромботической терапией (табл. 3.4). Возможно также применять карведилол, соталол и амиодарон. Иногда приходится использовать комбинацию двух и даже трех препаратов. В случае признаков дополнительного пути проведения (синдром WPW) предпочтительнее использовать амиодарон.
ЧСС считается контролируемой, когда она варьирует между 60 и 80 в мин в покое и 90–115 в мин — при умеренной физической нагрузке. Если повышенная ЧСС не вызывает симптомов, то возможен мягкий контроль с ЧСС в покое менее 110 в мин (RACE II).
Наряду с контролем ЧСС проводится противотромботическая терапия, описанная ниже.
Восстановление синусового ритма. В случае экстренной кардиоверсии при ФП длительностью > 48 ч и гемодинамическими осложнениями (стенокардия, инфаркт миокарда, шок, отек легких) назначают инфузию гепарина и одновременно непрямые антикоагулянты с последующей отменой гепарина после развертывания эффекта непрямого антикоагулянта.
Если нет показаний к экстренной кардиоверсии и длительность аритмии превышает 48 ч, то в течение 3 недель контролируют ЧСС и проводят антикоагулянтную терапию (варфарин), обычно в амбулаторных условиях. Затемпациентпоступаетвстационардлявосстановлениясинусовогоритма.
Восстановление синусового ритма может проводиться с помощью ААП (см. табл. 3.2) или ЭИТ. Последняя является наиболее эффективным методом восстановления синусового ритма, однако требует проведения кратковременной анестезии и условий палаты интенсивной терапии. Метод
69
предпочтительнее при длительной ФП, наличии тяжелых осложнений – шок, отек легких, ангинозные боли, очень высокая ЧСС.
Рис. 3.3. Тактика антикоагулянтной терапии при ФП
Энергия начального монофазного разряда предпочтительнее 360 Дж
(ILCOR, 2010).
Бифазный дефибриллятор позволяет снизить мощность разряда, повреждение кожи и мышц и увеличить эффективность кардиоверсии (Gall N.P., Murgatroyd F.D., 2007). Мощностьбифазногоразряда100, 150, 200 Дж.
При длительной ФП (более 30 сут) целесообразно начинать электрическую кардиоверсию с больших разрядов — 300–360 Дж монофазного и 200–360 Дж бифазного. Интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть меньше 1 мин.
Противотромботическое лечение. Тактика антикоагулянтной тера-
пии при кардиоверсии показана на рис. 3.3.
Обычно назначают варфарин в дозе 5 мг/сут и подбирают дозу до достижения целевого МНО 2,5 (2,0–3,0). До развертывания эффекта варфарина (обычно период составляет 5 сут) рекомендуют низкомолекулярный гепарин (эноксапарин 1 мг/кг 2 раза п/к).
C целью предупреждения нормализационных тромбоэмболий можно использовать дабигатран (150 мг 2 раза), ривароксабан (20 мг 1 раз) и апиксабан (5 мг 2 раза).
Возможна ранняя кардиоверсия без предварительной 3-недельной антикоагулянтной терапии у пациентов с отсутствием предсердных тромбов
70