Выбор лекарственных средств по специальным показаниям при стабильной стенокардии

Показания для назначения КАГ больному СС при решении вопроса о возможности выполнения ЧКВ или КШ:

•тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии • признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;

•наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых -на рушений ритма;

•прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;

•раннее развитие тяжелой стенокардии (ФК III) после ИМ и реваскуляризации миокарда (до 1 мес.);

•сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Коронарное шунтирование

КШ может обеспечивать улучшение прогноза и уменьшение симптомов у больных СС. Снижение смертности и риска развития ИМ убедительно не доказано. По влиянию на прогноз операция КШ не выявила преимуществ перед фармакотерапией у пациентов группы низкого риска(ежегодная смертность < 1 %).

В связи с чем группа низкого риска не подлежит хирургическому вмешательству на КА. КШ улучшало прогноз только в группах среднего и высокого риска при определенных анатомических изменениях КА:

•значительный стеноз главного ствола ЛКА;

•значительный проксимальный стеноз 3 основных КА;

•значительный стеноз 2 основных КА, включая выраженный стеноз проксимального сегмента левой передней нисходящей КА.

Критерием значимого стеноза в этих исследованиях было сужение основных КА ≥ 70 % и главного ствола ЛКА ≥ 50 %. При дисфункции ЛЖ хирургическое лечение имеет преимущества перед фармакотерапией.

У больных, страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями, целесообразно выполнять малоинвазивные вмешательства без искусственного кровообращения, которые могут привести к снижению периоперационной летальности и риска осложнений. Однако результаты завершившихся недавно рандомизированных исследований не показали разницы исходов малоинвазивных вмешательств и операций на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения в течение ближайших 3 лет наблюдения.

Показания к реваскуляризации.

Кандидатами на реваскуляризацию миокарда являются больные, у которых имеются показания к КАГ (см. выше).

Дополнительными показаниями являются следующие:

•высокая вероятность успеха при допустимом риске послеоперационных -ос ложнений;

•больной предпочитает инвазивное лечение и имеет полную информацию о риске, связанном с вмешательством.

Противопоказания к реваскуляризации миокарда.

1.Больные со стенозированием 1 или 2 КА без выраженного проксимального сужения передней нисходящей артерии, у которых имеются легкие симптомы стенокардии или отсутствуют симптомы и не проводилась адекватная медикаментозная терапия. В таких случаях инвазивное вмешательство нецелесообразно, как и при отсутствии признаков ишемии миокарда во время неинвазивных тестов или при наличии ограниченных участков ишемии жизнеспособного миокарда.

2.Пограничный стеноз (50-70 %) КА, помимо главного ствола ЛКА, и отсутствие признаков ишемии миокарда при неинвазивном исследовании.

3.Незначимый стеноз КА (< 50 %).

4. Высокий риск осложнений или смерти(возможная летальность > 10–15 %) за исключением тех случаев, когда он нивелируется ожидаемым значительным улучшением выживаемости или КЖ.

Принципы ведения больных после реваскуляризации миокарда

Пациенты после реваскуляризации миокарда должны пожизненно:

•соблюдать гиполипидемическую диету,

•принимать холестеринснижающие препараты,

•принимать антиагреганты, БАБ, ИАПФ,

•2–3 раза в неделю по 30–45 минут заниматься физическими тренировками (тренировочная ЧСС во время ДФТ должна составлять60–75 % от пороговой. Ориентировочно ЧСС должна быть на10–12 уд/мин ниже того уровня (поро-