Основные:

Фармакологическая характеристика бета-адреноблокаторов.

Наличие основных фармакологических свойств бета-адреноблокаторов– кардиоселективность (КС), собственная симпатомиметическая активность (ССА), вазодилатирующее действие положено в основу классификации данной группы лекарственных средств (табл. 11).

Кардиоселективность (селективность по отношению 1-к адренорецепторам) характеризует способность БАБ блокироватьпервый тип адренорецепторов, при этом бета2-адренорецепторы, оставаясь активными, реагируют на эндогенные катехоламины и экзогенные адреномиметики, что сопровождается эффектами стимуляции последних. Высокоселективные бета1адреноблокаторы не повышают сопротивления сосудов предплечья, системы бедренной артерии, а также сосудов области каротид и не влияют на переносимость шаговой пробы при перемежающейся хромоте. Это свойство имеет важное клиническое значение при бронхообструктивных заболеваниях, сахарном диабете. Однако, следует помнить о том, что кардиоселективность является относительным свойством и теряется при высоких дозах БАБ (выше средних суточных).

Важным является также тот факт, что БАБ различаются между собой по степени селективности (рис. 5). Степень селективности может зависить от фармацевтических характеристик препарата. Метопролола сукцинат обеспечивает стабильную концентрацию в крови на протяжении24ч без резких повышений содержания, при этом изменяются и фармакодинамические свойства метопролола.

У метопролола сукцината клинически установлено повышение селективности к бета1-адренорецепторам, поскольку при отсутствии пиковых колебаний концентрации менее чувствительные бета2-адренорецепторы остаются полностью интактными.

Характеристика бета-адреноблокаторов

Собственная симпатомиметическая активность отражает способ-

ность БАБ одновременно стимулировать и блокировать бетаадренорецепторы. Наличие этого свойства обеспечивает реализацию некоторых фармакодинамических особенностей БАБ – препараты с ССА в незначительной степени влияют на ЧСС (особенно при низкой активности СНС), в меньшей степени ограничивают насосную функцию сердца, в определенной мере препятствуют повышению периферического сосудистого сопротивления, в меньшей степени вызывают бронхоспазм и атерогенные изменения. почти лишает препарат способности снижать ЧСС при тахикардии. В тоже время, было установлено, что препараты со свойствами частичных агонистов бета-адренорецепторов(окспре- нолол, пиндолол), оказывая незначительное влияние на ЧСС, достоверно не снижали летальность у пациентов, перенесших инфаркт миокарда или имеющих хроническую сердечную недостаточность.

Вазодилатирующее действие бета-адреноблокаторов может реализовываться за счет различных механизмов: прямое вазодилатирующее действие (буциндолол), наличие свойств бета2-агониста (пиндолол, целипролол и др.), сочетанная блокада альфа- и бета-адренорецепторов (карведилол), стимуляция синтеза оксида азота (небиволол).

Степень селективности некоторых бета-адреноблокаторов.

Фармакокинетическая характеристика бета-адреноблокаторов.

БАБ подразделяются на липо- и гидрофильные по способности растворяться в жирах или воде, что и определяет их фармакокинетические и фармакодинамические характеристики. Липофильные (метопролол, окспренолол, пропранолол, бетаксолол и др.) инактивируются в печени, и выводятся в основном через желудочно-кишечный тракт. Гидрофильные (атенолол, надолол) выводятся почками, почти не подвергаются метаболизму в печени, меньше проникают в мозговую ткань. Бисопролол, пиндолол и др. являются гидро- и липофильными препаратами, имеют смешанный путь элиминации и частично метаболизируются в печени (табл. 12).

Специфические фармакокинетические свойства препаратов могут быть клинически важными. Так, у препаратов с очень быстрым метаболизмом в печени в системный кровоток попадает лишь небольшая часть всосавшегося в кишечнике препарата, поэтому при приеме внутрь дозы таких препаратов намного выше, чем применяемые парентерально внутривенно. У жирорастворимых бета-адре- ноблокаторов, таких как пропранолол, метопролол, карведилол существует генетически предопределенная вариабельность фармакокинетики, что требует более тщательного подбора терапевтической дозы. Липофильность повышает проникновение бета-адреноблокатора через гематоэнцефалический барьер. Экспериментально доказано, что при блокаде центральных бета-адренорецепторов повышается тонус вагуса, и это имеет важное значение в механизме антифибрилляторного действия. В литературе имеются клинические данные о том, что применение препаратов, обладающих липофильностью (клинически доказано для пропранолола, тимолола и метопролола) сопровождается более существенным снижением частоты внезапной смерти у пациентов высокого риска.

Основные фармакокинетические показатели бета-адреноблокаторов

Клинически важно, что:

•при заболеваниях печени, циррозах, печеночной недостаточности, в частности вследствие сердечной недостаточности, а также при совместном применении с лекарственными средствами, конкурирующими в процессе метаболической биотрансформации в печени с липофильными бета-адреноблокаторами, дозы или частоту приемов липофилъных бета-адреноблокаторов следует уменьшать.

•при серьезных нарушениях функции почек требуется снижение доз или коррекция частоты приема гидрофильных бета-адреноблокаторов.

Длительность действия. Большинство современных бета-адреноблокаторов (метопролол, бисопролол и др.) обладают длительным (20-24 час.) действием. Для бетаксолола характерно сохранение фармакодинамических эффектов в течение 36 часов. Эсмолол и флестолол относятся к препаратам со сверхкороткой длительностью действия – 20-30 мин.

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов.

·бронхоспазм,

·выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 в мин.),

·нарушение проводимости (атриовентрикулярная блокада),

·застойная сердечная недостаточность,

·нарушение углеводного и липидного обменов,

·нарушение половой функции у мужчин,

·усугубление перемежающейся хромоты,

·синдром отмены.

Противопоказания к применению бета-адреноблокаторов:

·кардиогенный шок;

·острая сердечная недостаточность;

·артериальная гипотензия (САД менее 90 мм.рт.ст.);

·атриовентрикулярная блокада II-III степени;

·выраженная брадикардия < 50 уд в минуту;

·синдром слабости синусового узла;

·тяжелый облитерирующий эндартериит;

·бронхиальная астма.

Хронические обструктивные заболевания легких в стадии ремиссии, компенсированные заболевания периферических артерий начальных стадий могут б относительным противопоказанием для БАБ. Если существует необходимость их

Диуретические средства

Влечении ГБ используют три класса диуретиков– тиазидные и тиазидоподобные, петлевые и калийсберегающие (подробная характеристика дана в разделе «Лечение сердечной недостаточности»). Их отличает хорошая переносимость, экономическая привлекательность. Однако, они уступают по гипотензивному действию препаратам других классов, могут вызывать гипокалиемию, атерогенные сдвиги в липидном обмене, нарушение толерантности к углеводам, уменьшение экскреции мочевой кислоты.

Для постоянной или длительной антигипертензивной терапии показаны тиазидные и тиазидоподобные диуретики, обеспечивающие в течение суток гипотензивный эффект при однократном приеме.

Петлевые диуретики используют для купирования гипертонического криза, а для длительной терапии только у больных с почечной недостаточностью.

Калийсберегающие диуретики назначают с целью коррекции гипокалиемии.

Внастоящее время в группе диуретиков появились препараты, принципиально отличающиеся по своим характеристикам от традиционных. Представителем препаратов нового поколения является индапамид, который, помимо натрийуретического действия, обладает выраженным вазодилатирующим эффектом. В отличие от тиазидных, он не влияет на метаболизм глюкозы и липидов, обладает хорошей переносимостью, уменьшает гипертрофию левого желудочка. Препарат эффективно снижает повышенное АД, не уступает по степени гипотензивного действия представителям других классов и является лидером в своей группе. Оптимальным вариантом, с точки зрения фармакодинамики, является использование ретардной формы индапамида (арифон ретард), обеспечивающей стабильный и длительный (более 24часов) гипотензивный эффект.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналовL-типа (антагонисты кальция) включают в себя несколько групп препаратов:

1.производные дигидропиридина (нифедипин) обладают максимальным вазодилатирующим действием и поэтому лидируют в лечении АГ. Они не имеют антиаритмических свойств и отрицательно инотропного эффекта;

2.производные фенилалкиламинов (верапамил) помимо вазодилатирующего действия обладают отрицательным инотропным и хронотропным эффектами. Они подавляют автоматизм синусового узла и атриовентрикулярную проводимость, в связи с чем применяются для лечения суправентрикулярных нарушений ритма;

3.производные бензотиазепина (дилтиазем) занимают промежуточное положение между первыми двумя группами.

БКК последующих поколений отличаются более длительным периодом -по

луэлиминации и, стало быть, продолжительностью действия, хорошей переноси-