AB
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|||
|
|
|
|
D |
|
|
|
|||
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
|||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
||
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
w |
w. |
|
|
|
|
o |
||
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
||
|
|
|
|
|
A BBYY |
c |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
дигидропиридиновый АК + диуретик + БАБ
AB
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|||
|
|
|
|
D |
|
|
|
|||
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
|||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
||
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
w |
w. |
|
|
|
|
o |
||
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
||
|
|
|
|
|
A B BYY |
c |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
Оптимальные комбинации в зависимости от сопутствующих заболеваний или синдромов
Сопутствующая патология |
Предпочтительная комбинация |
Гипертрофия левого желудочка |
ИАПФ + БКК |
Стабильная стенокардия |
БАБ + БКК (дигидропиридинового ряда) |
Сердечная недостаточность |
Диуретики + ИАПФ |
Сахарный диабет |
ИАПФ + БКК |
Поражение почек |
ИАПФ + БКК |
Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся ФР Необходимость назначения статинов для достижения целевых уровней ОХС <
4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП<2,5 ммоль/л (100 мг/дл) должна быть рассмотрена у больных АГ при наличии ИБС, МС, СД, а также при высоком и очень высоком риске ССО 
Применение аспирина в низких дозах (75–100 мг/сут) рекомендуется паци-
ентам с перенесенным ИМ, МИ или ТИА, пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина, пациентам с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ.
Рефрактерная АГ.
Рефрактерной или резистентной к лечению считают АГ, при которой назначенное лечение – изменение ОЖ и рациональная комбинированная АГТ с применением адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению егоцелевого уровня. Для контроля АД при рефрактерной АГ может потребоваться назначение более3 АГП. Доказано, что включение в комбинацию спиронолактона обеспечивает значительное дополнительное снижение АД.
Злокачественная АГ При злокачественной АГ наблюдается крайне высокий уровень АД(>
180/120 мм рт.ст.) с развитием тяжелых изменений сосудистой стенки (фибриноидный некроз), что приводит к кровоизлияниям и/или отеку соска зрительного нерва, ишемии тканей и нарушению функции различных органов. Пациентам со злокачественной АГ показано лечение комбинацией из трех и более АГП.
АГ у беременных
Классификация АГ.
AB
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|||
|
|
|
|
D |
|
|
|
|||
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
|||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
||
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
w |
w. |
|
|
|
|
o |
||
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
||
|
|
|
|
|
A BBYY |
c |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
D |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
||
|
|
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
|
B |
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
||||
|
|
A |
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
|
||||
1. |
Гестационная АГ |
|
|
|
w |
w. . |
|
m |
||||||
|
|
|
o |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
A B BYY |
c |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
· индуцирована беременностью и не сопровождается протеинурией, ха- |
|
|
|
||||||||||
|
рактеризуется снижением перфузии органов; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
· повышение АД после 20 нед. беременности; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
· нормализация АД в течение 6 нед. после родов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гестационная АГ ассоциирующаяся со значительной протеинурией(более 300 |
|
|
|
|||||||||||
мг/л или более 500 мг/сут или, по крайней мере, ++), называется преэклампсией. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
2. |
Хроническая АГ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АГ, имевшаяся до беременности: наблюдается у 1 -5% беременных женщин. |
|
|
|
|||||||||||
Критерием служит повышение АД >140/90 мм рт. ст. до беременности или в течение первых 20 нед, которое обычно сохраняется в течение более6 недель после родов. Может сочетаться с протеинурией. Хроническая АГ включает два вариантагипертоническая болезнь и симптоматическая АГ.
3.АГ, имевшаяся до беременности, в сочетании с гестационной гипертонией и протеинурией.
А Г, имевшаяся до беременности, которая характеризуется дальнейшим увеличением АД и экскреции белка с мочой более3 г/сут после 20 нед беременности. Старый термин - «хроническая АГ сочетающаяся с преэклампсией».
4.Неклассифицируемая АГ.
АГ, сопровождающаяся или не сопровождающаяся системными проявлениями, которую диагностируют после 20 нед беременности, если предыдущие значения АД неизвестны. В таких случаях необходимо измерять АД в течение6 недель после родов и в более поздние сроки. Если АГ проходит, то диагностируют гестационную гипертонию с протеинурией или без нее. Если АГ сохраняется, то это свидетельствует о том, что она имелась и до беременности.
Фармакотерапия АГ у беременных
Учитываемые факторы
1.В I половине АД снижается.
2.Период развития плода:
а) 3 – 8 нед. – тератогенное действие; б) > 8 нед. – эмбриотоксическое действие.
3.При нормальной беременности ОЦК повышен, а у беременных с АГ ОЦК снижен, что в условиях относительной гиповолемии приводит к плацентарной ишемии. Вследствие этого не рекомендуется ограничение поваренной соли и прием диуретиков без специальных показаний.
Специальные показания к назначению диуретиков.
·Признаки задержки жидкости в организме.
·Фуросемид – лечение осложнений.
·Гипотиазид – как компонент 2 и 3 ступеней.
AB
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|||
|
|
|
|
D |
|
|
|
|||
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
|||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
||
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
w |
w. |
|
|
|
|
o |
||
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
||
|
|
|
|
|
A BBYY |
c |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
AB
Медикаментозная терапия целесообразна у беременных при уровне АД 140/90 мм рт.ст. в случае:
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|
|||
|
|
|
|
D |
|
|
|
|
|||
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
||
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
||||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
w |
w. |
|
|
|
. |
o |
|||
|
более |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
A B BYY |
c |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
·наличия хронической АГ с ПОМ,
·у женщин с гестационной гипертонией (в сочетании с протеинурией или без нее),
·при наличии АГ, имевшейся до беременности и сочетающейся с гестационной гипертонией.
Медикаментозная терапия целесообразна у беременных при уровне АД более
150/95 мм рт.ст. в случае наличия хронической АГ без ПОМ. При АД 140– 149/90–94 мм рт.ст. и активном наблюдении за пациенткой может быть использовано немедикаментозное лечение.
При повышении систолического АД ≥170 мм рт. ст. или диастолического АД ≥110 мм рт. ст. необходима неотложная госпитализация. При уровне АД > 170/110
ммрт. ст. высок риск следующих событий:
·преждевременная отслойка плаценты.
·преждевременные роды.
·рост частоты эклампсии.
·кровоизлияние в мозг.
·гипоксия плода.
·плохое развитие плода.
Препаратами первой линии являются метилдопа, дигидропиридиновые БКК (нифедипин) и кардиоселективные БАБ. В качестве дополнительных препаратов для комбинированной терапии возможно назначение диуретиков (гипотиазид) и альфа-адреноблокаторов. Следует воздержаться от использования малоизученных при беременности АГП, таких как индапамид и агонисты имидазолиновых рецепторов. Противопоказаны при беременности ИАПФ, БРА, дилтиазем.
Ступенчатая терапия АГ у беременных 1 ступень
Все периоды беременности (I, II, III триместр): метилдопа, нифедипин (пролонгированные формы). Преимущественно во II – III триместрах: кардиоселективные бета-адреноблокаторы (под контролем ЧСС плода) –метопролол и др.; блокаторы кальциевых каналов – амлодипин, верапамил.
2 ступень
1 ступень + празозин или гидралазин или диуретик. II – III триместр – БАБ + нифедипин.
3 ступень
1 ступень + диуретик + празозин или гидралазин.
Гипертонический криз
AB
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|||
|
|
|
|
D |
|
|
|
|||
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
|||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
||
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
w |
w. |
|
|
|
|
o |
||
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
||
|
|
|
|
|
A BBYY |
c |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
D |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
||
|
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
B |
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
||||
|
A |
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
||
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
w |
w. . |
o |
|||||||
Гипертонический криз (ГК) – это остро возникшее выраженное повышение |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
A B BYY |
c |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного |
|
|
|
||||||||||
контролируемого его снижения с целью предупреждения |
или ограничения |
||||||||||||
ПОМ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГК подразделяют на две большие группы– осложненные |
(жизнеугрожаю- |
|
|
|
|||||||||
щие) и неосложненные (нежизнеугрожающие) ГК. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осложненный ГК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГК считают осложненным в следующих случаях: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
·гипертоническая энцефалопатия;
·МИ;
·ОКС;
·острая левожелудочковая недостаточность;
·расслаивающая аневризма аорты;
·ГК при феохромоцитоме;
·преэклампсия или эклампсия беременных;
·тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
·АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;
·ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.
Осложненный ГК требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых препаратов. АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1–2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5–10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100–110 мм
рт.ст. |
составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелу- |
дочковой недостаточности (отек легких). |
|
Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты: |
|
· |
эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ); |
·нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);
·нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление).
·БАБ (пропранолол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
·антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);
·диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ, судорожном варианте криза);
·нейролептики (дроперидол при нейровегетативном варианте);
·ганглиоблокаторы (судорожный вариант криза, острая недостаточность
ЛЖ).