Uchebnoe_posobie_po_propedevtike_vnut_bolezney

81

своевременное выявление и адекватное лечение аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит);

ограничение контакта с облигатными аллергенами лиц с наследственной предрасположенностью к аллергическим реакциям.

8. Практические навыки:

Расспрос больного.

Общий осмотр больного.

Осмотр грудной клетки.

Пальпация грудной клетки, области сердца и сосудов.

Перкуссия лёгких и сердца.

Аускультация лёгких и сердца.

Чтение и трактовка общего анализа крови, биохимического анализа, фибриноген, СРБ.

Чтение и трактовка общего анализа мокроты.

Чтение и интерпретация спирограмм.

Трактовка рентгенограмм органов грудной клетки.

9. Самостоятельная работа:

Курация больного в палате.

Оформление фрагмента истории болезни по результатам клинического и параклинического обследования больного ХОБЛ и БА.

10. Рекомендуемая литература:

Основная:

Гребенёв А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.,

2002.

Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. - Санкт-Петербург, 2000.

82

Кузнецова А.В., Ефремушкин Г.Г. Семиотика и синдромальная диагностика заболеваний органов дыхания. – Бар-

наул, 2003.

Дополнительная:

Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов: Руководство для врачей и студентов. - М.: Бином, 2000.

Тема: Клиническое исследование больных и диагностика острой и хронической сердечной

недостаточности. Оказание неотложной помощи при обмороке, коллапсе, сердечной астме.

Анафилактический шок: клиника и оказание первой врачебной помощи

1. Актуальность темы:

Недостаточность кровообращения (НК) является наиболее распространенным симптомокомплексом у больных кардиологического профиля, осложняющим течение многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Каждый десятый человек в возрасте старше 75 лет страдает хронической сердечной недостаточностью. Острые формы сердечной недостаточности являются основной причиной смерти кардиологических больных. Острая сосудистая недостаточность также опасна вероятностью развития летального исхода при несвоевременной диагностике и неадекватном лечении. Указанные факторы определяют важность понимания врачом любой специальности механизмов развития НК, умения вовремя распознать и оказать квалифицированную помощь при данном синдроме.

2. Цели практического занятия:

Освоить этиологию, патофизиологические механизмы формирования синдрома НК. Освоить клиническую, лабораторную и

83

инструментальную диагностику НК, основные принципы ее лечения и профилактики. Овладеть тактикой ведения больных при острой левожелудочковой и левопредсердной недостаточности, кардиогенном шоке, анафилактическом шоке, обмороке, коллапсе.

3.Задачи практического занятия:

3.1 Студент должен понимать:

патофизиологические механизмы синдрома НК;взаимосвязь клинических симптомов НК с патоморфологи-

ческими и функциональными изменениями.

3.2 Студент должен знать:

определение, этиологию, классификацию синдрома НК;клинические проявления, лабораторную и инструменталь-

ную диагностику, основные принципы лечения и профилактики НК.

3.3 Студент должен уметь:

провести расспрос больного с НК;

провести объективное исследование больного с анализом и синтезом полученных данных, обосновать синдром НК;

обоснованно составлять диагностическую программу при НК с четкой формулировкой ожидаемых результатов и их значения для обоснования синдрома;

ориентироваться в вопросах лечения и профилактики НК;

определять тактику ведения больных при острой левожелудочковой и левопредсердной недостаточности, кардиогенном шоке, анафилактическом шоке, обмороке, коллапсе.

4.Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

Каково строение сердца человека?

Какие функции выполняет сердце?

84

Как устроено кровоснабжение тела человека? Нарисуйте схему кругов кровообращения.

Каковы патофизиологические механизмы сердечной недостаточности?

Каковы принципы и пути нормализации функции сердца при его недостаточности?

Какие патоморфологические изменения происходят в печени при сердечной недостаточности?

Что такое шок? Какие разновидности шока вы знаете?

5.Контрольные вопросы по изучаемой теме:

НК: определение, классификация. Краткие сведения по этиологии систолической и диастолической сердечной недостаточности.

Краткие сведения по патогенезу хронической систолической сердечной недостаточности. Краткие сведения по патогенезу хронической диастолической недостаточности.

Клинические признаки застоя в малом круге кровообращения. Инструментальные методы диагностики хронической левожелудочковой недостаточности.

Клинические признаки застоя в большом круге кровообращения. Инструментальные методы диагностики хронической правожелудочковой недостаточности.

Стадии течения хронической сердечной недостаточности по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

Функциональные классы хронической сердечной недостаточности.

Ведущие жалобы у больных хронической сердечной недостаточностью.

Изменения, выявляемые при общем осмотре у больных хронической сердечной недостаточность.

Изменения, выявляемые при исследовании органов дыхания у больных хронической сердечной недостаточностью. Изменения, выявляемые при исследовании сердечно-

85

сосудистой системы, органов брюшной полости у больных хронической сердечной недостаточностью

Острая левожелудочковая недостаточность: причины, стадии течения, клинические проявления интерстициального отека легких, их инструментальная диагностика.

Острая левожелудочковая недостаточность: причины, стадии течения, клинические проявления альвеолярного отека легких, их инструментальная диагностика

Патофизиологические механизмы развития кардиального отека легких.

Причины и патофизиологические механизмы некардиального отека легких.

Оказание дифференцированной неотложной помощи при кардиальном отеке легких.

Острая сосудистая недостаточность, ее виды, патофизиологические механизмы развития

Обморок: определение, причины и патофизиологические механизмы, его виды.

Клинические проявления обморока, его периоды течения, отличие от комы.

Оказание неотложной помощи при обмороке.

Коллапс: определение, причины и патофизиологические механизмы развития, его виды.

Клинические проявления коллапса, отличие от шока.

Оказание неотложной помощи при коллапсе.

Анафилактический шок, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические проявления

Оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Кардиогенный шок: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу.

Диагностические критерии кардиогенного шока.

Оказание неотложной помощи при кардиогенном шоке.

6.Содержание учебного материала:

НК: определение, классификация.

86

Краткие сведения по этиологии и патогенезу хронической сердечной недостаточности;

Клинические проявления застоя в малом круге кровообращения.

Клинические признаки застоя в большом круге кровообращения.

Стадии течения и функциональные классы хронической сердечной недостаточности.

Лабораторно инструментальная диагностика ХСН, основные принципы лечения и профилактики.

Острая левожелудочковая и левопредсердная сердечная недостаточность; краткие сведения по этиологии и патогенезу, их симптоматология, инструментальная диагностика и оказание неотложной помощи.

Кардиогенный шок: краткие сведения по этиологии и патогенезу, классификация, клинические проявления, оказание неотложной помощи.

Коллапс: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические проявления, оказание неотложной помощи.

Обморок: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические проявления, оказание неотложной помощи.

Анафилактический шок: краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические проявления, оказание неотложной помощи.

7.Информационные материалы:

Недостаточность кровообращения (сердечно-сосудистая не-

достаточность) - это патофизиологический синдром, при котором сердечно-сосудистая система даже в условиях ее напряжения не может обеспечить гемодинамическую потребность организма, это приводит к функциональной и структурной перестройке (ремоделированию) органов и систем.

В зависимости от того, какое звено сердечно-сосудистой системы преимущественно страдает, различают:

87

сердечную недостаточность (СН) - ведущее значение играет нарушение функции миокарда;

сосудистую недостаточность-несостоятельность сосудистого русла (гипотония).

Каждая из форм НК по быстроте развития симптомов делится на:

острую - развивается минуты, часы сутки (например, при инфаркте миокарда);

хроническую - развивается постепенно (месяцы-годы).

Сосудистая недостаточность:

Острая сосудистая недостаточность представлена тре-

мя формами:

коллапс;

обморок;

шок;

хроническая – вегето-сосудистая дистония.

Сердечная недостаточность:

Острая сердечная недостаточность это:

внезапное нарушение насосной функции сердца, приводящие к невозможности обеспечения адекватного кровообращения, несмотря на включение компенсаторных механизмов;

развивается при инфаркте миокарда, острой недостаточности митрального и аортального клапанов, разрыве стенок левого желудочка.

Острая сердечная недостаточность имеет три клинические формы:

сердечная астма;

отек легких;

кардиогенный шок.

88

Хроническая СН (ХСН) – это клинический синдром, характеризующийся наличием одышки, сердцебиения при физической нагрузке, а затем и в покое, быстрой утомляемости, периферических отеков и объективными (физикальными, инструментальными) признаками нарушения функции сердца в покое; осложняет течение многих заболеваний сердца.

В зависимости от характера нарушения функции сердца ХСН делят на формы:

Систолическую - обусловлена снижением сократительной способности миокарда (систолическая дисфункция миокарда); Диастолическую - нарушение диастолического расслабления миокарда (диастолическая дисфункция); Смешанную - более распространенная, чаще диастолическая дисфункция по времени предшествует систолической.

В зависимости от преобладания функциональных нарушений в определенном отделе сердца ХСН делят на:

Левожелудочковая - застой в малом круге кровообращения; Правожелудочковая - застой в большом круге кровообращения; Тотальная - застой в обоих кругах.

ЭТИОЛОГИЯ ХСН

Основные причины развития ХСН можно разделить на:

поражение мышцы сердца (преимущественно систолическая недостаточность; фракция выброса < 40%):

-первичная: миокарды, дилатационные кардиомиопатии;

-вторичные: диффузный и постинфарктный кардиосклероз (поражение сердца при диффузных заболеваниях соединительной ткани, токси-аллергических, эндокринных).

гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы:

-давлением (систолическая перегрузка ЛЖ): стенозы клапанов (митрального, трикуспидального, аортального, легочной артерии); артериальная гипертензия (системная, легочная).

89

-объёмом (диастолическая перегрузка ЛЖ): недостаточность клапанов сердца; внутрисердечные шунты (дефект межжелудочковой перегородки и т.д.);

-перегрузка давлением и объемом - комбинированные пороки сердца;

нарушение наполнения желудочков (преимущественно диастолическая недостаточность):

-артериальная гипертензия, гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатия, слипчивый перикардит; значительный гидроперикард;

заболевания с высоким сердечным выбросом:

-тиреотоксикоз, анемия, ожирение.

Патогенез ХСН

С патогенетических позиций ХСН расценивается как комплекс гемодинамических и нейрогуморальных реакций на дисфункцию сердца.

В основе современной теории патогенеза ХСН лежит нейрогуморальная модель. Она основана на том, что вследствие нарушения насосной функции сердца происходит:

активация нейро-гуморальных систем (симпатоадреналовой (САС), ренин- ангиотензин-альдостероновой (РААС), выработки антидиуретического гормона (АДГ), снижается эффект натрий-уретических факторов;

активация САС приводит к периферической вазоконстрикции, увеличению ЧСС;

активация РААС ведёт к периферической вазоконстрикции, перестройке сосудистого русла, гипертрофии миокарда, задержке натрия и воды;

повышение выработки АДГ (вазопрессина) сопровождается

вазоконстрикцией, задержкой воды.

На ранних этапах СН функционируют компенсаторные механизмы, направленные на ликвидацию гипоксии жизненно важных органов (эффект Франка-Старлинга, рефлекс Бейн-

90

Бриджа); при длительном течении ХСН они истощаются, СН прогрессирует.

Клинические проявления ХСН

Самые ранние симптомы ХСН:

слабость, повышенная утомляемость вследствие неадекватной оксигенации скелетных мышц;

сердцебиение при физической нагрузке - компенсаторная активация сердечной деятельности;

жажда - вследствие внутриклеточной дегидратации.

Клиническая симптоматика ХСН зависит от того, в каком круге кровообращения возникают гемодинамические нарушения.

Левожелудочковая СН - обусловлена нарушением функции левого желудочка при аортальных и митральных пороках, артериальной гипертензии, ИБС (коронарная недостаточность больше поражает левый желудочек).

Клинические проявления обусловлены застоем в малом круге кровообращения.

Основные жалобы:

Одышка:

Причины:

накопление недоокисленных метаболитов в крови (лактат) при их взаимодействии с бикарбонатами натрия, способствует выделению СО2 , что приводит к раздражению дыхательного центра;

повышение гидростатического давления в легочных капиллярах с повышением их проницательности, транссудация выпота в просвет альвеол;

скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс).

Особенность одышки при СН:

усиливается при физической нагрузке, после еды;