Uchebnoe_posobie_po_propedevtike_vnut_bolezney

162

•усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещенный вниз

ивлево (в стадии компенсации или нерезкой выраженности клапанного дефекта это смещение может быть не очень значительным);

•расширение относительной тупости сердца влево;

•увеличение левого желудочка при рентгеноскопии, ЭхоКГ;

•синдром гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.

3. Симптомы, зависящие от снижения диастолического давления в аорте (периферические симптомы):

•низкое диастолическое давление;

•боли в области сердца;

•высокий, скорый пульс;

•двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на периферических сосудах;

•капиллярный пульс.

Аортальный стеноз

Этиология

ОРЛ,

атеросклероз,

инфекционный эндокардит.

Патогенез изменения гемодинамики

Сужение устья аорты → препятствие изгнания крови из левого желудочка в аорту в систолу → удлинение систолы левого желудочка, компенсаторная гипертрофия левого желудочка; при декомпенсации деятельности левого желудочка происходит его дилатация → рост конечного диастолического давления в левом желудочке → повышение давления в левом предсердии → пассивная легочная гипертензия → застой в малом круге кровообращения → перегрузка правого желудочка → застой в большом круге кровообращения.

Клинические проявления

163

Жалобы:

•при компенсации порока жалоб нет,

•при декомпенсации:

-головокружение, дурнота, обмороки, ангинозные боли (отсутствие адекватного кровоснабжения органов при нагрузке),

-симптомы сердечной недостаточности.

Объективное исследование:

бледность кожи,

усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и вниз,

систолическое «кошачье мурлыканье» во втором межреберье справа от грудины,

снижение систолического и пульсового АД,

пульс малый и медленный,

смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз,

расширение сосудистого пучка при постстенотическом расширении аорты,

аускультативно:

- I тон сохранен или ослаблен,

-раздвоение I тона,

-II тон ослаблен,

-грубый, интенсивный систолический шум с эпицентром в точке Боткина и втором межреберье справа от грудины, тембр шума скребущий, режущий, пилящий, шум проводится в яремную и подключичные ямки, на сонные артерии.

Клиническое течение

Особенностью аортального стеноза является длительный период компенсации, когда больные не предъявляют никаких жалоб, выполняют тяжелую физическую нагрузку и могут не подозревать о наличии у них порока сердца.

Различают несколько стадий (Соколов Б.П. 1967). Стадия 0 – жалоб нет.

164

Стадия I – начальных клинических проявлений. При физической нагрузке и в покое больных беспокоит головокружение, головные боли, сжимающие и давящие боли в области сердца, нередко одышка.

Стадия II – выраженная клиническая картина. Различают ишемический тип – доминируют приступы загрудинных болей, и застойный тип, который характеризуется одышкой при нагрузке и в покое, часто приступы сердечной астмы.

Стадия III – тотальная сердечная недостаточность.

Осложнения

инфаркт миокарда,

блокада левой ножки пучка Гиса и полная атриовентрикулярная блокада,

редко мерцательная аритмия.

Инструментальные исследования

• Рентгенография органов грудной клетки:

-выбухание IV дуги левого контура (левого желудочка),

-аортальная конфигурация сердца,

-постстенотическое расширение аорты.

•ЭКГ – при незначительно выраженном стенозе ЭКГ может оставаться в пределах нормы. У больных с выраженным стенозом на ЭКГ определяется синдром гипертрофии левого желудочка. Электрическая ось часто в норме, но может отклоняться влево. У больных с длительно существующим пороком можно обнаружить блокаду левой ножки пучка Гиса.

•Допплер-ЭхоКГ – по мере увеличения стенозирования определяется утолщение створок клапана, меньшая степень их раскрытия, утолщение стенки левого желудочка, увеличение размера его полости. По мере развития недостаточности кровообращения развивается дилатация левого предсердия.

Диагностика

165

Прямые признаки порока:

систолический шум в точке Боткина и втором межреберье справа от грудины;

систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины;

ослабление II тона над аортой (во втором межреберье справа от грудины);

изменение клапана на эхокардиограмме.

Косвенные признаки:

признаки гипертрофии левого желудочка;

симптомы, выявленные с помощью физического исследования, ЭКГ, рентгенографии, ЭхоКГ.

8. Практические навыки:

Осмотр области сердца и сосудов.

Пальпация области сердца и сосудов.

Перкуссия сердца.

Аускультация сердца.

Интерпретация лабораторных данных:

-общий анализ крови;

-биохимический анализ крови фибриноген, СРБ, общий белок и его фракции;

-анализ крови на антитела к стрептококку – антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза;

-бактериологический анализ мазка из зева.

Интерпретация данных инструментальных исследований:

-ЭКГ;

-ЭхоКГ;

-рентгенография органов грудной клетки.

9. Самостоятельная работа:

Курация больного в палате.

Оформление фрагмента истории болезни по результатам проведенного исследования.

166

10. Рекомендуемая литература:

Основная:

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – М., 2002.

Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Колесников И.В., Кузнецова А.В. Синдромы в кардиологии. – Барнаул, 2004.

Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.

Кузнецова А.В. Схема истории болезни. – Барнаул, 2002.

Дополнительная:

Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). – М. «Меди-

цина», 1997.

Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание. Семиотика. Диагностика. - Санкт-Петербург, 2000.

Тема: Клиническое исследование больных и диагностика различных проявлений атеросклероза.

Синдром коронарной недостаточности: классификация, клиника, лабораторная и инструментальная диагностика.

Стенокардия и инфаркт миокарда, их лабораторная и инструментальная диагностика. Оказание неотложной помощи при стенокардии, инфаркте миокарда

и остром коронарном синдроме. Принципы реанимации при внезапной коронарной смерти

1. Актуальность темы:

Атеросклероз - это патологический процесс, поражающий практически все сосуды артериального русла. Врач любой специальности имеет дело с клиническими проявлениями атеросклероза. Проблема атеросклероза выражается для терапевтов и кардиологов в диагностике и лечении ИБС, для неврологов -

167

атеросклеротического поражения сосудов головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия, ишемические инсульты), для хирургов – в лечении атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей, органов брюшной полости. Осложнения атеросклероза (прежде всего инфаркт миокарда, инсульт) обуславливает половину всех смертельных случаев. Одним из наиболее грозных проявлений атеросклероза является ИБС. На долю этого заболевания приходится более половины случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии. За прошедшие годы отмечается тенденция к росту числа людей, заболевших атеросклерозом и ИБС в частности. ИБС страдает каждый пятый мужчина в возрасте 50-60 лет. Все выше сказанное отражает важность изучения вопросов диагностики, лечения, оказания неотложной помощи при различных проявлениях атеросклероза.

2.Цели практического занятия:

Освоить патофизиологические механизмы формирования синдрома коронарной недостаточности.

Освоить взаимосвязь клинических симптомов и синдромов при ИБС с патоморфологическими и функциональными изменениями.

Патогенез ИБС.

Патоморфологическую и патофизиологическую обусловленность клинической симптоматики и лечебной тактики при ИБС.

3.Задачи практического занятия:

3.1. Студент должен знать:

определение, этиологию, патогенетические механизмы синдрома коронарной недостаточности, его симптоматологию, лабораторную и инструментальную диагностику;

определение, этиологию и патогенез ИБС, её клинические проявления, лабораторную и инструментальную диагностику, основные принципы лечения и профилактики.

168

3.2. Студент должен уметь:

провести расспрос больного и выявить факторы риска развития атеросклероза;

провести объективное исследование больного с анализом и синтезом полученных данных, обосновать клинические синдромы и предварительный диагноз;

обоснованно составлять диагностическую программу при ИБС с четкой формулировкой ожидаемых результатов и их значения для установления клинического диагноза;

ориентироваться в вопросах лечения и профилактики ИБС;

определять тактику ведения больных при приступе стенокардии, остром коронарном синдроме.

4.Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

Что такое атеросклероз? Каковы его патоморфологические стадии?

Какие вы знаете клинико-морфологические варианты атеросклероза?

Как осуществляется кровоснабжение сердца?

Что такое коронарная недостаточность? Каковы её патофизиологические механизмы?

Что такое ИБС? Какие клинические формы этого заболевания вы знаете?

Что такое инфаркт миокарда? Каковы его патофизиологические стадии?

5.Контрольные вопросы по изучаемой теме:

Понятие об атеросклерозе, краткие сведения по этиологии и патогенезу.

Симптоматология различных проявлений атеросклероза.

Лабораторно-инструментальная диагностика атеросклероза.

Синдром коронарной недостаточности: определение, классификация, причины.

169

Определение ИБС, краткие сведения по этиологии и патогенезу, её классификация.

Стенокардия, её классификация, клинические проявления, различные варианты стенокардии.

Инструментальная диагностика стенокардии, её критерии.

Симптоматология инфаркта миокарда, клинические варианты и стадии течения инфаркта миокарда.

Лабораторно-инструментальная диагностика инфаркта миокарда, его критерии.

Осложнения острого периода инфаркта миокарда.

Осложнения подострого периода инфаркта миокарда.

Методы купирования болевого синдрома при стенокардии.

Методы купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда.

Принципы реанимации при внезапной коронарной смерти.

Острый коронарный синдром, оказание неотложной помощи.

6.Содержание учебного материала:

Атеросклероз. Определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические проявления, факторы риска, лабораторно-инструментальная диагностика.

Синдром коронарной недостаточности. Определение, классификация, причины, клинические проявления.

ИБС. Определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, факторы риска, классификация.

Стенокардия. Клинические проявления вариантов стенокардии, инструментальная диагностика, классификация.

Инфаркт миокарда. Определение, патогенез, клинические проявления, стадии течения, осложнения, лабораторная и инструментальная диагностика.

Методы купирования болевого синдрома при стенокардии и инфаркте миокарда.

Острый коронарный синдром. Определение, оказание неотложной помощи.

Принципы реанимации при внезапной коронарной смерти.

Основные принципы лечения и профилактики ИБС.

170

7. Информационные материалы:

АТЕРОСКЛЕРОЗ - это патологический процесс, приводящий к изменению стенки артерий в результате накопления липидов, образования фиброзной ткани, формирующей бляшки, сужающие просвет сосудов. Атеросклероз поражает артерии крупного и среднего калибра (эластического и мышечно-эластического типа).

Атеросклероз - не самостоятельное заболевание, клинически он проявляется общим и/или местным расстройством кровообращения, часть из которых выделена в отдельные нозологические формы.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА:

возраст старше 40 лет;

мужской пол;

артериальная гипертензия;

курение;

нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет;

избыточная масса тела;

особенности личности и поведения (стрессовый тип);

патологически высокий уровень содержания в крови триглицеридов, холестерина, атерогенных липопротеинов;

отягощенная наследственность;

подагра.

ОСНОВНЫЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ АТЕРОСКЛЕРОЗА:

злоупотребление жирной, богатой легкоусвояемыми углеводами пищей;

эндокринные и обменные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, желчнокаменная болезнь).