Uchebnoe_posobie_po_propedevtike_vnut_bolezney

41

Тема: Клиническое исследование больных и симптоматология пневмонии, плевритов, нагноительных заболеваний органов дыхания.

Их лабораторная и инструментальная диагностика

1. Актуальность темы:

Инфекционные заболевания легких (пневмонии, плевриты, нагноительные заболевания) являются очень распространенными патологиями бронхо-легочной системы. Чаще всего встречается пневмония – у 3-15 из 1000 человек. Эти заболевания чреваты грозными осложнениями, которые могут привести к летальному исходу. Так, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, от госпитальных – 20%, у пожилых людей – 30%. Не всегда эти заболевания выявляются своевременно, ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%. Это подчеркивает необходимость знания клинических проявлений инфекционных поражений легких, их лабораторные и инструментальные диагностики для врача любой специальности.

2. Цель практического занятия:

Освоить клиническую, лабораторную и инструментальную диагностику пневмонии, плевритов, нагноительных заболеваний органов дыхания, основные принципы их лечения и профилактики.

3. Задачи практического занятия:

3.1. Студент должен понимать:

механизмы патогенеза пневмонии, плевритов, нагноительных заболеваний легких;

механизм развития основных клинических симптомов этих заболеваний;

взаимосвязь клинических симптомов заболеваний с патоморфологическими и функциональными изменениями.

42

3.2. Студент должен знать:

определение, этиологию, основные моменты патогенеза пневмонии, плевритов, нагноительных заболеваний легких;

факторы риска пневмонии, плевритов, нагноительных заболеваний легких;

клинические проявления этих заболеваний;

программу дополнительных методов исследования при пневмонии, плевритах, нагноительных заболеваниях легких и их результаты;

основные принципы лечения и профилактики этих заболеваний.

3.3. Студент должен уметь:

провести расспрос больного и получить полную информацию о заболевании органов дыхания, выявить возможные причины и факторы риска их возникновения;

провести объективное исследование больного с анализом и синтезом полученных результатов, выделить и обосновать основные клинические синдромы;

сформулировать и обосновать предварительный диагноз;

обоснованно составить диагностическую программу при пневмонии, плевритах, нагноительных заболеваниях легких с четкой формулировкой ожидаемых результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и их значения для установления клинического диагноза;

сформулировать и обосновать клинический диагноз заболевания органов дыхания;

ориентироваться в вопросах лечения и профилактики пневмонии, плевритов, нагноительных заболеваний легких.

4.Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

Что такое воспаление? Каковы его патогенетические компоненты?

Назовите местные и общие признаки воспаления. Каков механизм их возникновения?

Назовите основные звенья патогенеза инфекционного процесса

Каковы стадии инфекционного процесса?

43

Каковы механизмы защиты бронхолегочной системы от инфекции?

Какие Вы знаете патологоанатомические стадии пневмонии? Охарактеризуйте их.

5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:

Пневмония: определение, краткие сведения по этиологии.

Пневмония: определение, краткие сведения по патогенезу (местные механизмы защиты бронхолёгочного аппарата).

Ведущие жалобы и особенности анамнеза при пневмонии.

Физикальные изменения при пневмонии.

Лабораторная и инструментальная диагностика пневмонии.

Плевриты: классификация, краткие сведения по этиологии и патогенезу.

Клинические проявления сухого плеврита, его лабораторная и инструментальная диагностика.

Клинические проявления экссудативного плеврита.

Лабораторная и инструментальная диагностика экссудативного плеврита.

Бронхоэктатическая болезнь: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу.

Ведущие жалобы при бронхоэктатической болезни.

Физикальные данные при бронхоэктатической болезни.

Лабораторная и инструментальная диагностика бронхоэктатической болезни.

Инфекционные деструкции лёгких: определение, их виды, краткие сведения по этиологии.

Краткие сведения по патогенезу инфекционных деструкций.

Ведущие жалобы и особенности анамнеза при инфекционных деструкциях лёгких.

Клинические проявления 1-го периода инфекционных деструкций лёгких.

Клинические проявления II-го периода инфекционных деструкций лёгких.

44

Лабораторная и инструментальная диагностика инфекционных деструкций лёгких.

6. Содержание учебного материала:

Пневмонии: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика, основные принципы лечения и профилактики.

Плевриты: определение, классификация, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика.

Бронхоэктатическая болезнь: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика, основные принципы лечения и профилактики.

Инфекционные деструкции легких: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика, основные принципы лечения и профилактики.

7. Информационные материалы:

Пневмония – это острое инфекционное воспаление альвеол, подтвержденное рентгенологически.

Этиология пневмонии – инфекционный агент:

бактерии (чаще – пневмококк);

вирусы (гриппа, аденовирусная инфекция);

грибы;

простейшие;

внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы).

Патогенез пневмонии.

Пути проникновения микроорганизмов в альвеолы: - трансбронхиальный – чаще всего:

45

а) аэрогенный – вдыхание инфицированного воздуха, б) аспирационный – аспирация содержимого носоглотки;

-гематогенный – при сепсисе;

-распространение инфекции с соседних органов.

Необходимое условие – ослабление местных механизмов защиты бронхолегочного аппарата и общего иммунитета:

-адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиальных путей;

-колонизация микроорганизмов и их проникновение в респираторные отделы;

-формирование воспалительного процесса под воздействием биологически активных веществ;

-активация перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты биологических мембран;

-повреждающее действие токсинов микроорганизмов на структуры легочной ткани, сосуды.

Классификация пневмоний по анамнестическому критерию особенностей инфицирования и иммунологической реактивности организма:

1)Внебольничные (коммунальные) пневмонии – возникают дома.

2)Госпитальные (нозокомиальные) – возникают через 2-е суток и более после поступления больного в стационар.

3)Пневмонии у лиц с иммунодефицитом – врожденные генетические дефекты или приобретенный (ВИЧ).

4)Аспирационные пневмонии – возникают при аспирации содержимого ротовой полости, носоглотки.

Синдром инфильтрации лёгочной ткани

Инфильтрация – избыточное проникновение и накопление в альвеолах выпота, содержащего различные клеточные элементы, химические вещества (биологически активные вещества).

47

Аускультация лёгких:

Вначальной стадии инфильтрата:

-ослабление везикулярного дыхания;

-появление незвучной крепитации (crepitatio indux).

Встадии разгара:

-везикулярное дыхание и крепитация исчезают, появляется бронхиальное дыхание.

Встадии разрешения (рассасывания) инфильтрата:

-ослабление везикулярного дыхания;

-звучная крепитация (crepitatio redux) + звучные влажные мелкопузырчатые хрипы;

-могут быть свистящие хрипы, шум трения плевры;

-бронхофония усилена.

Инструментальная диагностика:

основной метод исследования – рентгенография лёгких в прямой и боковой проекции – наличие затенений;

спирография – рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания, обусловленный дыхательной недостаточностью или смешанный с бронхообструктивным синдромом.

Клиническая симптоматика синдрома интоксикации:

Жалобы:

жалобы общего характера:

-лихорадка;

-общая слабость, недомогание;

-ознобы;

-потливость;

-миалгии;

кардиальные жалобы – сердцебиение, обмороки, приступы удушья;

48

церебральные жалобы – головные боли, нарушение сна, бред, галлюцинации, спутанность сознания;

диспепсические жалобы – снижение аппетита, тошнота, рвота.

Особенность: пневмонии, вызванные микоплазмой, хламидией, легионеллой, протекают с преобладанием общеинтоксикационного синдрома, бронхолегочные проявления скудные, поэтому эти пневмонии называют «атипичными».

Изменения, выявляемые при общем осмотре больных пневмонией:

сознание – угнетенное до гипоксической комы при крайне тяжелой пневмонии, острой дыхательной недостаточности;

-бред, галлюцинации у детей, алкоголиков на фоне интоксикации;

может быть вынужденное положение на больном боку;

кожа холодная, цианоз с мраморным оттенком;

герпетические высыпания на губах и крыльях носа;

лихорадочное лицо, румянец на стороне поражения.

Исследование органов дыхания – проявления синдрома ин-

фильтрации легочной ткани.

Исследование сердечно-сосудистой системы – тахикардия,

акцент II тона на легочной артерии, гипотония.

Лабораторная диагностика пневмонии:

общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ – воспалительные изменения; при вирусных пневмониях: лейкопения, относительный лимфоцитоз.

биохимический анализ крови – повышение уровня фибриногена, положительный С-реактивный белок – острофазовые показатели; при тяжелом течении – лабораторные проявления почечной, печеночной недостаточности;

49

иммунологическое исследование крови – при вирусных, атипичных пневмониях – обнаружение диагностического титра специфических антител;

анализ мокроты: - общий (микроскопический): много лейкоцитов, макрофагов, бактериальная флора – окрашивание по Граму, выявление атипических клеток, ВК – диф. диагностика;

-бактериологический: верификация возбудителя, определение его чувствительности к антибиотикам; значимое количество 105 – 107 микробных тел в 1 мл.

Общий анализ мочи – может быть лихорадочная протеинурия, гематурия.

Инструментальная диагностика пневмонии:

R-графия органов грудной клетки в 2-х проекциях – основной метод - очаговые и инфильтративные затемнения, усиление легочного рисунка;

R-томография, компьютерная томография легких – при абсцедировании - для дифференциальной диагностики с туберкулезом, раком легкого.

Бронхоскопия – при подозрении на рак, инородное тело, лечебная - при абсцедировании.

ЭКГ – при тяжелом течении для выявления признаков перегрузки правых отделов сердца.

Спирография – при наличии других заболеваний системы органов дыхания.

Основные принципы лечения пневмонии:

щадящий режим;

полноценное питание;

медикаментозная терапия:

-этиотропная: антибактериальная, противовирусная, грибковая, антипротозойная;

-дезинтоксикационная - солевые растворы;

-патогенетическая – при тяжелых и осложненных пневмониях: