Uchebnoe_posobie_po_propedevtike_vnut_bolezney

61

уменьшение выраженности проявлений первого периода;

формирование признаков полости в легком:

общий осмотр:

-при инфекционных деструкциях вследствие интоксикации может выявляться бледность, повышенная влажность кожных покровов, похудание, у детей возможна задержка физического развития. При хронизации процесса из-за гипоксии выявляется центральный цианоз, ногти в виде «часовых стёкол», пальцы в виде «барабанных палочек». Иногда больные занимают вынужденное положение на больном боку, т.к. это положение уменьшает кашель и отхождение мокроты;

осмотр грудной клетки:

-отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, уменьшение экскурсии грудной клетки;

пальпация грудной клетки:

-усиление голосового дрожания над полостью;

при перкуссии лёгких:

-над полостью выявляется тимпанический звук;

при аускультации лёгких:

-над полостью определяется бронхиальное дыхание или амфорическое дыхание. Также выслушиваются локально звучные крупнопузырчатые хрипы, количество которых уменьшается после утреннего дренажирования полости.

Бронхофония усилена.

При гангрене легкого, плохом дренировании абсцесса проявления 2-го периода менее выражены, сохраняется симптоматика 1-го периода.

Лабораторная диагностика:

общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, гипохромная анемия;

биохимический анализ крови: повышение уровня фибриногена, «+» С-реактивный белок, уменьшение общего белка, уменьшение содержания альбуминов, повышение содержания глобулинов;

62

общий анализ мочи: может быть протеинурия;

анализы мокроты: - общий - гнойный характер, много разрушенных лейкоцитов, эритроциты, обрывки легочной ткани, эластические волокна. При стоянии мокрота разделяется на 3 слоя;

бактериологический анализ мокроты – верификация возбудителя, определение его чувствительности к антибиотикам.

Инструментальная диагностика:

R-графия органов грудной клетки:

1-й период: интенсивное затемнение с нечеткими контурами, при гангрене на его фоне множественные очаги просветления;

2-й период: полость округлой формы с ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости; при дренировании уровень жидкости исчезает, полость уменьшается, деформируется, затем исчезает.

Спирография – нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному или смешанному типу.

Основные принципы лечения инфекционных деструкций легких:

оперативное лечение по показаниям;

консервативная терапия:

-щадящий двигательный режим;

-полноценное калорийное питание с большим количеством белка;

-дезинтоксикационная терапия;

-восполнение потерь белка – белковые гидролизаты внутривенно;

-коррекция микроциркуляторных нарушений – гепарин, свежезамороженная

плазма;

-оксигенотерапия;

обеспечение дренирования очагов деструкции:

-постуральный дренаж;

-бронхолитики;

63

- санационная бронхоскопия;

подавление возбудителя инфекции: антибиотики антианаэробной направленности (амоксиклав, метронидазол) внутривенно;

иммунокоррегирующая терапия.

8.Практические навыки:

Расспрос больного.

Общий осмотр.

Осмотр грудной клетки.

Пальпация грудной клетки.

Перкуссия легких.

Аускультация легких.

Исследование артериального пульса.

Аускультация сердца.

Тонометрия.

Чтение и интерпретация рентгенограмм органов грудной клетки, бронхограмм.

Чтение и трактовка общего анализа крови, биохимического анализа крови (фибриноген, С-РБ, протеинограмма, креатинин, билирубин, холестерин, ПТИ).

Трактовка общего анализа мокроты.

Трактовка общего анализа плевральной жидкости.

Чтение и трактовка ЭКГ.

9.Самостоятельная работа:

Курация больных в палате.

Написание кураторского листа по результатам клинического и параклинического обследования больного.

10. Литература:

Основная:

64

Гребенёв А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 2002.

Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. - Санкт-Петербург, 2000.

Дополнительная:

Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). - М. «Меди-

цина», 1997.

Кузнецова А.В., Ефремушкин Г.Г. Семиотика и синдромальная диагностика заболеваний органов дыхания. – Барнаул, 2003.

Тема: Клиническое исследование больных и симптоматология хронической обструктивной

болезни лёгких, бронхиальной астмы; их лабораторная и инструментальная диагностика. Оказание неотложной помощи при приступе

бронхиальной астмы

1. Актуальность темы:

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и бронхиальная астма является довольно распространёнными заболеваниями бронхо-лёгочной системы. 11-13% людей страдают от выраженной обструкции дыхательных путей, среди детей распространённость бронхиальной астмы составляет 10-15%. Смертность вследствие ХОБЛ удваивается каждые 5 лет.

Указанные моменты определяют важность своевременного выявления этих заболеваний с целью назначения адекватной терапии.

2. Цели практического занятия:

Освоить клиническую, лабораторную и инструментальную диагностику ХОБЛ и бронхиальной астмы, основные принципы их лечения и профилактики.

65

66

3. Задачи практического занятия:

3.1. Студент должен понимать:

механизмы патогенеза ХОБЛ и бронхиальной астмы;

механизм развития основных клинических симптомов ХОБЛ И бронхиальной астмы;

взаимосвязь клинических проявлений ХОБЛ и бронхиальной астмы с патоморфологическими и функциональными изменениями.

3.2. Студент должен знать:

определение, этиологические факторы, патогенез, факторы риска ХОБЛ и бронхиальной астмы;

клинические проявления ХОБЛ и бронхиальной астмы;

клинические проявления приступа бронхиальной астмы и алгоритм оказания неотложной помощи при нём;

программу лабораторного и инструментального методов исследования при ХОБЛ и бронхиальной астме, их возможные результаты;

основные принципы лечения и профилактики ХОБЛ и бронхиальной астмы.

3.3. Студент должен уметь:

провести расспрос больного и получить полную информацию о заболевании органов дыхания, выявить возможные причины и факторы риска его возникновения;

провести объективное исследование больного с анализом и синтезом полученных при этом данных, выделить и обосновать основные клинические синдромы;

формулировать и обосновывать предварительный диагноз;

обоснованно составлять диагностическую программу при ХОБЛ и бронхиальной астме с чёткой формулировкой ожидаемых результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и их значения для установления клинического диагноза;

формулировать и обосновывать клинический диагноз;

67

оказывать неотложную помощь при приступе бронхиальной астмы;

ориентироваться в вопросах лечения и профилактики ХОБЛ и бронхиальной астмы.

4.Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

Какое строение имеет бронхиальное дерево?

Какие слои имеет бронхиальная стенка? Каковы их функции?

Каковы компоненты обратимой и необратимой бронхиальной обструкции?

Какие патоморфологические изменения характерны для ХОБЛ?

Какие патоморфологические изменения характерны для ХОБЛ и бронхиальной астмы?

Какие Вы знаете патоморфологические типы аллергических реакций? Их характеристика.

5.Контрольные вопросы по изучаемой теме:

ХОБЛ: определение, краткие сведения по этиологии.

Краткие сведения по патогенезу ХОБЛ.

Ведущие жалобы и особенности анамнеза при ХОБЛ.

Физикальные изменения при ХОБЛ.

Лабораторно-инструментальная диагностика ХОБЛ.

Бронхиальная астма: определение, краткие сведения по этиологии (индукторы и триггеры заболевания).

Бронхиальная астма: определение, краткие сведения по патогенезу.

Ведущие жалобы и особенности анамнеза при бронхиальной астме.

Симптоматология периода предвестников бронхиальной астмы.

Симптоматология периода разгара приступа удушья при бронхиальной астме.

68

Симптоматология периода обратного развития приступа удушья при бронхиальной астме.

Лабораторно-инструментальная диагностика бронхиальной астмы.

Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.

Астматический статус: определение, его факторы риска.

Ведущие синдромы астматического статуса при бронхиальной астме.

6.Содержание учебного материала:

ХОБЛ: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические проявления, лабораторная, инструментальная диагностика, основные принципы лечения и профилактики.

Бронхиальная астма: определение, краткие сведения по этиологии и патогенезу, клинические проявления, лабораторная, инструментальная диагностика, основные принципы лечения и профилактики.

Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.

Астматический статус: определение, факторы риска, ведущие клинические синдромы.

7.Информационные материалы:

ХОБЛ – это экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание бронхо-лёгочной системы, характеризующееся частично обратимой бронхиальной обструкцией и прогрессирующим развитием хронической дыхательной недостаточности. Пусковым моментом при этом заболевании является действие факторов риска.

Факторы риска развития ХОБЛ:

1.Наследственная предрасположенность – дефицит α1- антитрипсина и развитие эмфиземы лёгких.

2.Гиперреактивность дыхательных путей – бронхиальная астма.

3.Курение.

69

4.Длительное воздействие профессиональных факторов (пыль, химические раздражители, пары).

5.Атмосферное и домашнее загрязнение.

6.Инфекция бронхо-лёгочной системы – бактерии, вирусы.

Патогенез ХОБЛ:

Хроническое воспаление дыхательных путей, лёгочной паренхимы и сосудов с их инфильтрацией макрофагами, Т- лимфоцитами и нейтрофилами.

Активированные воспалительные клетки выделяют медиаторы (лейкотриен В4, интерлейкин-8, факторы некроза опухоли и др.), которые повреждают структуры лёгких и поддерживают воспаление.

Дисбаланс протеолитических ферментов и антипротеаз), обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, приводит к лёгочной деструкции.

Оксидативный стресс (активация перекисного окисления липидов, угнетение антиоксидантной защиты) способствует по-

вреждению лёгочных структур и развитию воспаления.

ХОБЛ – это ненормированный воспалительный ответ бронхолёгочной системы на факторы экологической агрессии.

Впатологический процесс вовлекаются:

бронхи – бронхиальная обструкция;

лёгочная паренхима – эмфизема лёгких;

лёгочные сосуды – лёгочная гипертензия.

Патофизиологические изменения при ХОБЛ:

гиперсекреция бронхиальной слизи;

цилиарная дисфункция;

обструктивные нарушения;

повышение воздушности лёгочной ткани;

нарушение газообмена (гипоксия, гиперкапния);

лёгочная гипертензия;

развитие лёгочного сердца.

70

Клинические проявления ХОБЛ:

Жалобы:

кашель с мокротой;

одышка смешанного характера.

Клинические проявления постоянны, имеют тенденцию к прогрессированию.

Клинические формы ХОБЛ:

1.Эмфизематозная форма – преимущественно – развитие пинациарной эмфиземы, преждевременное спадение бронхов на выдохе. Выдох затруднён, производится через сложенные в трубочку губы, сопровождается пыхтением – «розовые пыхтельщики». Преобладает одышка, сухой кашель. Больные худые, лицо розовое – оксигенация тканей поддерживается напряжением системы внешнего дыхания. Преимущественно развивается дыхательная недостаточность.

2.Бронхитическая форма – в основе – центриацинарная

эмфизема:

-гиперсекреция бронхов;

-гиповентиляция;

-гипоксия;

-диффузный цианоз, больные тучные;

-кашель с обильной мокротой;

-развитие хронического лёгочного сердца.

3.Смешанная форма – чаще всего.

Клинические синдромы ХОБЛ:

синдром бронхиальной обструкции;

синдром эмфиземы лёгких;

синдром хронической дыхательной недостаточности;

синдром лёгочной гипертензии;

синдром хронического лёгочного сердца.