Uchebnoe_posobie_po_propedevtike_vnut_bolezney

153

фия и дилатация левого предсердия), правой вправо (гипертрофия и дилатация правого желудочка).

Аускультация:

-I тон ослаблен или отсутствует (нет периода замкнутых клапанов),

-акцент II тона над легочной артерией (застой в малом круге кровообращения),

расщепление II тона,

-дополнительный III тон (много крови поступает из левого предсердия в левый желудочек в диастолу),

-систолический шум на верхушке сердца (мягкий, дующий или грубый; по механизму регургитационный; лучше выслушивается в положении на левом боку в подмышечной области, проводится в нулевую точку).

Клиническое течение

Первый период – компенсация клапанного дефекта усиленной работой левого желудочка и левого предсердия. Это довольно длительный период хорошего самочувствия больных и отсутствия симптомов недостаточности кровообращения.

Второй период – «пассивной» легочной гипертензии вследствие снижения сократительной функции левых отделов сердца. Появляются симптомы нарушения кровообращения в малом круге.

Третий период – правожелудочковой недостаточности со всеми характерными симптомами в виде увеличения печени и периферических отеков.

Осложнения

Очень частое осложнение – мерцательная аритмия. Редко встречаются тромбоэмболические осложнения и высокая легочная гипертензия.

Инструментальная диагностика НМК

154

•ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, при выраженной декомпенсации гипертрофии правого желудочка.

•Рентгенография органов грудной клетки:

-закругление четвертой дуги левого контура сердца (левого желудочка),

-выбухание третей дуги левого контура сердца (левого предсердия),

-смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса в правой косой или левой боковой проекциях,

-кардиомегалия при выраженном пороке.

•ЭхоКГ :

-расширение полостей левого предсердия и левого желудочка,

-разнонаправленное движение створок митрального клапана,

-утолщение створок и отсутствие их смыкания в систолу.

Диагностика НМК

Для диагностики недостаточности митрального клапана необходимо выявление синдрома регургитации – это комплекс признаков, включающий в себя прямые симптомы:

•систолический шум на верхушке;

•ослабление I тона и часто наличие III тона сердца;

•дискордантность хода створок митрального клапана во время систолы желудочков.

К косвенным симптомам относятся:

•увеличение левого желудочка;

•выявленные с помощью ЭКГ, рентгенологического и эхокардиографического исследований увеличение левого предсердия и, часто, его систолическое расширение.

Митральный стеноз

(стеноз левого атриовентрикулярного устья)

Этиология

Ревматизм, редко врожденный порок.

155

Патогенез изменений гемодинамики

сужение митрального отверстия → препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек в диастолу желудочкового; повышение давления в левом предсердии облегчает ток крови

→ гипертрофия и дилатация левого предсердия; ретроградное повышение давления в легочных венах и капил-

лярах – пассивная легочная гипертензия → застой в малом круге кровообращения; рефлекторное сужение лёгочных артериол (рефлекс Китаева) – активная легочная гипертензия;

перегрузка правого желудочка → гипертрофия правого желудочка, при декомпенсации – дилатация правого желудочка → застой в большом круге кровообращения.

Клинические проявления

Жалобы:

-при компенсации порока отсутствуют,

-при декомпенсации – симптомы сердечной недостаточности Возможны:

-приступы сердечной астмы,

-кашель,

-кровохарканье.

Объективное исследование

•Вынужденное положение ортопноэ (застой в малом круге кровообращения).

•Facies mitralis

•«Пепельный» цианоз.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

156

-сердечный толчок, эпигастральная пульсация (гипертрофия и дилатация правого желудочка);

-диастолическое «кошачье мурлыканье» на верхушке сердца;

-несинхронный пульс - pulsus differens;

-снижение систолического АД;

-расширение границ относительной сердечной тупости вверх и вправо;

-митральная конфигурация сердца;

-аускультативные признаки: «хлопающий» I тон, акцент II тона над легочной артерией, тон открытия митрального клапана на верхушке сердца после II тона → трехчленный ритм перепела; диастолический шум на верхушке, убывающий с пресистолическим усилением (систола левого предсердия).

Клиническое течение

I период – компенсация порока левым предсердием

-жалоб нет;

-объективно выявляются прямые признаки порока;

-косвенных симптомов нет.

II период

-легочная гипертензия, застой в малом круге кровообращения;

-симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности, обнаруживаются прямые и косвенные признаки порока.

III период – застой в большом круге кровообращения – признаки правожелудочковой сердечной недостаточности.

Осложнения

Можно выделить две группы осложнений:

1)застойные явления в малом круге кровообращения – кровохарканье, сердечная астма, высокая легочная гипертензия, аневризма легочной артерии;

2)развитие дилатации некоторых отделов сердца, что приводит к нарушению сердечного ритма в виде мерцания (фибрилляции) или трепетания предсердий, тромбоэмболиче-

157

ским осложнениям, появляются симптомы сдавления (сдавление возвратного нерва увеличенным левым предсердием и развитие вследствие этого паралича голосовых связок и осиплости голоса).

Инструментальная диагностика

•ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия (p - mitrale),

- признаки гипертрофии правого желудочка.

•Рентгенография органов грудной клетки

-сглаживание талии сердца,

-выбухание третьей дуги левого контура – митральная конфигурация сердца,

-отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса в первой косой или левой боковой проекциях.

• Допплер-эхокардиография

-уменьшение площади отверстия митрального клапана,

-однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана,

-скорость раннего диастолического закрытия передней створки снижается,

-амплитуда движения передней створки клапана уменьшена,

-полость левого желудочка не расширена, хорошо лоцируется расширенный правый желудочек.

Также может отмечаться утолщение створок митрального клапана.

Этот метод позволяет оценить степень стенозирования.

Диагностика

Прямые признаки, наблюдающиеся лишь при данном пороке: диастолическое дрожание (на верхушке),

хлопающий I тон,

тон открытия митрального клапана (митральный щелчок), диастолический шум на верхушке, эхокардиографические признаки митрального стеноза.

158

К косвенным признакам относятся три группы симптомов: 1) левопредсердные:

а) рентгенологические и эхокардиографические признаки увеличения левого предсердия, б) электрокардиографический синдром увеличения левого предсердия,

2)легочные (следствие застойных явлений в малом круге кровообращения):

а) одышка при нагрузке, б) приступы сердечной астмы,

в) выбухание ствола легочной артерии, г) расширение ветвей легочной артерии;

3)правожелудочковые (изменения правых отделов сердца в связи с легочной гипертензией):

а) пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка, б) рентгенологические и эхокардиографические признаки увеличения правого желудочка и правого предсердия,

в) электрокардиографический синдром гипертрофии правого желудочка, г) нарушение кровообращения в большом круге.

Недостаточность аортального клапана

Клапанная – органическое поражение клапана.

Относительная – расширение аортального отверстия – створки не смыкаются.

Этиология

Причины недостаточности аортального клапана могут быть следующие:

ревматизм (80%),

инфекционный эндокардит,

сифилис,

159

диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия и пр.),

атеросклероз,

тупая травма грудной клетки,

врожденные случаи (редко).

Патогенез изменения гемодинамики

Неполное смыкание створок аортального клапана → обратный ток крови из аорты в левый желудочек в диастолу → перегрузка левого желудочка → гипертрофия и дилатация левого желудочка – длительно компенсируется; при декомпенсации перегрузка левого предсердия → гипертрофия и дилатация левого предсердия → пассивная легочная гипертензия → застой в малом круге кровообращения → перегрузка правого желудочка → правожелудочковая сердечная недостаточность.

Клинические проявления

Жалобы:

-ощущение усиленной пульсации сонных артерий, сердцебиение – обусловлено высоким сердечным выбросом, колебанием давления в артериях;

-ангинозные боли, головокружение, дурнота, слабость и обмороки;

-симптомы сердечной недостаточности.

Объективное исследование:

-бледность кожи,

-«пляска каротид»,

-симптом Мюссе,

-капиллярный пульс Квинке.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

- разлитой, усиленный, куполообразный верхушечный толчок, смещенный влево и вниз;

160

-пульс скорый, высокий, большой;

-повышение САД, снижение ДАД → высокое пульсовое АД;

-смещение левой границы относительной тупости влево;

-аортальная конфигурация сердца;

-аускультативно – ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте (нет периода замкнутых клапанов), диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба (мягкий, дующий; протодиастолический, убывающий, «шум паровоза»);

-функциональные шумы – шум относительной НМК при дилатации левого желудочка, диастолический шум на верхушке – относительный стеноз митрального отверстия;

-на бедренной артерии выслушивается два тона (двойной тон Траубе) и двойной шум Виноградова-Дюрозье.

Клиническое течение

Недостаточность кровообращения отсутствует длительное время, так как компенсация обеспечивается деятельностью самого мощного отдела сердца (левого желудочка). Признаки сердечной недостаточности (по типу левожелудочковой) могут развиваться остро и в дальнейшем довольно быстро прогрессировать. В дальнейшем по мере развития пассивной (венозной) легочной гипертонии приступы удушья учащаются, и может наступить смерть.

У другой части больных развивается правожелудочковая недостаточность с увеличением печени, периферическими отеками, повышением венозного давления.

При ревматическом пороке или при инфекционном эндокардите сердечная недостаточность развивается в среднем на несколько лет раньше, чем при аортальной недостаточности иной этиологии.

При пороке атеросклеротической этиологии не отмечается выраженных периферических симптомов, одновременно отмечаются признаки атеросклероза других сосудов.

Осложнения