Uchebnoe_posobie_po_propedevtike_vnut_bolezney

71

Программа диагностического обследования:

Обязательные параклинические исследования:

общий анализ крови (при обострении – лейкоцитоз, повышение СОЭ, вторичный эритроцитоз в ответ на гипоксию – увеличение количества гемоглобина, эритроцитов, повышение гематокрита, снижение СОЭ, увеличение вязкости крови);

общий анализ мочи;

в период обострения – показатели, отражающие активность воспалительного процесса: протеинограмма, фибриноген, С- реактивный белок);

общий анализ мокроты, включая исследование на ВК – оценить характер и выраженность воспалительного процесса.

Спирография

Это ведущий диагностический метод:

нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу – основные параметры: снижение ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ;

ингаляционные тесты с бронхолитиками (β2-агонисты, холинолитики) – прирост ОФВ1 не более 15% от исходных значений (частично обратимая обструкция).

Рентгенография органов грудной клетки:

для дифференциальной диагностики с пневмонией, раком, туберкулёзом лёгких; выявляются признаки эмфиземы лёгких.

Электрокардиограмма:

для исключения кардиального генеза респираторной симптоматики, выявления признаков гипертрофии правых отделов сердца.

Вспомогательные методы обследования:

бактериологическое исследование мокроты – при неэффективности антибактериальной терапии;

72

исследование газового состава крови – для верификации дыхательной недостаточности;

фибробронхоскопия – для дифференциальной диагностики с центральным раком лёгкого.

Лечение ХОБЛ

Основные цели

Профилактика или уменьшение симптоматики ХОБЛ:

снижение скорости прогрессирования заболевания;

профилактика развития осложнений ХОБЛ (дыхательной недостаточности, хронического лёгочного сердца);

повышение толерантности к физической нагрузке с улучшением качества жизни больных.

Общие принципы лечения

I.Этиотропная терапия

1.Снижение внешних факторов риска (вторичная профилактика) – заместительная терапия:

α1-антитрипсином у молодых лиц с дыхательной наследственной патологией;

адекватное лечение и контроль бронхиальной астмы;

отказ от курения;

отказ от работы во «вредном» производстве;

ограничение количества бытовых аллергенов (ковры, подушки, домашние животные), регулярные влажные уборки;

ограничение влияния атмосферных полютантов (больные должны следить за информацией о степени загрязнения атмосферного воздуха и, по возможности, оставаться дома во время эпизодов выраженного загрязнения);

своевременное и адекватное лечение инфекционных заболеваний бронхо-лёгочной системы;

вакцинация от гриппа, пневмококковой инфекции.

73

2.Антибактериальная терапия – в период обострения с наличием признаков бронхиальной инфекции (гнойная мокрота, лихорадка).

II. Симптоматическая терапия

1.Бронходилататоры – β2-агонисты, холинолитики, теофиллины и их комбинации, глюкокортикостероиды:

ингаляционно;

короткого действия или пролонгированные;

по потребности или регулярно.

2.Муколитики.

III. Патогенетическая терапия:

глюкокортикостероиды;

Немедикаментозная терапия:

реабилитация - дозированные физические нагрузки, ЛФК;

дыхательная гимнастика; оксигенотерапия – у пациентов с хронической дыха-

тельной недостаточностью.

Профилактика ХОБЛ

проведение общегосударственных мероприятий:

-охрана труда, совершенствование технологий и производственной санитарии с целью элиминации или сокращения влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте;

-эпидемиологический контроль и раннее выявление профессиональных заболеваний;

-разработка мероприятий по охране окружающей среды;

-создание астма-школ;

-вовлечение населения в занятия физической культурой с проведением массовых спортивных мероприятий;

74

-пропаганда здорового образа жизни;

-применение пневмококковой вакцинации, вакцинации против гриппа;

-санация очагов инфекции в верхних дыхательных путях.

меры личной профилактики:

-отказ от курения;

-закаливание организма;

-исключение перегревания и охлаждения;

-своевременное и рациональное лечение ОРВИ;

-санация очагов инфекции;

-ограничение количества бытовых аллергенов;

-лечение бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание воздухоносных путей с преимущественным участием тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов, приводящее к обратимой бронхиальной обструкции, проявляющейся приступами хрипов, одышки, сдавлением в груди и кашле. Персистирующее воспаление дыхательных путей приводит к их гиперреактивности на действие факторов внешней среды.

Этиологические факторы БА:

«индукторы» – возбудители, вызывающие начальное воспаление бронхов:

-домашний пылевой клещ;

-шерсть домашних животных;

-тараканы;

-плесень;

-пыльца растений;

-химические и воздушные полютанты.

«триггеры» – факторы, вызывающие обострение БА:

-все индукторы;

-респираторно-вирусные инфекции;

-чрезмерные эмоциональные нагрузки;

75

-физические нагрузки;

-холодный воздух;

-пищевые добавки;

-аспирин;

-табачный дым.

Патогенез БА:

иммунологический механизм:

-патологическая реакция иммунной системы больного на «индукторы» – выработка IgE в слизистой дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах;

-взаимодействие аллергена и антитела – IgE на поверхности тучных клеток с высвобождением медиаторов иммунного воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены, простагландины);

-бронхоспазм, гиперсекреция, отёк слизистой бронхов под влиянием воспаления;

-клеточная инфильтрация бронхов нейтрофилами, эозинофилами, мононуклеарами в ответ на высвобождение из тучных клеток хемотаксических факторов.

неиммунологический механизм:

-врождённое или приобретённое изменение реактивности тучных клеток;

-дегенерация тучных клеток не связанная с IgE, под действием неиммунных стимулов (холод, гипоксия, физические нагрузки, лекарства и др.).

Факторы риска развития БА:

Наследственная предрасположенность. Аллергологический анамнез.

Клинические проявления БА:

76

Приступ удушья или его эквиваленты (длительная экспираторная одышка, упорный сухой кашель, чувство сдавления в груди). Необходимые условия:

-связь симптомов с воздействием триггеров;

-исчезновение симптомов после применения бронходилататоров.

Клиническая симптоматика приступа БА складывается из трёх периодов:

Период предвестников – предшествует собственно приступу БА:

-вазомоторные реакции слизистой оболочки носа (чихание, обильное отделение);

-зуд глаз;

-приступообразный сухой кашель.

Период разгара – приступ экспираторного удушья:

-чувство сдавления в груди;

-приступообразный малопродуктивный кашель;

-шумное, свистящее дыхание;

-прерывистая речь;

Период обратного развития:

-уменьшение и исчезновение одышки;

-продуктивный кашель;

-облегчение состояния больного.

При объективном исследовании – характерные изменения можно выявить только в период разгара приступа БА:

-вынужденное положение больного;

-кожа бледная, с синюшным оттенком, покрыта холодным потом;

-выражение лица страдальческое, испуганное, лицо одутловатое, раздувание крыльев носа при вдохе;

-эмфизематозная грудная клетка;

-мышцы плечевого пояса участвуют в акте дыхания;

77

-брадипноэ (10-12 в минуту), реже – тахипное;

-ограничение экскурсии грудной клетки;

-коробочный перкуторный звук;

-верхние границы лёгких расширены, нижние – опущены;

-снижена подвижность лёгочных краёв;

-дыхание жёсткое, большое количество сухих разнокалиберных хрипов во всех точках аускультации;

-набухшие шейные вены;

-парадоксальный пульс;

-уменьшение абсолютной тупости сердца;

-тахикардия, ослабление тонов, акцент II тона на аорте;

-тенденция к повышению АД.

Впериод обратного развития эти проявления исчезают, но возможно выявление сухих свистящих хрипов на форсированном выдохе.

Неотложная терапия приступа БА:

бронхолитики короткого действия (β2-агонисты – сальбутамол, беротек);

холинолитики – ипратропиума бромид – ингаляционно, при возможности через небулайзер;

кислородотерапия 40-60% смесью; теофиллин; при тяжёлом приступе – преднизолон;

Астматический статус (АС) – наиболее тяжёлая форма обострения БА – интенсивный длительный приступ астмы, не купирующийся в течение дня, резистентный к обычным методам лечения и сопровождающийся значительными нарушениями газового состава крови.

Ведущие патоморфологические изменения при АС:

-спазм бронхов;

-отёк слизистой бронхов;

-гиперсекреция густой слизи и закупорка ею просвета бронхов.

Факторы риска развития АС:

78

быстрая отмена или нерациональное уменьшение дозы глюкокортикоидов;

неправильное проведение гипосенсибилизации; бронхо-пульмональная инфекция; передозировка симпатомиметиков.

Ведущие клинические синдромы АС:

1.Бронхопульмональный синдром:

прекращение кашля;

тахипноэ (30-60 в минуту) с переходом в резкое аритмичное дыхание;

исчезновение дыхательных шумов («немое лёгкое»).

2.Циркуляторный синдром:

частый пульс, может быть парадоксальный пульс;

повышение АД, а затем его снижение;

снижение АД на вдохе;

аритмии;

признаки острого лёгочного сердца.

3.Нейропсихический синдром:

возбуждение, тревога;

дрожь в конечностях;

судороги;

гипоксически-гиперкапническая кома.

Лабораторная и инструментальная диагностика БА

Обязательные параклинические исследования:

1.Общий анализ крови – лейкоцитоз и эозинофилия во время приступа.

2.Общий анализ мочи.

3.Общий анализ мокроты – вязкая, слизистая, спирали Куршмана, много эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена.

79

4.Кал на яйца гельминтов, предпочтительно методом флотации для исключения гельминтозов как причины аллергических проявлений.

5.Спирография:

-снижение ОФВ1 и индекса Тиффно в период приступа;

-увеличение ОФВ1 больше, чем на 15% от исходных значений после ингаляции бронхолитиками.

6.ЭКГ – для исключения кардиального генеза симптоматики.

Вспомогательные методы обследования:

1.Пикфлоуметрия:

–снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ);

–увеличение ПСВ более, чем на 15% после ингаляции бронхолитиками.

2.Аллергологические внутрикожные и скарификационные пробы для выявления причинозначимых аллергенов.

3.Исследование уровня IgE в сыворотке крови – для подтверждения аллергического генеза симптоматики.

4.Риноцитоскопия.

5.Рентгенография органов грудной клетки – для исключения эозинофильных инфильтратов, паразитарных кист лёгких; в период разгара – повышенная прозрачность лёгочных полей.

Лечение БА

Основные цели:

профилактика клинических проявлений;

улучшение качества жизни.

Общие принципы терапии БА:

ограничение влияния индукторов и триггеров (вторичная профилактика):

-элиминационная диета;

-ограничение действия бытовых аллергенов;

-ограничение использования косметики, парфюмерии;

80

-ограничить время пребывания на улице в период цветения ветроопыляемых растений;

-исключить контакт с профессиональной вредностью;

-избегать физических, психоэмоциональных перегрузок;

-по возможности не принимать нестероидные противовоспалительные средства;

-своевременное адекватное лечение ОРВИ.

медикаментозная терапия:

-бронхолитики;

-препараты для оказания экстренной помощи:

▪β2-агонисты короткого действия ингаляционно;

▪антихолинергические препараты (ипратропиума бромид), ингаляционно

▪системные глюкокортикостероиды перорально и парентерально;

▪теофиллины короткого действия (эуфиллин), в/в.

профилактические препараты для длительного лечения:

-ингаляционные кортикостероиды;

-кромогликат натрия и недокромил натрия – ингаляционно («Интал», «Тайлед»);

-β2-агонисты длительного действия – сальметерол – ингаляционно;

-пролонгированные теофиллины – «Теопек», «Теотард» – перорально;

-антагонисты лейкотриеновых рецепторов – зафирлукаст, монтелукаст – перорально;

-системные кортикостероиды – перорально. Ингаляционное введение препаратов предпочтительно осу-

ществлять с использованием спейсеров, небулайзеров.

Профилактика БА

Профилактические мероприятия общегосударственного и личного характера аналогичны таковым при ХОБЛ. Кроме того, имеет значение: