Uchebnoe_posobie_po_propedevtike_vnut_bolezney

121

Уменьшение конечного диастолического объёма (КДО) желудочков приводит к снижению сердечного выброса, что приводит к обморокам, снижению коронарной перфузии – субэндокардиальная ишемия.

Динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка при асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки с клиникой аортального стеноза и относительной недостаточности митрального клапана.

Поражение межжелудочковой перегородки ведет к появлению нарушений проводимости (АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса).

Повышение давления в левом предсердии приводит к возникновению мерцательной аритмии.

При длительном течении развивается фиброз миокарда, что приводит к дилатации желудочков, систолической сердечной недостаточности.

Клинические проявления синдрома гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ):

симптомы основного заболевания (АГ и другие);

симптомы, характеризующие гипертрофию миокарда.

Жалобы:

Ангинозные боли.

Симптомы диастолической сердечной недостаточности.

Обмороки.

Сердцебиение, перебои в работе сердца.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Высокий усиленный верхушечный толчок, умеренно смещенный влево без смещения вниз.

Аритмичный пульс.

Умеренное смещение левой границы относительной тупости сердца влево.

Аортальная конфигурация сердца.

122

Аускультативно – усиление первого тона, при длительном течении, возможно, его ослабление.

Систолический шум на верхушке и основании при обструктивных формах.

Инструментальная диагностика

ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка:

Отклонение электрическое оси сердца влево.

Смещение переходной зоны по грудным отведениям вправо.

Высокий R в V5 ,V6> 25 мм.

R V5 > R V4.

Сумма зубцов R V5 + S V1 > 30 мм; при гипертрофии межжелудочковой перегородки – глубокий и широкий зубец Q.

ЭхоКГ:

Увеличение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка более 11 мм.

Размеры полости ЛЖ – конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) могут быть уменьшены.

Признаки диастолической сердечной недостаточности – снижение скорости и объема диастолического наполнения левого желудочка.

R – графия органов грудной клетки:

Аортальная конфигурация сердца.

Закругление контура левого желудочка.

Синдром гипертрофии правого желудочка:

Симптомы основного заболевания (ХОБЛ, митральный стеноз).

Симптомы гипертрофии.

Жалобы:

Ангинозные боли

Тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах, головные боли, диспепсия, никтурия - проявления застоя в большом кру-

123

ге кровообращения вследствие диастолической сердечной недостаточности.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Сердечный толчок.

Эпигастральная пульсация (образована ПЖ).

Пульсация шейных вен.

Расширение правой границы относительной тупости сердца вправо.

Увеличение размеров абсолютной тупости сердца.

Ослабление первого тона в точке выслушивания трехстворчатого клапана.

Акцент второго тона на легочной артерии.

Исследование ЖКТ:

гепатомегалия.

Инструментальная диагностика:

ЭКГ

признаки ГПЖ:

Отклонение электрической оси вправо.

Глубокий зубец S в V5, V6.

Блокада правой ножки пучка Гиса.

Увеличение амплитуды зубца R в V1, V2.

Смещение переходной зоны к левым грудным отведениям.

ЭхоКГ

увеличение толщины стенки ПЖ более 5 мм.

Дилатационные формы поражения миокарда

Характерно расширение (увеличение полости) желудочков, которое преобладает над гипертрофией.

124

Первичная: дилатационная кардиомиопатия.

Вторичные: вследствие воспалительных поражений миокарда (миокардиты, ревмокардит).

При постмиокардическом кардиосклерозе.

При миокардиодистрофиях.

Инфаркт миокарда.

Перенесенный инфаркт миокарда.

Пороки сердца – недостаточность атриовентрикулярных клапанов, незаращение межжелудочковой перегородки.

Патогенез нарушений гемодинамики

Уменьшение количества полноценно функционирующих кардиомиоцитов приводит к дилатации камер сердца.

Уменьшение сократительной способности миокарда – снижение сердечного выброса, повышение конечного диастолического давления (КДД) в желудочках, отсюда следует, ретроградный венозный застой - систолическая сердечная недостаточность.

Снижение сердечного выброса приводит к активации РААС, отсюда – повышение пред- и постнагрузки на сердце.

Формирование относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов из-за растяжения их фиброзных колец.

Снижение сердечного выброса, повышение КДД в желудочках приводит к ухудшению коронарного кровотока, субэн-

докардиальной ишемии и → ангинозные боли.

Дилатация предсердий ведёт к их фибрилляции (мерцательная аритмия).

Застой крови в желудочках с замедлением пристеночного кровотока и мерцательная аритмия способствуют образованию внутрисердечных тромбов, отсюда – тромбоэмболические осложнения.

Клинические проявления дилатации левого желудочка

Ангинозные боли.

126

Дилатация ПЖ

Ангинозные боли.

Систолическая сердечная недостаточность - застой в большом круге кровообращении.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Сердечный толчок.

Эпигастральная пульсация.

Положительный венный пульс.

Пульсация печени из-за относительной недостаточности 3- х створчатого клапана.

Расширение границ относительной тупости сердца вправо, иногда и влево (смещение ЛЖ).

Увеличение абсолютной тупости сердца.

Первый тон ослаблен в точке выслушивания трехстворчатого клапана, патологические III и IV тоны, акцент II тона на легочной артерии.

Систолический шум в точке трехстворчатого клапана.

Шум Грехема Стилла на легочной артерии (относительный стеноз ее устья).

Исследование живота

гепатомегалия.

Инструментальная диагностика

ЭКГ

депрессия сегмента ST и отрицательной Т в правых грудных отведениях.

Мерцательная аритмия.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

127

ЭхоКГ

Увеличение размера полости ПЖ.

Относительная трикуспидальная недостаточность.

Пристеночные тромбы.

R-графия органов грудной клетки

увеличение правого желудочка.

Рестриктивные формы поражения миокарда:

первичная – эндомиокардиогенный фиброз (болезнь Леффлера).

вторичная – поражение сердца при инфильтративных заболеваниях: амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз; при злокачественных заболеваниях, радиационном поражении, карциноидном синдроме.

Патогенез нарушений гемодинамики

ригидность миокарда без гипертрофии и дилатации, отсюда, уменьшается диастолическое наполнение желудочков вследствие увеличения сопротивления их наполнению, отсюда

– увеличение давления в предсердиях с развитием диастолической сердечной недостаточности. Поражаются обычно оба желудочка одновременно;

сочетанное поражение эндокарда с образованием пристеночных тромбов, тромбоэмболический синдром.

Жалобы

Симптом сердечной недостаточности.

При объективном исследовании:

отёки;

нет сердечного толчка, эпигастральной пульсации;

128

верхушечный толчок не изменён;

частый пульс, аритмия;

яремные вены набухшие, давление в них увеличивается на вдохе (симптом Куссмауля);

границы сердца не измены или смещены вверх;

первый тон ослаблен, могут выслушиваться III и IV тоны;

систолический шум на верхушке и в точке трехстворчатого клапана;

асцит;

увеличение печени.

Инструментальная диагностика

ЭКГ:

низкий вольтаж зубцов;

блокады;

мерцательная аритмия.

ЭхоКГ:

незначительное утолщение стенок ЛЖ при значительном расширении левого предсердия;

фракция выброса в норме;

диастолическая дисфункция желудочков.

Синдромы поражения перикарда

Воспалительные: инфекционные (бактериальные, вирусные), неинфекционные (инфаркт миокарда, аллергии, при заболеваниях соединительной ткани).

Невоспалительные (гидро-, гемо-, хилоперикард).

Синдром сухого перикардита – выпадение фибрина на листки перикарда.

Жалобы Боли в области сердца:

129

колющие, ноющие, стреляющие;

различной интенсивности и продолжительности;

усиливаются при движении, кашле, чихании;

не снимаются нитроглицерином;

уменьшаются в положении сидя с наклоном вперед (небольшое количество жидкости перемещается в передний синус перикарда);

кашель рефлекторный;

синдром интоксикации при воспалительных поражениях.

При объективном исследовании - патогномоничным симпто-

мом является шум трения перикарда.

Инструментальная диагностика

ЭКГ

Признаки повреждения субэпикардиальных слоев миокарда – при остром перикардите 4 фазы изменений:

I фаза – 1-2 дня конкондартный подъем сегмента ST с вверх направленной вогнутостью < 5 мм во всех отведениях;

II фаза – сегмент ST приближается к изолинии, сглаживание зубца Т;

III фаза – через 10-15 дней – отрицательный зубец Т; IV фаза – зубец Т нормальный.

ЭхоКГ – наличие фибрина в полости перикарда, утолщение листков перикарда.

Синдром наличия жидкости в полости перикарда

Экссудативный перикардит.

Гидроперикард - при выраженной сердечной недостаточности, микседеме, после массивного облучения области сердца, при гипоальбуминемии.

130

Гемоперикард (кровь в полости перикарда) – при травме сердца, нарушении свертывания крови.

Хилоперикард (лимфа в полости перикарда) – при сдавлении, травме грудного лимфатического протока.

Патогенез

Нарушение гемодинамики рефлекторно и вследствие механического ограничения насосной функции сердца (уменьшение диастолического наполнения желудочков), отсюда, падение АД, венозный застой.

Сдавление полых вен экссудатом – самое высокое венозное давление.

Сдавление других органов средостения.

Выраженность клинической симптоматики зависит от объема выпота и скорости его нарастании (максимально выражена при быстром скоплении большого количества выпота).

Клинические проявления

Жалобы

Нарастающая одышка.

Мучительные приступы слабости, страх смерти (падение АД).

Сухой «лающий» кашель - сдавление трахеи.

Дисфагия – сдавление пищевода.

Осиплость голоса – сдавление возвратного гортанного нерва.

Синдром интоксикации при воспалительном поражении.

Общий осмотр

Вынужденное положение, сидя (ортопноэ): при нарастающей тампонаде больной сидит с наклоном вперед, опираясь лбом на подушку (поза Брейтмана) либо встает на колени и прижимается лбом и плечами к подушке («поза глубокого поклона»).