Uchebnoe_posobie_po_propedevtike_vnut_bolezney

21

Дополнительные методы исследования:

Рентгенография органов грудной клетки – выявляется наличие в лёгком полости различного характера в зависимости от этиологии. Исследование мокроты часто позволяет определить причину формирования полости в лёгком. При инфекционных деструкциях в периферической крови выявляется лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, в биохимическом анализе – повышение уровня фибриногена, положительный С-РБ.

Синдром отёка лёгких

Это патологическое состояние, при котором происходит избыточное накопление жидкости в лёгочной ткани.

Основные патофизиологические механизмы отёка лёгких:

повышение гидростатического давления в лёгочных капиллярах: - при кардиогенном отёке лёгких (острая левожелудочковая

недостаточность); - при увеличении притока крови к сердцу вследствие повы-

шения объёма циркулирующей крови (массивные и быстрые трансфузии плазмозаменителей, остро-нефротический синдром);

- при перераспределении объёма циркулирующей крови вследствие рефлекторных влияний (нейрогенный отёк лёгких при черепно-мозговой травме, сосудистых поражениях головного мозга);

- при затруднении оттока крови по лёгочным венам вследствие их сдавливания (опухоль средостения, констриктивный перикардит);

снижение онкотического давления крови (при нефротическом синдроме, печёночной недостаточности, кровопотере, истощении, гипергидратации);

нарушение лимфооттока (при пневмокониозах, раковом, постлучевом лимфангиите, фиброзирующем альвеолите;

22

повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости лежит в основе респираторного дистресс-синдрома (РДС).

В течении отёка лёгких выделяют две фазы: 1) интерстициальный отёк лёгких – жидкость накапливается в интерстиции; 2) альвеолярный отёк

лёгких – жидкость проникает в просвет альвеол.

Клинические проявления интерстициального отёка лёгких:

жалобы – приступ удушья, сопровождающийся чувством страха, возникающий чаще ночью, длится минуты-часы, купируется в вертикальном положении, либо после приёма нитроглицерина. Иногда бывает приступообразный непродуктивный кашель.

Общий осмотр:

больной беспокоен, выражение лица испуганное. Вынужденное положение ортопное – сидя, с опорой руками о край кровати. Кожа и слизистые цианотичны; лицо, шея покрыты испариной.

Осмотр грудной клетки:

тахипное, выдох удлинён, вспомогательная мускулатура участвует в дыхании.

При аускультации лёгких – жёсткое дыхание, диффузные сухие свистящие хрипы.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

при кардиогенном отёке лёгких можно выявить признаки левожелудочковой недостаточности.

Инструментальная диагностика интерстициального отёка лёгких:

наиболее информативна рентгенография органов грудной клетки. Выявляется усиление лёгочного рисунка за счёт периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации, корни лёгких

23

неструктурны. Выявляются перегородочные линии Керли, отражающие отёчность междольковых перегородок.

Клинические проявления альвеолярного отёка лёгких:

жалобы – приступ удушья, сопровождающийся кашлем, с обильным отхождением белой или розовой пенистой мокроты; на фоне отхождения мокроты удушье нарастает.

При объективном исследовании наряду с признаками интер-

стициального отёка выявляется клокочущее дыхание.

При аускультации лёгких выявляется диффузное ослабление везикулярного дыхания, разнокалиберные влажные хрипы.

Инструментальная диагностика:

множественные очаговые тени, либо массивные затенения лёгочных полей. Корни лёгких расширены. Лёгочной рисунок в виде груботяжестых теней.

8. Инструкция для выработки умений и практических навыков:

Студент должен уметь провести:

расспрос больного;

общий осмотр больного;

осмотр грудной клетки;

пальпацию грудной клетки;

пальпацию грудной клетки;

перкуссию лёгких;

аускультацию лёгких;

перкуссию сердца;

аускультацию сердца;

тонометрию;

исследование артериального пульса.

Студент должен уметь:

трактовать общий анализ крови;

24

трактовать биохимический анализ крови (фибриноген, СРБ, протеинограмму);

читать и трактовать спирограмму;

читать и трактовать ЭКГ;

описывать рентгенограмму органов грудной клетки.

9. Самостоятельная работа:

Курация больных в палате.

Оформление кураторского листка по результатам клинического и параклинического обследования больного с обоснованием клинических синдромов.

10. Рекомендуемая литература:

Основная:

Гребенёв А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.,

2002.

Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). - М. «Медици-

на», 1997.

Дополнительная:

Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов: Руководство для врачей и студентов. - М.: Бином, 2000.

Кузнецова А.В., Ефремушкин Г.Г. Семиотика и синдромальная диагностика заболеваний органов дыхания. – Бар-

наул, 2003.

25

Тема: Клиническое исследование больных и диагностика плевральных и васкулярных синдромов

при заболеваниях органов дыхания. Понятие

одыхательной недостаточности, ее клиника

иинструментальная диагностика

1.Актуальность темы:

Дыхательная недостаточность, сосудистые поражения в системе малого круга кровообращения, плевральные поражения являются очень распространенными проявлениями либо осложнениями бронхо-легочных заболеваний. Умение выявить эти клинические синдромы на основании знаний их симптоматологии, интерпретации данных дополнительных методов исследования лежит в основе диагностики заболеваний, выбора правильной тактики лечения больных.

2. Цель практического занятия:

Освоить патофизиологические механизмы, клинические проявления, лабораторную и инструментальную диагностику плевральных, васкулярных синдромов, синдрома дыхательной недостаточности при заболеваниях органов дыхания.

3. Задачи практического занятия:

3.1. Студент должен понимать:

патофизиологические механизмы возникновения дыхательной недостаточности, плевральных и васкулярных синдромов при заболеваниях органов дыхания;

механизм развития основных клинических проявлений этих синдромов;

взаимосвязь клинических симптомов и синдромов с патоморфологическими и функциональными изменениями.

26

3.2. Студент должен знать:

определение, классификацию, симптоматологию, лабораторную и инструментальную диагностику плевральных, васкулярных синдромов, дыхательной недостаточности при заболеваниях органов дыхания.

3.3. Студент должен уметь:

провести расспрос больного;

провести объективное исследование больного с заболеваниями органов дыхания;

на основании анализа и синтеза полученных данных выделить и обосновать ведущие клинические синдромы;

обоснованно составить диагностическую программу при плевральных, васкулярных синдромов, дыхательной недостаточности с четкой формулировкой ожидаемых результатов.

4.Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

Из каких листков состоит плевра? Каковы ее функции? Назовите части париетальной плевры, плевральные синусы.

Что такое аэрогематический барьер? Каковы его строение и функции?

По каким сосудам осуществляется кровоснабжение легких? Вспомните строение малого круга кровообращения.

Каковы возможные механизмы альвеолярной гиповентиляции?

Каковы патофизиологические механизмы нарушений перфузии легких и их диффузионной способности?

Что такое легочная гипертензия? Какие формы легочной гипертензии Вы знаете?

5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:

Дыхательная недостаточность: определение, виды гипоксий.

Этиология дыхательной недостаточности.

Патогенез дыхательной недостаточности.

Классификация видов дыхательной недостаточности.

Клинические проявления острой дыхательной недостаточности.

27

Клинические проявления хронической дыхательной недостаточности.

Лабораторно-инструментальная диагностика патофизиологических механизмов дыхательной недостаточности.

Синдром лёгочной гипертензии: определение, виды, этиология.

Патогенез лёгочной гипертензии.

Синдром лёгочной гипертензии: клинические проявления, инструментальная диагностика.

Острое лёгочное сердце: этиология, патогенез, клинические проявления, инструментальная диагностика.

Этиология и патогенез хронического лёгочного сердца.

Клинические проявления хронического лёгочного сердца.

Инструментальная диагностика хронического лёгочного сердца.

Воспалительные плевральные синдромы: этиология, патогенез.

Клинические проявления сухого плеврита.

Клинические проявления экссудативного плеврита, его лабораторная и инструментальная диагностика.

Невоспалительные поражения плевры: их виды. Этиология и клинические особенности гидроторакса, хилоторакса, гемоторакса, их лабораторная и инструментальная диагностика.

Синдром пневмоторакса, его виды, этиология, патогенез, клинические проявления, инструментальная диагностика.

Синдром фиброторакса, его этиология, патогенез, клинические проявления, инструментальная диагностика.

Исследование плевральной жидкости в диагностике заболеваний органов дыхания.

6.Содержание учебного материала:

Плевральные синдромы: их классификация, определение, этиология, патогенез, клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика.

Сосудистые синдромы при заболеваниях органов дыхания:

их определение, классификация, симптоматология, инструментальная диагностика.

28

Синдром дыхательной недостаточности – определение,

классификация, этиология, патогенез, клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика.

7. Информационные материалы:

Плевральные синдромы – это патологические состояния, в основе которых лежит поражение плевры.

Классификация плевральных синдромов:

Воспалительные плевральные синдромы:

1.1сухой плеврит;

1.2экссудативный плеврит;

1.3эмпиема плевры.

Невоспалительные плевральные синдромы:

2.1гидроторакс;

2.2хилоторакс;

2.3гемоторакс;

2.4пневмоторакс;

2.5фиброторакс.

1. Воспалительные плевральные синдромы – это различ-

ные проявления плеврита.

Плеврит – это воспалительное поражение плевральных листков с образованием выпота в полости плевры или на ее поверхности.

Этиология плеврита: 1) инфекционные поражения бронхолегочной системы (пневмония, туберкулез легких, абсцесс и гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь);

2)неинфекционное воспаление (ревматизм, СКВ, другие ревматические болезни);

3)травмы грудной клетки, операции на органах грудной клетки, лучевой терапии;

4)острый панкреатит.

29

Патогенез. Плеврит развивается вследствие повышенного образования плевральной жидкости париетальной плеврой при нарушении ее резорбции.

1.1 . Клинические проявления синдрома фибринозного (сухого) плеврита:

Жалобы: 1) острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону; 2) непродуктивный кашель.

При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку.

Осмотр грудной клетки – тахи-, гипопноэ, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, уменьшение экскурсии грудной клетки.

Пальпация грудной клетки: болезненность при надавливании в области плевральных наложений. Может выявляться шум трения плевры.

Перкуторно - определяется ограничение подвижности нижнего края легких на стороне поражения.

Аускультативным признаком фибринозного плеврита является шум трения плевры.

1.2. Клинические проявления экссудативного плеврита. Жалобы 1) ощущение тяжести, переполнения в пораженной половине грудной клетки;

2)одышка инспираторная;

3)непродуктивный кашель;

4)лихорадка, ознобы, потливость.

При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку; при массивном выпоте – сидя; «теплый» цианоз.

Осмотр грудной клетки:

-увеличение пораженной половины грудной клетки;

-расширение и выбухание межреберных промежутков;

-отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.

Пальпаторно – отсутствие голосового дрожания.

30

Перкуторно выявляется тупой звук с косой верхней границей (линия Дамуазо-Соколова).

Аускультация легких. В области скопления выпота дыхание не определяется, над его верхней границей может выслушиваться шум трения плевры, в области треугольника Гарлянда – бронхиальное дыхание. Бронхофония над выпотом отсутствует.

Исследование сердечно-сосудистой системы: набухание шей-

ных вен, частый пульс, тахикардия. Верхушечный толчок и границы относительной тупости сердца смещены в «здоровую» сторону. На стороне поражения можно выявить проявления коллапса легкого.

1.3. Клинические проявления эмпиемы плевры те же, что и при экссудативном плеврите. Особенность выражения интоксикации – фебрильная гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, профузная потливость.

2. Невоспалительные плевральные синдромы:

2.1Гидроторакс – это скопление в плевральной полости выпота невоспалительного характера (транссудата). Патофизиологические механизмы возникновения гидроторакса: - повышение гидростатического давления в легочных капил-

лярах – при сердечной недостаточности, гиперволемии, затруднении венозного оттока;

- снижение коллоидно-онкотического давления плазмы крови – при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности;

- нарушение лимфооттока – синдром полой вены опухоли плевры, средостения.

2.2Хилоторакс – это скопление лимфы в плевральной полости. Причины:

- повреждение грудного лимфатического протока при оперативных вмешательствах, травмах грудной клетки; - блокада лимфатической системы и вен средостения опухолью или метастазами;