Uchebnoe_posobie_po_propedevtike_vnut_bolezney

111

устранить контакт с аллергеном и наложить жгут выше места введения аллергена, обколоть место инъекции разведенным раствором адреналина, что замедлит всасывание аллергена;

в/в струйная инфузионная терапия под контролем ЦВД и почасового диуреза;

в/в медленно 1 мл 0,1% раствора адреналина в 10-20 мл физ. раствора. При затруднении пункции периферической вены допустимо введение адреналина в мягкие ткани подъязычной области;

для купирования бронхоспастического синдрома показано медленное в/в введение 5-10 мл 2,4 % раствора эуфиллина;

в качестве десенсибилизирующих препаратов и стабилизаторов клеточных мембран показано введение глюкокортикостероидов. Первоначальная доза преднизолона 90-120 мг. Одновременно назначается гидрокортизон 125 -250 мг, который обладает минералкортикоидной активностью, что способствует задержке натрия и воды в организме.

8. Практические навыки:

-Выявление отеков.

-Объективное исследование сердечно-сосудистой системы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация сердца и сосудов).

-Тонометрия.

-Аускультация легких.

-Пальпация и перкуссия живота.

-Пальпация и перкуссия печени.

-Интерпретация данных инструментальных исследований:

рентгенография органов грудной клетки;

ЭКГ.

- Интерпретация лабораторных данных:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

112

биохимический анализ крови: билирубин, АСТ, АЛТ, креа-

тинин, калий и натрий, фибриноген, СРБ, исследование уровня мозгового натрийуретического пептида.

- Оказание неотложной помощи больным с острой левожелудочковой недостаточностью, при кардиогенном шоке, анафилактическом шоке, обмороке, коллапсе.

9. Самостоятельная работа:

Курация больного с недостаточностью кровообращения в палате.

Написание фрагмента истории болезни по результатам проведенного исследования.

10. Рекомендуемая литература:

Основная:

Пропедевтика внутренних болезней /под ред. А.Л. Гребенёва. – М.: Медицина, 2002.

Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Колесников И.В., Кузнецова А.В. Синдромы в кардиологии. – Барнаул, 2004.

Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.

Дополнительная:

Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). – М.: Медици-

на, 1997.

113

Тема: Клиническое исследование больных и диагностика синдромов поражения эндокарда,

миокарда, перикарда. Симптоматология инфекционного эндокардита, его лабораторная

иинструментальная диагностика

1.Актуальность темы:

Поражение сердечной стенки встречается при всех сердечнососудистых заболеваниях. Умение выявлять и дифференцировать синдромы поражения эндокарда, миокарда, перикарда лежит в основе успешной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это тяжелое заболевание сердца, сопровождающееся поражением практически всех органов и систем. Реальная распространенность его неизвестна, но считается, что заболеваемость растет. Госпитальная смертность от ИЭ составляет 18 – 36%. Данные факторы определяют важность своевременной диагностики и адекватного лечения этого заболевания.

2.Цели практического занятия:

освоить патофизиологические механизмы формирования синдромов поражения эндокарда, миокарда, перикарда, их симптоматологию, лабораторную и инструментальную диагностику;

освоить этиологию, патогенетические механизмы, клиническую, лабораторную и инструментальную диагностику инфекционного эндокардита, основные принципы его лечения и профилактики.

3. Задачи практического занятия:

3.1. Студент должен понимать:

патофизиологические механизмы клинических синдромов поражения

114

эндокарда, миокарда, перикарда;

взаимосвязь клинических симптомов и синдромов при поражениях эндокарда, миокарда, перикарда с патоморфологическими и функциональными изменениями;

патогенез инфекционного эндокардита;

патоморфологическую и патофизиологическую обусловленность клинической симптоматики и лечебной тактики при инфекционном эндокардите.

3.2.Студент должен знать:

определение, этиологию, патогенетические механизмы синдромов поражения эндокарда, миокарда, перикарда, их симптоматологию, лабораторную и инструментальную диагностику;

определение, этиологию и патогенез инфекционного эндокардита, его клинические проявления, лабораторную и инструментальную диагностику, основные принципы лечения и профилактики.

3.3.Студент должен уметь:

провести объективное исследование больного с анализом и синтезом полученных данных, обосновать клинические синдромы и предварительный диагноз;

обоснованно составлять диагностическую программу при синдромах поражения эндокарда, миокарда, перикарда с четкой формулировкой ожидаемых результатов и их значения для установления клинического диагноза;

ориентироваться в вопросах лечения и профилактики инфекционного эндокардита.

4. Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

Каково строение сердца человека?

Из каких слоев состоит сердечная стенка? Каковы их функции?

Как устроен клапанный аппарат сердца?

115

Какие патоморфологические изменения происходят в сердце при миокардитах?

Какие анатомические изменения происходят в сердце при инфекционном эндокардите?

5. Контрольные вопросы по изучаемой теме:

Дилатационные формы поражения миокарда, их классификация и причины.

Дилатационные формы поражения миокарда, определение, нарушения гемодинамики.

Клинические проявления дилатационной формы поражения миокарда.

Клинико-инструментальная диагностика дилатации левого желудочка.

Клинико-инструментальная диагностика дилатации правого желудочка.

Гипертрофические формы поражения миокарда, определение, нарушения гемодинамики.

Гипертрофические формы поражения миокарда, их классификация, причины.

Клинические проявления гипертрофической формы поражения миокарда.

Клинико-инструментальная диагностика гипертрофии левого желудочка.

Клинико-инструментальная диагностика гипертрофии правого желудочка.

Рестриктивные формы поражения миокарда: определение, классификация, нарушения гемодинамики.

Клинические проявления рестриктивной формы поражения миокарда.

Инструментальная диагностика рестриктивной формы поражения миокарда.

Синдром поражения эндокарда, его классификация и причины.

Клинические проявления синдрома поражения эндокарда.

Инструментальная диагностика поражения эндокарда.

116

Синдромы поражения перикарда, их классификация, определение, причины.

Клинические проявления сухого перикардита, его инструментальная диагностика.

Жалобы больных с экссудативным перикардитом, механизм их развития.

Изменения, выявляемые у больных экссудативным перикардитом при объективном исследовании.

Лабораторно-инструментальная диагностика экссудативного перикардита.

Невоспалительные поражения перикарда, их определение, особенности клинических проявлений.

Инфекционный эндокардит, определение, этиология, патогенез.

Факторы риска развития инфекционного эндокардита.

Инфекционный эндокардит, определение, клинические проявления.

Лабораторно-инструментальная диагностика инфекционного эндокардита.

Основные принципы лечения и профилактики инфекционного эндокардита.

6. Содержание учебного материала:

Синдромы поражения эндокарда их классификация, причины, клинические проявления, лабораторноинструментальная диагностика.

Синдромы поражения миокарда:

-воспалительные поражения миокарда: причины, клинические проявления, лабораторно-инструментальная диагностика;

-невоспалительные поражения миокарда:

*дилатационные;

*гипертрофические;

*рестриктивные,

их причины, клинические проявления и инструментальная диагностика.

117

Синдромы поражения перикарда, их классификация, причины, клиника, лабораторно-инструментальная диагностика.

Инфекционный эндокардит: определение, этиология, патогенез, клинические проявления, лабораторноинструментальная диагностика, основные принципы лечения и профилактики.

7. Информационные материалы:

Синдромы поражения эндокарда – это патологические со-

стояния, при которых на первый план в клинической симптоматике выступает поражение эндокарда.

Поражения эндокарда бывают:

воспалительные:

-инфекционные (инфекционный эндокардит);

-неинфекционные – асептическое аутоиммунное воспаление эндокарда при ревматизме, ревматоидном артрите, СКВ;

невоспалительные:

-небактериальный, тромботический эндокардит – обусловлен внутрисосудистой гиперкоагуляцией при длительных тяжелых заболеваниях с развитием кахексии – злокачественных опухолях, хронических лейкозах, гломерулонефрите с ХПН, циррозе печени.

В основе лежит отложение на клапанах фибрина и тромбоцитов в виде бородавок (вегетаций), не содержащих бактерии. Чаще поражаются митральный и аортальный клапаны.

Поражение миокарда при карциноидном синдроме – при опухоли, обычно локализующихся в кишечнике и продуцирующей биологически активные вещества (серотонин, брадикинин). Эти вещества, поступая в сердце, вызывают повреждение эндокарда, прежде всего клапанных структур.

При эндокардиальном фиброзе (эозинофильная эндомиокардиальная болезнь, болезнь Леффлера) – одновременное поражение эндокарда и миокарда.

118

Дегенеративные и инфильтративные поражения эндокарда при атеросклерозе, амилоидозе, гемохроматозе (редко встречаются).

Клинические проявления синдрома поражения эндокарда

Синдромы клапанных пороков сердца – при поражении эндокарда клапанов происходит формирование их недостаточности или стеноза отверстий.

Тромбоэмболический синдром - вегетации на клапанах могут отрываться и с током крови устремляются в сосуды большого или малого кругов кровообращения. Возникает тромбоэмболия сосудов с развитием инфарктов органов.

Синдром интоксикации - характерен для воспалительного инфекционного поражения эндокарда.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Общий анализ крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ – при воспалительных поражениях.

Биохимический анализ крови – повышение уровня фибриногена, 2-глобулинов, положительный С–реактивный белок при воспалительных поражениях эндокарда.

ЭКГ – косвенные признаки пороков сердца, аритмии.

ЭхоКГ – выявляется клапанный порок сердца, вегетаций на клапанах, перфорации и отрывы клапанов.

Синдромы поражения миокарда делятся на:

воспалительные;

невоспалительные.

Воспалительные поражения миокарда бывают:

инфекционные (вызываются бактериями, вирусами, простейшими, грибами);

119

неинфекционные (при аллергических реакциях, системных заболеваниях соединительной ткани, васкулитах).

Патогенез

Инвазия инфекционного агента в миокард с образованием токсинов.

Клеточный и гуморальный ответ – миокард инфильтрируется Т-лимфоцитами и другими киллерными клетками, которые вызывают лизис поврежденных и интактных тканей сердца.

Клинические проявления

Синдром сердечной недостаточности.

Аритмический синдром.

Синдром интоксикации.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Общий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Биохимический анализ крови:

-повышение уровня фибриногена, 2 – и - глобулинов, по-

ложительный С-реактивный белок; - повышение уровня МВ – КФК, тропонинов, АСТ, ЛДГ – мар-

керы цитолиза миокардиоцитов при острых поражениях.

ЭКГ – нарушения сердечного ритма и проводимости, тахикардия, уменьшение вольтажа зубцов и их расщепление, смещение сегмента ST, инверсия или двухфазность зубца Т.

ЭхоКГ – признаки гипокинезии миокарда, снижении фракции выброса, утолщение стенок сердца, могут быть тромбы в левом желудочке.

Классификация невоспалительных поражениий миокарда

120

Гипертрофическое – гипертрофия левого или правого желудочка.

Дилатационное – дилатация левого или правого желудочка.

Рестриктивное – диффузный фиброз и снижении эластичности миокарда.

Гипертрофическая форма:

первичная – гипертрофическая кардиомиопатия;

вторичная – развивается при других заболеваниях сердеч- но-сосудистой системы.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ):

При артериальной гипертензии.

При аортальном стенозе.

Коарктация аорты.

Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ):

При легочном сердце.

При стенозе устья легочной артерии.

При митральном стенозе.

Нарушение гемодинамики

Гипертрофия желудочков приводит к ригидности их стенок, повышению жесткости миокарда.

Нарушается пассивное растяжение и активное расслабление желудочков в диастолу.

Снижается диастолическое наполнение желудочков, повышается конечное диастолическое давление в них.

Уменьшается опорожнение предсердий в диастолу желудочков, повышается давление в них.

Ретроградно повышается давление в венах большого или малого круга кровообращения.

Развивается диастолическая сердечная недостаточность.