Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

992 • Глава 29

Контрольные вопросы

1.Что такое состояние гипноза?

2.Какие стадии гипнотического сна различают?

3.Какие способы введения в гипнотическое состояние вам известны?

4.Какие этапы проведения сеанса гипносуггестивной терапии вы знаете?

5.Что характеризует гипносуггестивную психотерапию детей и подростков?

-

Список рекомендуемой литературы

1.Брукс Д. Г. Гипноз. Руководство по клинической детской и подростко­ вой психиатрии (пер. с англ.) / Под ред. С. Робсона. — М.: Медици­ на, 1999. - С. 221-245.

2.Буль П. И. Основы психотерапии. — Л.: Медицина, 1974. — 310 с.

3.Захаров А. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. — Л.: Ме­ дицина, 1982. — 216 с.

4.Хип М., Драйден У. Гипнотерапия (пер. с англ.). — СПб.: Питер, 2001. - 342 с.

5.Шерток Л. Гипноз (пер. с франц.). — М.: Медицина, 1992. — 224 с.

•

АРТТЕРАПИЯ — ТЕРАПИЯ ИЗОБРАЗИТЕЛЬНЫМ ИСКУССТВОМ

•

994 • Глава 30

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Арттерапия (терапия изобразительным искусством) возникла в 30-е годы XX века. В настоящее время этим термином нередко обозначают все виды занятий искусством, которые проводятся в лечебных учреждениях и центрах психического здоровья (изотерапию, музыкотерапию, танцевальную терапию), хотя многие специалисты считают такое определение широким и неточным. Эффективность применения искусства в контексте лечения основывается на том, что этот метод позволяет экспериментировать с эмоциями и чувствами, исследовать и выражать их на символическом уровне [Rudestam К. Е., 1993].

На начальных этапах терапия искусством отражала представления пси­ хоанализа, согласно которому конечный продукт творчества клиента, будь то что-то нарисованное карандашом, написанное красками, вылепленное или сконструированное, расценивается как выражение неосознаваемых процес­ сов его психики. Считалось, что образы художественного творчества отража­ ют все виды подсознательных процессов, включая страхи, конфликты, комп­ лексы, воспоминания детства, мечты, то есть те феномены, с которыми работа­ ют представители классического психоанализа.

3.Фрейд (1963) подчеркивал: «мы переживаем мечту в основном в зри­ тельных образах». При этом возможны чувства, могут вплетаться и мысли, а также могут возникнуть ощущения в других модальностях, но, тем не менее, это, прежде всего, именно зрительные образы. Трудности осознания мечты заключаются в необходимости перевода языка образов в слова. «Я могу на­ рисовать ее, — часто говорит нам человек о своей мечте, — но я не знаю, как

еевыразить словами».

3.Фрейд (S. Freud) не использовал арттерапию в работе с клиентами. Однако его ближайший ученик, С. G. Jung (1963), настойчиво предлагал кли­ ентам выражать свои мечты и фантазии в рисунках, рассматривая продукты творчества как одно из важнейших средств изучения индивидуального и кол­ лективного бессознательного, проявляющегося через образы и символы. Тем самым он оказал большое влияние на тех, кто занимается терапией искусст­ вом [FurthG. М.,1988].

В настоящее время в рамках арттерапии можно выделить два направле­ ния. Сторонники первого, специалисты в области профессиональной и вос­ становительной терапии, рассматривают искусство как самодостаточное ле­ чебное средство [Kramer E., 1975, 1978]. Они подчеркивают значение созда­ ваемых произведений в противовес собственно терапии и исключают из ле­ чебной практики те приемы, в которых творческий процесс не является веду­ щей целью. Сторонники второго направления, напротив, преуменьшают чисто художественные цели в пользу терапевтических [Naumburg М.,1966]. Они имеют хорошую клиническую подготовку и считают, что арттерапия может быть как независимым терапевтическим приемом, так и вспомогательным средством для других психотерапевтических подходов. Однако оба этих направления рассматривают изобразительное искусство как средство интег­ рации и реинтеграции личности [Ulman E., 1975].

Арттерапия — терапия изобразительным искусством • 995

Многие специалисты в области арттерапии испытали большое влияние со стороны гуманистической психологии и пришли к заключению, что гумани­ стические теории личности представляют более подходящую основу для их работы, чем психоанализ [Hodnett M. L., 1972]. Они считают, что художе­ ственное творчество отражает экспериментирование и рост личности, раскры­ вает ее перспективы, развивает функции ориентации в пространстве и сти­ мулирует активность. Главное в арттерапии с их точки зрения — это внут­ ренний поиск способа самовыражения, а не активный поиск проблем, кото­ рые надо решить, и переживаний, которые надо актуализировать.

Отметим, что помимо психодинамического и гуманистического, в настоя­ щее время формируется когнитивно-поведенческий подход в арттерапии [Rubin J. A., 1987].

Первый опыт использования арттерапии в практике детского консуль­ тирования относится к коррекции эмоционально-личностных проблем у де­ тей, эмигрировавших в США из фашистской Германии. Детские рисунки в терапии выступают как способы: реализации детского знания; смягчения затруднений и понимания понятий; упорядочивания представлений об ок­ ружающем мире; средство самомоделирования и самоосознания в нем ана­ логично тому, как это происходит в игре [Хоменко К. Е., 1980; Выготс­ кий Л. С, 1987; Хайкин Р. Б., 1992]. Поэтому основная цель арттерапии заключается в развитии самовыражения и самопознания ребенка через искусство, а также в развитии способностей к конструктивным действи­ ям с учетом реальностей окружающего мира [Kramer E., 1975]. Как указы­ вал R. Arnheim (1994), произведение изобразительного искусства всегда яв­ ляется не «иллюстрацией» к мыслям автора, а конечным проявлением этого мышления. Отсюда вытекает важнейший принцип арттерапии — одобрение и принятие всех продуктов изобразительной деятельности ребенка, незави­ симо от их содержания, формы и качества.

В литературе, посвященной терапевтическим функциям рисования, под­ черкивается особая роль искусства как гармонизирующего фактора, спо­ собствующего возникновению чувства внутреннего контроля и порядка. Об­ суждается коммуникативная роль совместного рисования; возможность с по­ мощью изобразительного творчества добиться катартического эффекта, из­ менения самооценки и преодоления фрустрации, а также катализирующая функция рисунка, облегчающая психотерапевтический контакт [Бурковский Г. В., Хайкин Р. Б., 1982, Хайкин Р. Б., 1992, Ghadirian A., 1972].

Спонтанные рисование и лепка позволяют проявлять, осознавать, а так­ же выражать и тем самым отреагировать различные инстинктивные импульсы и эмоциональные состояния, которые порой кажутся непреодолимыми. Иногда невербальное средство оказывается единственным инструментом, вскрываю­ щим и проясняющим интенсивные чувства и убеждения. Рисунок способствует преодолению вытеснения, прорыву содержания подавленных комплексов в сознание и переживанию сопутствующих им отрицательных эмоций. Это особенно важно для детей, которые не умеют или не могут выговориться, тем более, что нарисовать фантазии легче, чем о них рассказать. Фантазии, бу-

996 • Глава 30

дучи изображенными на бумаге, нередко ускоряют и облегчают вербализа­ цию переживаний [Landgarten Н.. 1981; Furth G. М.,1988]. Как и во сне, в рисовании осуществляется смещение и сгущение образов. Поэтому в резуль­ тате изотерапии человек реальнее оценивает свои ощущения окружающего мира и свои нарушения. Рисование, как и сновидение, снимает барьер эгоцензуры и посредством творчества открывает путь к выражению бессозна­ тельных идей в символической форме. Отсюда одним из специфических вариантов арттерапии выступают зарисовки сновидений и возникающих во сне чувств [Jung С. G., 1963].

Преимущества рисования заключаются в том, что оно требует симультан­ ного, согласованного участия многих компонентов психических процессов и потому в детстве экономичнее и эффективнее других видов деятельности [Чередникова Т. В., 2000]. Переходя от рисования к обучению детей дру­ гим формам отражения действительности (лепке, строительству из песка, письму, рассказу), можно целенаправленно корректировать подсознательные очаги их напряженности и агрессивные чувства [Allan J., 1997, Oaklander V., 1997]. Нередко серийные рисунки очень наглядно отражают движение от первичных чувств ярости, печали, потери контроля и беспомощности к само­ стоятельному анализу очень неприятных переживаний.

МЕХАНИЗМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ В АРТТЕРАПИИ

Основным механизмом коррекции во всех случаях выступает сублима­ ция, которая опредмечивает аффекты в социально приемлемой манере в про­ дуктах творческой деятельности. Специалист использует полученную из ана­ лиза этих продуктов информацию, свои знания и опыт, чтобы помочь ребен­ ку как можно точнее выразить свое эмоциональное состояние. Это ускоряет прогресс в терапии.

Помимо сублимационной, выделяют также проективную арттерапию. Специфика проективного рисования заключается в том, что ребенку наме­ ренно предлагают сюжет проективного характера, а потом обсуждают ри­ сунки и интерпретируют их. Важным требованием к содержанию темы ри­ сования является ее потенциальная способность к катализу последующего об­ суждения. Творческая продукция, ввиду ее реальности, не может отрицаться клиентом. Содержание и стиль художественной работы предоставляет тера­ певту огромную информацию, при этом сам автор может внести вклад в ин­ терпретацию своих творений. Поэтому более благодарным является выдви­ жение тем, связанных с анамнестическими моментами [Бурковский Г. В., Хайкин Р. Б., 1982]. Последняя форма особенно адекватна для больных неврозами, поскольку им свойственна массивная личностная защита, утончен­ ное скрытие своих конфликтов. Длительная работа над заданной темой, со­ здание серийных проективных рисунков требуют большой концентрации на

Арттерапия — терапия изобразительным искусством • 997

проблеме. Следствием этого может быть ее более ясное понимание («крис­ таллизация проблемы»), большая возможность рассмотрения со стороны, и, значит, для формулирования, отчуждения и отреагирования. Если отреагирование не оказалось достаточным, терапевтический эффект может быть уси­ лен при обсуждении рисунков, поскольку клиент вынужден еще раз «оку­ нуться в проблему». Подчеркивают, что без обсуждения рисунков с врачом или с группой клиент сам может не увидеть своих проблем, то есть того, что другие легко видят в его рисунках. Таким образом, рисунок и его обсужде­ ние усиливают чувства идентичности ребенка, помогают ему узнать себя и свои возможности.

Дети часто и легко изображают себя в рисунках, уделяя себе, как и в иг­ рах, большое внимание. Их эмоциональные установки сказываются на темах рисования [Thomas G. V., Jolley R. P., 1998]. Положительный результат рисо­ вания может быть даже при непосредственном изображении конфликта — разрешая его магически, как в детской игре. Поскольку дети чувствуют и понимают больше, чем могут это выразить словами, особенно в конфликтных ситуациях, где происходят накопление переживаний и эмоциональный «тор­ моз», рисунок дает ребенку возможность преодолеть психологический барь­ ер неуверенности и разобраться в себе. О таком отреагировании в процессе рисования детьми-невротиками пишет А. И. Захаров (1982). Практически любой детский рисунок — это особый материал, который, помимо художе­ ственно-творческого начала, имеет важный коммуникативный смысл и, благо­ даря легко проявляющейся проекции, отсутствию обдумывания, «цензуры», со­ держит обильную и доступную информацию об авторе.

В. Н. Мясищев (1960) считал, что рисование (как деятельность) дела­ ет больного не только объектом, но и субъектом лечебного процесса. Ребе­ нок получает возможность производить и демонстрировать окружающим свое умение и достижения в виде конкретных результатов. Рисование от­ влекает его от болезненных переживаний, снимает напряжение, успокаива­ ет. Возвращает ощущение собственной ценности, устраняет сомнения в соб­ ственных способностях к достижению успеха [Ghadirian A., 1972]. Совме­ стное рисование помогает детям преодолевать страх перед неспособностью рисовать [Никольская И. М., Бардиер Г. Л., 1996]. Элементы совпадения в художественном творчестве детей может также ускорить развитие эмпатии и положительных чувств.

Использование рисовальных игр (squiggle) также позволяет больным и здоровым детям выявить и побороть конфликты, происходящие в их жизни. Использование игр «Рисование историй» также позволяет больным и здо­ ровым детям выявить и разрешить конфликты, происходящие в их жизни. Это в равной степени относится как к детям, не отягощенным психиатричес­ кими проблемами, так и к случаям сочетания сложных психологических проблем с патологией. Ребенок по очереди с терапевтом рисует линии на бумаге, а потом оба придают картине некоторое терапевтическое значение [Winnicott D. W., 1971; Claman L., 1980]. С. Гэбл (1984) ввел в эти игры модификацию: психотерапевт рисует линию и просит клиента дополнить это

998 • Глава 30

таким образом, чтобы получилась история. Когда рисунок закончен, задают­ ся вопросы: «Кто это?», «Что здесь происходит?». Далее клиент рисует линию на новом месте, а психотерапевт развивает это в рисунок, который является продолжением первой картинки. Так должна появиться серия рисунков, по которой можно рассказать историю, ее обсудить и даже придумать альтер­ нативное завершение.

Арттерапия достигает статуса продуктивной формы психологичес­ кой коррекции в 6~10 лет, так как в этом возрасте дети способны использо­ вать художественные материалы для символической экспрессии и коммуни­ кации. В отличие от игры, участие взрослого в творческой деятельности ре­ бенка с возрастом приобретает все большую ценность [Kramer E., 1975]. Однако рисование к подростковому возрасту в основном исчерпывает свои биологические функции и его адаптивная роль снижается. Его становится недостаточно, чтобы обеспечить оптимальный режим работы психики, начи­ нающей работать на более высоком уровне абстракции. Центральное место занимает слово, позволяющее легче, чем рисование, передавать сложные, внут­ ренние отношения, движения, события [Выготский Л. С, 1983]. Тогда одной из распространенных психокоррекционных процедур становится использо­ вание рассказов. Это может быть сочинение историй, чтение и обсуждение литературных произведений, завершение незаконченных предложений, напи­ сание рассказов, стихов, сказок, серийные сочинения. Для стимуляции этого процесса привлекают разнообразные предметы (картинки, разрезные картин­ ки, проективные тесты, детские рисунки, куклы, театральный реквизит и пр.) [Gardner R. А., 1971, Brett D., 1996, Allan J., 1997, Oaklander V., 1997]. Та­ ким образом, следующий этап творческого самовыражения и терапии, насту­ пающий в юности, больше связан с речью (поэзия, литература).

Арттерапия в отечественной практике психотерапии детей делает первые, но весьма убедительные шаги. Арттерапия выступает как в качестве само­ стоятельного метода психотерапии, так и в качестве элементов, интегрируе­ мых в другие методы психотерапии — групповую, семейную, различные модели эклектической и интегративной психотерапии.

Собственный опыт психотерапии детей и подростков с невротическими рас­ стройствами показывает, что применение арттерапии в качестве самостоятель­ ного метода в рамках конструктивного альянса клиента и психотерапевта способствовало излечению либо достижению ремиссий высокого качества.

Арттерапия — терапия изобразительным искусством • 999

Контрольные вопросы

1.Что такое арттерапия?

2.Какие функции в терапии выполняют детские рисунки?

3.В чем состоит основная цель терапии изобразительным искусством у де­ тей?

4.Почему основным механизмом психологической коррекции в арттерапии считается сублимация?

5.В чем состоит специфика проективной арттерапии?

Список рекомендуемой литературы

1.Аллан Д. Ландшафт детской души. — СПб.; Мн.: ЗАО «Диалог» — ИП «Лотаць», 1997. - 256 с.

2.Захаров А. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. — М.: Ме­ дицина, 1982. — 216 с.

3.Оклендер В. Окна в мир ребенка: Руководство по детской психотера­ пии. — М.: Независимая фирма «Класс», 1997. — 336 с.

4.Хайкин Р. Б. Художественное творчество глазами врача. — СПб.: На­ ука, 1992. - 232 с.

ИНТЕГРАТИВНЫЕ И ЭКЛЕКТИЧЕСКИЕ

МОДЕЛИ ПСИХОТЕРАПИИ

1002 • Глава 31

ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим потреб­ ностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие прин­ ципы [Эйдемиллер Э. Г.,1994; Кулаков С. А.,1997; Ремшмидт Х.,1994, 2000].

1.Критерием необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста служит выявление откло­ нений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка, и в том случае, когда энергия клиента тратится на преодоление внутренних и вне­ шних конфликтов, а не на выполнение задач развития.

2.Тщательная диагностика перед назначением психотерапии. Она долж­ на основываться на медицинском и психологическом обследовании с использо­ ванием современных методов. В современной детско-подростковой психиатрии обязательно оцениваются моменты, важные для формулирования психотерапев­ тических целей, например, уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная и семейные проблемы. Эти аспекты включены в многоосевую диаг­ ностику психических заболеваний детского и подросткового возраста.

3.Объем и выбор последовательности психотерапевтических вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики; наличия внутриличностных и(или) межличностных конфликтов; физического состояния клиента; про­ должительности нарушений; количественных и качественных отклонений

вэмоциональной, поведенческой, мотивационной сферах; искажения образа Я; дисфункциональных семейных отношений; мотивации на работу; субъек­ тивного отношения к имеющимся нарушениям, которые могут быть эго-син- тонными, эго-дистонными; отношения микросоциального окружения к изме­ нениям. В случае сочетания нескольких расстройств у одного клиента сле­ дует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи.

4.Индивидуальная и групповая психотерапия у детей и подростков учи­ тывают следующие моменты: направленность на конкретное содержание; учет актуальности проблемы для клиента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стра­ тегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта. Врач должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения и, несмотря на в целом благожелательную и открытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения. Позиция психотерапевта не над клиентом, а рядом с ним.

5.Выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Принцип специфичности требует выбора такого метода воздей­ ствия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном вари­ анте патологии. Речь может идти и о комбинации нескольких форм психо­ терапии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех.