Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

974 • Глава 28

ПОСТМОДЕРНИСТСКИЕ МЕТОДЫ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

В XX-XXI вв. преобладающими теориями в философии и психотера­ пии становятся теории социального конструктивизма и нарративный подход [Эфран Дж., Льюкенс Р., Льюкенс М., 2000; Зельцер В., 2000].

Нарративная семейная психотерапия (см. «Введение») представляет со­ бой сплав идей психоанализа, системного подхода и теории социального кон­ структивизма.

В нарративной семейной психотерапии основополагающим понятием яв­ ляется «семейный контекст». Семейный контекст — это многообразие про­ исходящего в семье, заключенное в рамке определенного описания, то есть того языка, который для данной семьи является главенствующим. Семейный контекст — это определенное самоописание семьи.

Для нарративного семейного психотерапевта изменение смысла происхо­ дящего в его жизни и жизни клиентов становится основной техникой и важ­ нейшей теоретической концепцией.

Нарративные психотерапевты стараются понять значение смысла проблемы для клиента и ищут способы изменить этот смысл с помощью различных приемов рефрейминга, экстернализации проблемы и др.

К сожалению, они часто игнорируют циркулярные последовательности поведенческих реакций, которые сохраняют проблему интактной.

«Принимая во внимание тот факт, что словарный запас, которым пользу­ ется человек, влияет на его интерпретацию тех или иных событий, тера­ певт-конструктивист (в нашем понимании, нарративный — прим. ред.) полагает, что изменение контекстуального смысла специфического пережи­ вания лежит в основе изменения переживания этого смысла» (Браун Дж., Кристенсен Д., 2001).

В1992 и 1998 гг. в США были опубликованы статьи Дж. Эфрана,

Р.Льюкенс и М. Льюкенса, одна из которых называлась «Конструкти­ визм: что он может дать Вам? К вопросу о том, когда следует отличать стол от дивана». Эти публикации вызвали бурную дискуссию о мораль­ ных ориентирах и правомерности определенных психотерапевтических дей­ ствий.

Вчастности, речь шла о психотерапии изнасилованной женщины. Нар­ ративный психотерапевт, работая с этой женщиной, акцентировал ее вни­ мание на то, что психическая травма опосредована контекстом словесного описания, то есть переживания в значительной степени обусловлены наи­ более принятыми представлениями об изнасиловании. В случае с изнаси­ лованием можно было бы прибегнуть к изменению контекста с помощью рефрейминга. Клиент смогла бы перестать считать себя жертвой ужасной несправедливости, так как ощутила облегчение от того, что смогла избе­ жать многих других потенциальных опасностей, связанных с подобным событием.

Семейная психотерапии • 975

Теория семьи

В развитии семейной психотерапии упрощенно можно выделить 3 стадии (более подробно об этом см. «Введение»): 1) понимание семьи как суммы нормальных или психопатологических профилей; 2) психоаналитико-систем- ная; 3) нарративная (конструктивистская).

Представители первой, а в значительно большей степени, второй, считали, что семейной психотерапией можно считать работу с нуклеарной семьей, ис­ ключение детей не поощрялось. Здесь уместно вспомнить определение семей­ ной психотерапии, принадлежащее супругам Кноблох (1970): «Семейная пси­ хотерапия — это та психотерапия, участие в которой принимают, помимо взрос­ лых, еще и дети».

Представители позитивной психотерапии не настаивали на обязательном участии в сеансе всех членов семьи — «кто пришел — тот пришел» [ПезешкианН., 1993].

Нарративные психотерапевты, обращающие внимание на «семейный кон­ текст», все его флюктуации, динамику, предпочитают работать на сеансах семейной психотерапии с теми членами семьи, которые захотели придти.

Если психотерапевтические воздействия направлены на познавательные способности индивида семьи, речевые обороты, схемы описания интра- и ин­ терперсонального опыта, то нет необходимости настаивать на участии в пси­ хотерапии нуклеарной семьи. Альтернативой может быть лечение как инди­ вида, так и нуклеарной или расширенной семьи.

Роль психотерапевта

Ранее мы говорили о партнерских отношениях психотерапевта и клиен­ та, что в психотерапии нет места лечению кого-то кем-то. В психотерапии каж­ дый участник взаимодействия оказывается в выигрыше, если психотерапия проходила без выраженных артефактов.

Психотерапию в нарративном подходе можно уподобить «разговору». Если в традиционной психотерапии клиент и психотерапевт договари­ ваются о совместном отыскании истины (основная парадигма аналитической психотерапии: отыскав причину — раннюю фрустрацию и откорректиро­ вав ее следствие — эмоции и поведение — мы получаем результат в виде изменения), то психотерапия, осуществляемая в форме разговоров, не ставит своей целью отыскание истины,потому что истин — множество («multiple knowledge's»), а декларирует, что вся реальность клиента, да и не только его,

находится в многообразии слов и речевых оборотов.

Процитируем один из популярных вопросов, который задают большин­ ство постмодернистских психотерапевтов: «Действительно ли какая-либо идея или точка зрения имеет больше прав на существование, чем любая другая?» [Браун Дж., Кристенсен Д., 2001].

Нарративная психотерапия свободна от состязания в правоте своей точ­ ки зрения. Нарративный психотерапевт, который своей позицией «живого раз-

976 • Глава 28

говорчивого зеркала» чем-то схож с психоаналитиком, в то же время значи­ тельно отличается от него по процедурным моментам — он не анализирует свободных ассоциаций, он «разговаривает» с клиентом, создавая поле «по­ нимающей интерсубъективности» [Эйдемиллер Э. Г., 2002].

Практика нарративной (конструктивистской) психотерапии

Постмодернистская психотерапия, основными направлениями которой яв­ ляются нарративная или конструктивистская семейная психотерапия, объе­ динила в себе «оригинальные модели структурного, стратегического, поведен­ ческого и трансгенерационного подходов, вместе с тем породив новые идеи и технические приемы» [Браун Дж., Кристенсен Д., 2001].

Мы считаем, что обязательно должен быть упомянут психоанализ, кото­ рый в области психотерапевтического мировоззрения сыграл роль системо­ образующего фактора, благодаря которому родились такие разные и такие похожие методы психотерапии.

Натан Аккерман [Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В., ЮстицкисВ., 2000] был первым, кто своими теоретическими исследованиями и практи­ кой синтезировал психоаналитические идеи и положения общей теории си­ стем.

В настоящее время в нарративной (конструктивистской) психотерапии выделяют ряд моделей:

1) модель, сфокусированная на поиске решения [Deshazer S., О'HanIon D. И.];

2)нарративная модель [White M.];

3)разговорная модель [Goolishian H., Anderson Т.];

4)модель с элементами психологического просвещения [Anderson С ] . Остановимся на рассмотрении 2 моделей — нарративной и разговорной,

которые близки нашему психотерапевтическому опыту (см. раздел «Анали- тико-системная семейная психотерапия»), а также работы «отражающей ко­ манды» (reflecting team).

Модель нарративной семейной психотерапии

Основоположники этой модели психотерапии — Майкл Уайт и его жена Черил Уайт.

М. Уайт широко пользуется идеями философии Мишеля Фуко о влия­ нии общества, культурных ожиданий на формирование человеком своего индивидуального и семейного предназначения.

Как показывает наш опыт, невротические расстройства у детей, подрост­ ков и взрослых развиваются вследствие блокирования потребности в само­ актуализации.

Семейная психотерапии • 977

Индивид, имеющий большой риск заболеть неврозом, вместо того, чтобы определять себя как уникальную личность с уникальной судьбой, исходя из собственных представлений о себе (метафорически мы это называем «стро­ ить себя из себя»), начинает преимущественно ориентироваться на инфор­ мацию о себе, исходящую от окружения, и при этом игнорирует тот опыт, ко­ торый он приобретает сам.

Человек, условно говоря, «программируется таким образом, чтобы его по­ ведение подтверждало полученную ранее информацию о своем «Я» [Бра­ ун Дж., Кристенсен Д., 2001].

Этот тезис хорошо согласуется с утверждениями В. Н. Мясищева о на­ рушениях в системе отношений личности, вследствие чего оказываются на­ рушенными представление о себе и самооценка [Мясищев В. Н., 1960; Исурина Г. Л., 1983; Карвасарский Б. Д., 1985; Эйдемиллер Э. Г., 1994].

Задачей нарративной семейной психотерапии по М. Уайту является по­ пытка отделить индивида от его представлений о своей проблеме, от расска­ зов о ней.

Широкое распространение получила техника М. Уайта «экстернализация проблемы», то есть представление проблемы как внешней по отношению к клиенту и его семье.

Клиенту задают вопросы, которые помогают экстернализации проблемы: «В присутствии своего мужа Вы чувствуете тяжесть и неспособность что-либо сделать? Как долго Вы боретесь с этим проблемным поведением? Что бы Вы сказали вашей тяжести и скованности о Вас и Вашей жизни? Чего бы Вы могли достичь, если бы проблема не нарушала ход Вашей жизни?».

Другая техника «экстернализации проблемы» носит невербальный ха­ рактер. Психотерапевт предлагает клиенту (там) нарисовать актуальное эмо­ циональное состояние, а потом обсудить его. Члены семьи в одних случаях каждый в отдельности рисуют свое представление о семейной жизни; в дру­ гих случаях — рисуют совместно. Последующая дискуссия завершает сеанс психотерапии.

В других случаях члены семьи протанцовывают все вместе те сюжеты, которые отражены на их рисунках.

На занятиях по семейной психотерапии на кафедре детской психиатрии и психотерапии мы даем слушателям задание нарисовать «счастье», а потом всем вместе составить из этих фрагментов большую «картину счастья», имея ввиду, что каждый владелец своего фрагмента будет вести переговоры, ста­ раясь достигнуть как общей цели «счастье глазами группы», так и удовлет­ воряющего его самого места фрагмента в общей картине.

Разговорная семейная психотерапия

Разговоры людей — самые сильные в эмоциональном плане и самые ин­ формационно-насыщенные формы коммуникаций.

Использование «разговоров» в психотерапии предполагает, что не пси­ хотерапевт будет лечить клиента, что не он будет корректировать «описание

978 • Глава 28

плана действий» [Эйдемиллер Э. Г., 2001], а что именно психотерапевт бу­ дет проявлять уважение и заботу о клиенте(тах).

Разговорная психотерапия основана на обмене психотерапевта и клиен­ та «разговорными» вопросами. X. Андерсон (1993) дает наиболее полное и яркое описание «разговорных» вопросов: разговорные вопросы помогают вызвать клиента на разговор и задаются исходя из того, что терапевту о клиенте ничего не известно. Использование таких вопросов требует вни­ мательного и активного слушания, полного погружения в повествование кли­ ента, обсуждения его забот и тревог, попытки вникнуть в представления клиента о своем «я» и истоки этих представлений. Каждый вопрос задает­ ся исходя из того, что терапевт на самом деле не участвует или не осведом­ лен о сути вопроса.

Мы выделяем в своей разговорной практике с клиентами два типа воп­ росов: «для психотерапевта» и «из клиента». Первый тип вопросов адресу­ ется к клиенту как к шкафику, про который нужно узнать что в нем нахо­ дится. Такие вопросы преимущественно задают психиатры, исходя из диаг­ ностических целей, ликвидируя дефицит знаний о клиенте.

Вопросы «из клиента» (такая формулировка принадлежит одной жен­ щине-психологу, которая проходила у нас обучение групповой и семейной психотерапии) — это те, отвечая на которые, клиент что-то узнает о себе. «Когда слышишь такой вопрос, а затем отвечаешь на него, чувствуешь, как словно что-то вытягиваешь из себя».

В свое время А. П. Федоров и Э. Г. Эйдемиллер (1988) разработали процедуру осознавания коммуникативного значения вопросов в рамках груп­ повой психотерапии и групповых тренинговых занятий.

Осознание коммуникативного значения вопросов. Каждый задает один вопрос относительно того, что происходит в группе. На вопросы не отвеча­ ют. Члены группы фокусируются на своих чувствах, когда задают вопрос и когда им задают вопрос. Потом участники заменяют вопросы на заявления от 1-го лица. Например: «Сергей, а ты сейчас не обиделся на то, что мы про­ игнорировали твое высказывание?» Перемена вопроса: «Сергей, я думаю, что ты обиделся на то, что мы проигнорировали твое высказывание». Далее про­ водится обсуждение испытанных чувств. Как правило, тот, кто задавал воп­ рос, чувствовал себя в большей безопасности, чем тот, кому он был адресо­ ван. В процессе дискуссии члены группы начинают понимать, что вопросы позволяют в безопасной форме управлять поведением людей. Затем всеми участниками по очереди задается вопрос со слова почему, основанный на ма­ териале взаимодействия членов группы. Партнер отвечает на вопрос (обыч­ но со словом потому). После этого обсуждаются чувства задающего вопрос и его партнера. Например: «Лена, а почему ты сейчас покраснела?» В пос­ ледующем можно предложить всем задать по одному вопросу, которые на­ чинаются со слов как и что (желательно на том же содержательном матери­ але, как и вопрос, начинающийся с «почему». Например: «Лена, что сейчас вызвало у тебя покраснение лица?» Участникам предлагается обратить вни­ мание на различие в испытываемых чувствах при видоизменении вопросов.

Семейная психотерапии • 979

Как правило, вопросы, начинающиеся с «почему», содержат критику парт­ нера, имеют более выраженный характер манипулирования им, увеличива­ ют дистанцию между говорящими и усиливает их защитные реакции. Воп­ росы, начинающиеся со слов «как» и «что», являются истинными просьбами о получении дополнительной информации, проявлением настоящей заинте­ ресованности в прояснении того, что происходит сейчас во взаимодействии пациентов, а также того, как оно протекает.

Коммуникативный стиль «разговорного» психотерапевта характеризуется чувствительностью и деликатностью.

Ключевым моментом в его работе является способ высказывания мнений или идей, что следует делать деликатно и уважительно, лучше всего в полу­ вопросительной форме.

Следует подчеркнуть, что для того, чтобы стать нарративным (конст­ руктивистским) психотерапевтом, необходима серьезная подготовка в об­ ласти традиционных форм семейной психотерапии — системной, структур­ ной, трансгенерационной и др.

Но еще ранее семейный психотерапевт должен изучать психоанализ. Для одних психотерапевтов психоанализ останется скорее мировоззрением, чем практикой, для других — и тем и другим.

Ни в одной теории психологии или психотерапии не рассматривается так полно, как в психоанализе, ситуация встречи психотерапевта и клиента и возникающие взаимные переносы и противопереносы.

С нашей точки зрения, психотерапевтом можно стать лишь тогда, когда психотерапевт умеет, с одной стороны, воспринимать переносы клиента, а с дру­ гой стороны — умеет распознавать, контролировать и управлять противопереносами.

Рефлектирующая (отражающая) команда

Заканчивая эту главу, мы хотим познакомить вас с «рефлектирующей ко­ мандой», которая принимает участие в семейной психотерапии.

Мы довольно часто используем «отражающую команду» как при обуче­ нии семейной психотерапии, так и при проведении ее. Приводим цитату из монографии Дж. Брауна и Д. Кристенсен.

«Том Андерсон, психиатр из Норвегии, прошедший подготовку и рабо­ тавший в сфере традиционной семейной терапии, однажды пришел к выводу о том, что иерархия и директивный стиль структурной и стратегической те­ рапии себя не оправдывают. Заинтересовавшись идеями о равноправии те­ рапевта и клиента, которые пропагандировали сторонники разговорного подхода, Андерсон начал экспериментировать, нестандартно используя од­ ностороннее зеркало, которое к тому времени получило широкое распрост­ ранение среди представителей разных школ семейной терапии. Вместо того, чтобы соблюдать безопасную дистанцию и укреплять статус терапевта как компетентного специалиста по проблеме, Андерсон стал приглашать рефлек­ тирующую команду психотерапевтов на встречу с членами семьи или даже

980 • Глава 28

предлагать им меняться местами. Более не обсуждая семейное взаимодействие «за спинами» участников, психотерапевты проявляли свои реакции и выра­ жали впечатления непосредственно в их присутствии. После того, как команда делилась своими впечатлениями, члены семьи получали возможность выска­ зать свое мнение об услышанном, а затем продолжить интервью. Этот метод получил широкое распространение во всем мире, среди представителей раз­ личных школ психотерапии [Anderson Т., 1991]. Многие психотерапевты на­ ходят этот подход чрезвычайно полезным для выработки альтернативных про­ блем, а также для преодоления клиентами страха работы перед полупроз­ рачным зеркалом. Одной из причин высокой популярности этой техники стало ее применение в тренинговых программах, где одностороннее зеркало исполь­ зовали и раньше. Теперь же появилась возможность повысить заинтересо­ ванность участников в работе с таким зеркалом».

Семейная психотерапия в своем развитии интегрировала основные поло­ жения психоанализа, групповой динамики, системного и нарративного под­ ходов.

В настоящее время семейная психотерапия, оформившаяся в самостоятель­ ное направление, занимает одно из ведущих мест на рынке психотерапевти­ ческих услуг во всем мире.

Доказанным фактом является высокая эффективность семейной психо­ терапии и ее экономическая целесообразность.

Включение семейной психотерапии в комплекс лечебно-реабилитацион­ ных мероприятий в психиатрии, психосоматической медицине способствует не только повышению эффективности лечения и сокращению рецидивов, но и значительно улучшает качество жизни больных и их непосредственного со­ циального окружения.

Семейная психотерапии • 981

Контрольные вопросы

1.Дайте определения семейной психотерапии.

2.Какие теоретические концепты лежат в основе семейной психотерапии?

3.Что называют «семейными мифами»?

4.Какие механизмы приводят к формированию идентифицированного па­ циента или «носителя симптома»?

5.Какие техники семейной психотерапии Вы знаете?

6.Какую роль выполняют домашние задания, формулируемые психотера­ певтом для членов семьи?

7.Перечислите и охарактеризуйте 4 принципа семейной системной психо­ терапии по М. Сельвини-Палаццоли?

8.Какие основные принципы котерапии?

9.В каких фрагментах стенограмм сеансов психотерапии есть метафори­ ческие и косвенные указания на дисфункцию семьи в 3 поколениях?

10.Характеристика теоретических аспектов постмодернистских методов пси­ хотерапии.

11.Опишите основные характеристики нарративной семейной психотерапии.

12.В чем особенности разговорной семейной психотерапии?

Список рекомендуемой литературы

1.Браун Дж., Кристенсен Д. Теория и практика семейной психотерапии. — СПб.: Питер, 2001. - 352 с.

2.Минухии С, Фишман Ч. Техники семейной терапии (пер. с англ.). — М.: Независимая фирма «Класс», 1998. — 304 с.

3.Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2000. - 1024 с.

4.Селъвини Палаццоли М., Босколо Л., Чеккин Дж., Прата Дж. Пара­ докс и контрпарадокс: новая модель терапии семьи, вовлеченной в ши­ зофреническое взаимодействие. — М.: Когито-Центр, 2002. — 204 с.