Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Психопрофилактика пограничных нервно-психических расстройств • 1023

бежных ученых, основой психопрофилактики у детей должно быть предуп­ реждение эмоциональных и поведенческих расстройств [Kazdin A. E.; 1991, Kendall P. С, Morris P. J., 1991].

Ситуации риска нарушения психического здоровья

Как следует из документов специальных комиссий ВОЗ, нарушения пси­ хического здоровья у детей чаще носят ситуационно обусловленный харак­ тер. В большинстве случаев они представляют собой лишь количественные отклонения от нормального психического развития и являются временны­ ми. Однако пятая часть доклинических нарушений в случаях отсутствия со­ временной коррекции переходит в ту или иную патологию нозологического круга [Громбах С М . , 1985]. В связи с этим целесообразно обсудить поня­ тие ситуации риска нарушения психического здоровья и дать классифи­ кацию таких ситуаций.

В настоящее время стало ясно, что личность человека нельзя понять вне ситуации, в которой она находится, поскольку между человеком и условия­ ми жизни существует неразрывная связь. У детей первыми в этой области были исследования, в которых изучалась зависимость честности ребенка от ситуационных и личностных особенностей. Ситуация является естествен­ ным сегментом социальной жизни, определяющимся вовлеченными в нее людьми, местом действия и сущностью деятельности. Выделяют два под­ хода к ее пониманию: 1) как внешних условий протекания жизнедеятель­ ности на ее определенном этапе; 2) как системы объективных и субъектив­ ных элементов, объединяющихся в жизнедеятельности [Бурлачук Л. Ф., КоржоваЕ. Ю., 1998].

Трудная жизненная ситуация — это ситуация,которая либо объектив­ но нарушает жизнедеятельность личности, либо субъективно воспринимает­ ся ею как сложная и не может быть преодолена самостоятельно [Бойко В. В. и др., 1999]. Существуют разнообразные классификации трудных, или стрес­ совых жизненных ситуаций, например, вызывающих тревогу и страх, фрустрирующих, критических, жизненных перемен [Endler N. S., Parker J. D., 1993]. Личность уязвима не ко всем, а к определенным,значимым жизнен­ ным ситуациям. Они возникают в разных взаимоотношениях индивида: се­ мейных, учебных, трудовых, [Мясищев В. Н., 1960]. Например, у здоровых детей младшего школьного возраста были выделены следующие типы значи­ мых ситуаций, вызывающих отрицательные переживания [Никольская И. М., Грановская Р. М., 2000]:

—ситуации плохих школьных отметок, трудностей с учебой;

—ситуации потери, болезни, смерти любимых животных;

—ситуации материальных утрат;

—ситуации напряженных отношений с родителями и другими членами

семьи;

—травмы и другие опасные для жизни ребенка ситуации;

1024 • Глава 32

—болезни и смерть близких людей;

—разные страхи и др.

Трудные жизненные ситуации нередко выступают как патогенные. Об­ наружено, что для психического и соматического здоровья опасен не только один трагический эпизод, подобный смерти близких людей, но и несколько менее драматичных, происшедших за короткий период времени, так как это снижает возможности приспособления. В течение года человек переживает в среднем около 150 заметных жизненных изменений. Если число событий от 150 до 300, то риск заболевания — 50%. Если их число возрастает больше, чем в два раза, вероятность заболевания составляет 80%.

Обычно ситуационно обусловленные нарушения психического здоровья происходят в результате психической травмы — ситуации, характеризу­ ющейся неразрешимостью с точки зрения личности. Классифицируя пси­ хотравмы у детей по силе и длительности их воздействия, В. В. Ковалев (1995) выделяет следующие.

—Шоковые психические травмы — возникают внезапно, отличаются боль­ шой силой и угрожают жизни и благополучию (например, смерть родителя, нападение с угрозой для жизни).

—Психотравмирующие ситуации относительно кратковременного дей­ ствия, но психологически значимые (например, болезнь родителя, ссора).

—Хронически действующие психотравмирующие ситуации, затрагива­ ющие ценностные ориентации ребенка (хроническая неуспеваемость, патологизирующее воспитание).

—Ситуации психической депривации (сенсорной, эмоциональной, интел­ лектуальной), ведущие к неудовлетворению основных психологических по­ требностей ребенка в течение длительного времени.

Если понимать жизненную ситуацию как систему не только объективных (внешних), но также субъективных (внутренних) элементов, то психическая травма это, прежде всего, переживание, в центре которого находится опре­ деленное эмоциональное состояние [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В., 2001]. Можно очертить круг таких состояний: это состояния неудовлетвореннос­ ти, тоски, подавленности, страдания, тревоги, беспокойства, неуверенно­ сти, эмоциональной напряженности. Центральное место эмоций в структуре психотравмирующего переживания обусловлено их ролью во взаимосвязи психических и соматических систем личности. Психотравмирующие пережи­ вания в силу своей выраженности (остроты), длительности или повторяемо­ сти воздействуют на личность и могут быть причиной определенной клини­ ческой патологии.

Д. Н. Исаев (1996) систематизировал неблагоприятные психосоциаль­ ные факторы, вызывающие психотравмирующие переживания у детей, сле­ дующим образом.

—Глобальные (страх и переживание войны, экологических и промыш­ ленных катастроф, природных бедствий).

—Национальные (страдания из-за национальной и этнической вражды, экономических контрастов, культурного противостояния).

Психопрофилактика пограничных нервно-психических расстройств • 1025

—Миграционные (страдания из-за миграции, отрыва от родной среды, утраты социального статуса).

—Переживания, связанные с поступлением в школу, давлением требова­ ний учебного процесса, трудностями освоения знаний, атмосферой отверже­ ния или враждебности со стороны сверстников или старших, конфликтной обстановкой.

—Переживания, обусловленные длительным пребыванием в образователь­ ных и лечебных учреждениях (интернатах, детских домах, больницах, сана­ ториях).

—Переживания, обусловленные семейной ситуацией: а) особенностями воспитания (отсутствие или неадекватность родительской заботы, чрезмерное давление родителей); б) неадекватным или искаженным внутрисемейным общением; в) нарушением межличностных отношений в семье (антагонизм между членами семьи, недостаток душевного тепла, жестокость, сексуальные злоупотребления).

Кроме этого, автор выделяет переживания на уровне личности, обуслов­ ленные значительными характерологическими отклонениями самого ребен­ ка. Их важнейшей чертой является центральное место в структуре лич­ ности, особая значимость для индивида.

Одни изменения жизненной ситуации изменяют личность, а другие нет, так как личность с ними справляется в короткий срок. В этой связи актуальным является изучение вероятности риска заболевания в зависимости от типа психотравмирующей ситуации и преморбидных индивидуально-психоло­ гических свойств [Ушаков Г. К., 1987, Вассерман Л. И. и др., 1990, Алексан­ дровская Э. М., 1993, Гарбузов В. И., 1994]. Примером такой зависимости является ситуация нарушения отношений подростка с родителями. А. Е. Личко и К. Леонгард выявили ряд неблагоприятных сочетаний патологизирующего воспитания (с одной стороны) и отклонений характера подростка (с дру­ гой), которые могут привести к нервно-психическим нарушениям. Гипопротекция (недостаточная опека и контроль) особенно неблагоприятна при ак­ центуациях по гипертимному, неустойчивому и конформному типам. Доми­ нирующая гиперпротекция (чрезмерная опека и контроль) травматична для гипертимных подростков и лиц с психастенической, сенситивной и астенической акцентуациями. Эмоциональное отвержение создает психотравматизацию для лабильной, сенситивной и астенической акцентуации и т. д. [Личко А. Е., 1983; Leonhard К., 1997; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 2001]. Характерологичес­ кие нарушения участвуют в этиологии значительного числа нервно-психичес­ ких расстройств (острых аффективных реакций, неврозов, ситуативно обус­ ловленных нарушений поведения, патохарактерологических развитии, реак­ тивных и эндореактивных психозов). От них зависит клиническая картина этих расстройств. Акцентуации личности являются тем фактором, который по­ вышает риск заболевания или предрасполагает к нему [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999, 2001].

Особенно важно исследовать взаимодействие индивидуальных и средовых факторов в происхождении «полиэтиологичных» эмоциональных и по-

1026 • Глава 32

веденческих расстройств [Remschmidt H., Schmidt М.,1992]. Так, среди за­ болевших взрослых преобладают те личности, которые отличались большим нигилизмом, чувством бессилия, отчужденностью, отсутствием предприимчи­ вости [Вейн А. М. и др., 1988]. У детей повышенная предрасположенность к психическим травмам наблюдается при наличии возбудимости, впечатли­ тельности, внушаемости, эмоциональной лабильности, астенизации, трудностей адаптации к новым впечатлениям, преобладании отрицательных эмоций. Наиболее подвержены психотравмам дети со слабым типом нервной систе­ мы, неуравновешенные и легко возбудимые. Кроме того, чувствительность или резистентность к стрессам зависят от состояния, в котором ребенок в это вре­ мя находится. К заболеванию приводят возникающие в момент пережива­ ния житейских трудностей чувства беззащитности, безысходности, неверия в свои силы, отчужденности, отсутствие активности. Особенно раним в отно­ шении эмоциональных стрессов ребенок в тех случаях, когда семья препят­ ствует развитию его индивидуальности, не позволяет открыто выражать эмо­ ции [Исаев Д. Н., 1996].

Уменьшают патогенное воздействие чувство собственной значимости, энер­ гичная позиция в отношении окружения, способность принимать на себя боль­ ше обязательств, уверенность в возможности контролировать события, нали­ чие прочной социальной поддержки. Личностные черты в трудных жизнен­ ных ситуациях варьируют по степени стабильности. Наиболее стабилен интеллект. Менее стабильны базовые черты личности: нейротизм, экстравер- сия-интроверсия, черты, относящиеся к сфере «Я». По данным лонгитюдных исследований, коэффициент стабильности личности в трудных жизненных си­ туациях у взрослых в целом выше, чем у детей [West S. G., Graciano G., 1989].

Проблема соотношения ситуационных и личностных переменных в насто­ ящее время чаще всего решается через обращение к категории поведения — функции взаимодействия личности и ситуации. Здесь личностные особенно­ сти представлены как условные возможности, реализующиеся в актах поведе­ ния в конкретных жизненных ситуациях, в ситуации здоровья и болезни. Ак­ тивное поведение личности увеличивает шанс благоприятного исхода, отказ от поиска выхода из ситуации и капитуляция делают организм ранимым и уяз­ вимым к возникновению заболеваний [Ротенберг В. С, Бондаренко С. М., 1989]. В свете развития патогенетической концепции неврозов и психотерапии В. Н. Мясищева можно говорить об определенной эволюция взглядов от­ носительно целостного понимания больного в ситуации болезни и проведения дифференцированной терапии. Акцент с признания важности личностных черт перемещается к учету механизмов приспособления личности к болезни, пси­ хологической защиты. Возрастает интерес к изучению механизмов психоло­ гической адаптации, связанных со здоровыми, положительными сторонами личности больного (копинг-поведение) и направленных на активное разре­ шение патогенной ситуации и устранения вызванного им эмоционального напряжения [Исурина Г. Л. и др., 1994, Сирота Н. А., Ялтонский В. М., 1994, Абабков В. А. и др., 1998, Никольская И. М., Грановская Р. М., 2000, Laza­ rus R., Folkman S., 1976, Heim E., 1988, Perrez M., Reicherts M., 1992].

Психопрофилактика пограничных нервно-психических расстройств • 1027

Массовые исследования с выделением групп риска

как раздел психопрофилактической работы

Важнейшим разделом профилактической работы являются массовые ос­ мотры детей с выделением группы риска развития заболеваний. В мате­ риалах экспертов ВОЗ обращено особое внимание на то, что среди нервнопсихических расстройств у детей преобладающее значение имеют три груп­ пы: эмоциональные нарушения, аномалии поведения, задержки развития [Hall D. H., Stewart-Brown S. 1998]. Раннее обнаружение и грамотная оценка отклонений от нормы физического и психомоторного развития, динамичес­ кое наблюдение за состоянием детей, вошедших в группу риска, позволяют скорректировать эти дефекты, сохранить здоровье или возвратить, если оно утрачено. Это способствует предотвращению отклонений в нервно-психичес­ кой сфере, формированию тех или иных аномалий личности и отклоняющихся форм поведения. Следует отметить, что такие обследования проводятся только при согласии родителей или лиц, их заменяющих, и предполагают знание о наиболее часто встречающихся проявлениях начального периода психичес­ ких заболеваний [Ковалев В. В., 1995].

В качестве примера можно привести проведенное Г. В. Козловской и соавт. медико-эпидемиологическое исследование 2000 детей до 14 лет с помощью метода экспертной оценки и унифицированной эпидемиологической карты психоневрологического обследования. Выделено 604 ребенка с невротически­ ми, неврозоподобными, патохарактерологическими и психопатоподобными рас­ стройствами. Специфичным оказался полиморфизм расстройств, который авторы объясняют нарушением сразу нескольких сфер: соматовегетативной, двигательной, эмоциональной, поведенческой. Это связано с общей незрелос­ тью детского организма, отсутствием устойчивых субординационных связей между структурами мозга и, особенно, с незрелостью второй сигнальной си­ стемы. У мальчиков преобладали преневротические двигательные и препсихотические нарушения. У девочек доминировали преневротические фобические и соматовегетативные нарушения. В младшем школьном возрасте веду­ щим был синдром повышенной аффективной возбудимости. В школьном возрасте по степени корреляционной связи на первое место выступали фак­ торы дефектов воспитания, акцентуированных черт характера и хронической психотравмирующей ситуации. Другим примером может служить исследова­ ние 998 детей 1-2 классов от 6 до 8 лет [Буторина Н. Е.. Буторин Г. Г., 1999]. У 31,7% из них обнаружена академическая неуспеваемость, общей причиной которой был синдром психогенной астении. Авторы исследования выделили три варианта психогенного дизонтогенеза: 1) поведенческие расстройства; 2) эмоциональные расстройства; 3) мозаичный вариант (снижение познава­ тельных возможностей и эмоционально-поведенческие расстройства).

Понятие «риск заболевания» отражает вероятностный подход к пони­ манию здоровья в связи с поиском универсального критерия, позволяюще­ го отграничить здоровье от болезни. По разным оценкам, состояния, зани-

1028 • Глава 32

мающие промежуточное место между здоровьем и болезнью, составляют не­ малую прослойку населения, колеблющуюся в пределах от 20 до 90%. Именуют их как «симптомы», «состояния дизадаптации», «переходные со­ стояния», «повышенный риск», «предболезнь» [Семичов С Б . , 1987; Хрунина Г. И., Антропов Ю. Ф., 1990; Ковалев В. В., 1995]. Для правильной разработки мер по раннему выявлению и предупреждению нервно-психи­ ческих заболеваний необходимо четко определить, о каких состояниях доболезненного регистра идет речь, как эти состояния могут быть распознаны и какими средствами должны быть ликвидированы. С Б . Семичов (1987) систематизировал группы здоровья в зависимости от нарастания степени вероятности возникновения болезни, а также от «потребности» в том или ином виде помощи.

—Без отклонений от нормы.

—Типологическая норма (конституциональная норма и акцентуации ха­ рактера или личности).

—Потенциальный повышенный риск: а) ситуации повышенного риска; б) периоды повышенного риска; в) критические или переходные возрастные периоды. Наличие: г) соматогенных расстройств; д) пограничных психичес­ ких расстройств; е) экзогенных вредностей; ж) наследственной отягощенности психическими заболеваниями или указания в анамнезе на перенесенные абортивные психотические эпизоды; з) признаков органических заболеваний; и) признаков сосудистых расстройств; к) алкогольный спектр.

—Психическая дезадаптация: а) непатологическая психическая дезадап­ тация; б) предболезненные психические расстройства; в) вероятно болезненное состояние.

—Верифицированная болезнь.

Если потенциальный повышенный риск можно рассматривать как фун­ кциональную норму, требующую периодического наблюдения специалистов, то психическую дезадаптацию как такие дисфункциональные состояния, ко­ торые уже диктуют необходимость вмешательства со стороны либо медицин­ ского психолога, либо врачей: психотерапевта и психиатра. Например, к не­ патологической психической дизадаптации автор относит дисфукциональные состояния, которые представляют собой переживание, стресс, жизненную труд­ ность или проблему, кризис, неудачу, драму. Они являются предметом забот и тревог человека и опасны трансформацией в болезнь. Их спецификой яв­ ляется психологическая понятность проявлений, выводимость из жизненной проблематики, наличие проявлений психологической защиты. Такие состоя­ ния требуют психопрофилактической помощи, но не всегда врачебной. По мнению С Б . Семичова, помощи медицинского психолога в таких случаях было бы не только вполне достаточно, но она даже была бы предпочтительней, так как последний более подготовлен и более компетентен заниматься таки­ ми проблемами, которые, в сущности, не являются «медицинскими состояни­ ями». Напротив, при патологической психической дезадаптации, когда сим­ птоматика превалирует над проблемностью и нет прямого отношения к ситу­ ативному спектру, нужна помощь психиатра.

Психопрофилактика пограничных нервно-психических расстройств • 1029

В психопрофилактике пограничных нервно-психических расстройств

(согласно классификации ВОЗ) отражены три уровня [Кулаков С. А., 1996]. На 1 -м уровне динамическое наблюдение ведется за «условно здоровым кон­ тингентом» , при психологическом обследовании которого выявляется ряд пси­ хологических проблем. Это может быть неустойчивая или низкая самооценка, неуверенность в себе, малоадаптивные стереотипы общения и прогнозирования своего поведения, нарушение полоролевой идентификации, конфликтные отно­ шения с родителями. На 2-м и 3-м уровнях имеют место начальные признаки пограничных психических расстройств, нарушения адаптации, аддиктивное поведение, психогенные патологические формирования личности. Ю. А. Алек­ сандровский (1993) указывал, что между крайними вариантами: невротичес­ кие реакции и психопатии, — можно расположить все виды и варианты погра­ ничных психических расстройств. При этом, по мере удаления от невротичес­ ких реакций и приближения к психопатии, значение психогенных факторов уменьшается и все больше выступает роль биологической основы. Согласно западному подходу, к пограничным расстройствам относят лиц, не способных выдержать сильный стресс и отрицательные эмоции, с нестабильными отноше­ ниями, импульсивностью, аффективной неустойчивостью, неадекватными отри­ цательными эмоциями, суицидальной направленностью, нарушением идентич­ ности, чувством одиночества [Bromisch Т., 1992, Oldham J. M., 1992].*

Таким образом, профилактическая работа лишь отчасти нацелена на ран­ нее выявление и своевременное лечение скрытых нервно-психических рас­ стройств (2-й и 3-й уровни согласно приведенной классификации ВОЗ). Ос­ новная ее задача — предупреждение нервно-психических нарушений. Для осу­ ществления таких мероприятий необходимы широкие исследование контингента нормы с обращением особого внимания не только на симптомы и синдромы заболеваний, но также на индивидуально-психологические особенности.

Как подчеркивают Ю. А. Александровский и Л. Н. Собчик (1986), «...на­ учная мысль, направленная на распознание нервно-психических расстройств, традиционно отталкивается от классических форм патологии в виде наиболее ярких «ядерных» психопатологических отклонений «большой психиатрии», постепенно приближаясь к все более «мягким», «стертым», «пограничным» феноменам вплоть до нормальных конституционально-личностных характери­ стик» . Индивидуально-личностные особенности при этом рассматриваются не только как фактор риска развития того или иного заболевания, но также с точки зрения понимания значимости их компенсаторных и защит­ ных механизмов, адаптивных ресурсов личности, которые создают опреде­ ленную базу для выздоровления и социальной реабилитации.

К основной доболезненной форме реагирования личности на стресс авто­ ры относят состояния, вызывающие опасения на предмет возможного разви­ тия клинически очерченного срыва. Как правило, это та или иная степень выраженности эмоционального напряжения, вызванного средовыми воздей­ ствиями, сила и длительность которых превышает порог индивидуальной выносливости («нарушение функциональной активности барьера психиче­ ской адаптации»). В связи с этим следует упомянуть теорию эмоциональ-

1030 • Глава 32

ной неспецифичности F. Alexander (1951), пришедшего к выводу, что изу­ чавшиеся психосоматические расстройства (эссенциальная гипертензия, брон­ хиальная астма, нейродермит, язвенный колит, ревматоидный артрит, тирео­ токсикоз) возникают как результат психофизиологических проявлений, спе­ цифичных для постоянного эмоционального напряжения.

Эмоциональная напряженность сама по себе не является обязательным предвестником нервно-психического срыва: состояние может нормализоваться под влиянием эффективно работающих компенсаторных механизмов. Но при сниженной адаптивности эмоциональное напряжение может оказаться избы­ точным. В этом случае происходит качественный скачок в состоянии и, в за­ висимости от места наименьшего сопротивления в конституционально задан­ ном типе реагирования, возникает нарушение нервно-психического баланса, которое может пойти по пути: 1) невротизации; 2) соматизации; 3) девиа­ ции поведения.

Тип дизадаптации по невротическому варианту проявляется невротичес­ кими реакциями, неврозами, невротическим развитием. Соматобио логическая дизадаптация (или соматизация) приводит к заболеваниям психосоматичес­ ким. Девиация поведения проявляется социально-психологической дизадаптацией в виде алкоголизма, наркоманий, тенденции к межличностным конф­ ликтам, психопатическим чертам, антисоциальному поведению.

Авторы считают, что для правильного выбора медико-профилактической тактики надо решить следующие задачи: 1. Выявить средовые влияния, со­ здающие «зону повышенного риска» возникновения эмоциональной напря­ женности, особенно в тех условиях, когда эти влияния могут учитываться и регулироваться или, напротив, когда они неизбежны и избыточны. 2. Выя­ вить в условиях массовых исследований лиц, характеризующихся низким по­ рогом толерантности к стрессирующим явлениям. 3. Разработать прогнос­ тические критерии для определения пути, по которому может пойти эмоци­ ональное напряжение, если состояние перерастает в нервно-психический срыв (невротический, психосоматический или поведенческий вариант).

У детей, также как и у взрослых, задолго до появления явных погранич­ ных нервно-психических расстройств обнаруживаются отдельные признаки

эмоционального напряжения и состояния хронической тревожности [Ефи­ мов Ю. А., 1900, Исаев Д. Н., 1996]. Эмоциональное напряжение и тревож­ ность субъективно воспринимается старшими детьми как состояние беспокой­ ства, душевный дискомфорт. А у младших детей можно констатировать раз­ личной стойкости и выраженности дистимические явления, суетливость, не­ усидчивость, двигательное беспокойство. Наряду с психическими признака­ ми, достоверно чаще, чем у детей с низким эмоциональным напряжением, можно выделить преневротические, вегетодистонические и соматические проявления таких состояний, которые Ю. Ф. Антропов и Ю. С. Шевченко (2000) рас­ ценивают как маскированные проявления депрессии.

Преневротические проявления: расстройства сна, тики, патологические привычки, навязчивости, беспричинный страх. К вегетодистоническим про­ явлениям относятся головокружения, головные боли, сердцебиения, одышка,

Психопрофилактика пограничных нервно-психических расстройств • 1031

обмороки, повторные боли в животе, гиперемия кожи при волнении. Сома­ тические проявления включают повышенную жажду, булимию, рвоту после еды, ожирение, непереносимость отдельных видов пищи, субфибрилитет не­ ясного происхождения, эпизодический кожный зуд, кожные высыпания.

Д. Н. Исаев (1996) считает такие психосоматические симптомы не толь­ ко признаком хронической тревожности ребенка, но также показателем склон­ ности к развитию стойкого заболевания. Он предлагает использовать комп­ лексный подход при диспансеризации детей, подверженных высокому рис­ ку психосоматических расстройств.

—Обнаружение стрессовых факторов.

—Выявление психических проявлений состояния хронической тревож­

ности.

—Выявление вегетативных и соматических расстройств (возбудимости, утомляемости, раздражительности, вегетативной лабильности, колебаний ар­ териального давления, потливости, зябкости, слабости, неприятных ощущений

вобласти желудка, сердца, нарушений терморегуляции и пр.).

—Учет отмечаемых у детей острых психосоматических реакций, возни­ кающих под влиянием трудных ситуаций.

—Изучение эмоционального состояния детей с помощью психологичес­ ких методик.

Вто же время, рассматривая необходимость раннего предупреждения нарушений психического и соматического здоровья у «условно здоровых» детей с целью оптимизации условий их воспитания в семье и обучения в об­ разовательном учреждении, Д. Н. Исаев выделяет следующие исследователь­ ские моменты.

—Изучение темперамента, особенностей личности, выявление психопати­ ческих и акцентуированных черт.

—Выявление или исключение органической неполноценности ЦНС.

—Оценка влияния семьи, школьного и другого детского коллектива.

—Оценка материально-бытового состояния семьи.

—Оценка развития ребенка: асинхронии (неравномерности), ретарда­ ции (отставания), акселерации (ускорения развития) и пр.

—Диагностика текущих хронических соматических и других заболева­ ний и роли перенесенных в прошлом вредностей и болезней.

Индивидуально-психологические особенности личности и степень выра­ женности эмоционального напряжения до того, как оно перерастет в клини­ чески очерченное состояние нервно-психической дизадаптации, можно опре­ делить с помощью некоторых психодиагностиических методик. Это позво­ ляет своевременно нацелить врачей, психологов, педагогов и социальных ра­ ботников на путь индивидуально разработанных мер превентивного по­ рядка. Психодиагностические исследования взрослых показали, что тип реакции личности в стрессе в значительной степени обусловлен ее базисны­ ми свойствами и может быть определен до ситуации стресса на основании значимых психологических критериев. При этом наиболее информативным является изучение диапазона колебаний личностных свойств, особенно пока-

1032 • Глава 32

зателей эмоциональных реакций (уровня тревожности, активности, настрое­ ния, состояния регуляторных и контролирующих функций, включенности компенсаторных механизмов) [Александровский Ю. С, 1993].

По мнению Д. Н. Исаева, тревожную напряженность ребенка и подрос­ тка также можно выявить с помощью следующих психологических методик. 1. Опросник Айзенка, позволяющий по показателю нейротизма выявить эмо­ циональную неустойчивость, отражающую в значительной степени выражен­ ность тревожности. 2. Личностный вопросник Кеттелла, дающий возможность по фактору Q4 судить о напряженности, фрустрированности, по фактору N —

омрачных опасениях, неуверенности, тревожности. 3. Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, оценивающая предиспозиционное эмоциональное состояние и актуальную тревожность. 4. Тест выбора цветов М. Люшера, модифицированный А. М. Эткиндом в Цветовой тест от­ ношений (ЦТО) для получения эмоциональных характеристик ребенка о себе и значимых для него людях. 5. Метод незаконченных предложений, позво­ ляющий выявить имеющееся душевное беспокойство и его соматические про­ явления. 6. Опросник детской тревожности Рейнолдса [Reynolds С. R., 1981], созданный таким образом, чтобы ребенок мог оценить свое самочувствие, в том числе различные формы проявления тревоги: неустойчивость вегетативных функций и личностно-оценочный аспект. 7. Опросник детской тревоги Клинедиста [Klinedist J. К., 1974], адресованный матери, и позволяющий судить

опроявлениях тревоги ребенка по особенностям его поведения. 8. Рисунок семьи, позволяющий на невербальном уровне оценить взаимоотношения в се­ мье и косвенно судить об эмоциональном состоянии обследуемого.

Таким образом, программы психопрофилактических мероприятий для взрослых и для детей содержат в себе много общего. Помимо декларируемой всеми авторами необходимости обнаружения конкретных стрессовых факто­ ров, вызывающих состояние эмоционального напряжения (напряженности), это, во-первых, исследование текущего эмоционального состояния широкого контингента лиц и, во-вторых, изучение их индивидуально-личностных осо­ бенностей. Ю. А. Александровский и Л. Н. Собчик (1986) подчеркивают, что для оценки состояния эмоциональной напряженности «...наиболее инфор­ мативным является изучение диапазона колебаний личностных свойств...».

Психическое состояние интегрирует динамику психических процессов и актуальные фазы различных линий развития. Психическое состояние — это также согласование личностных стремлений и возможностей с особенностями средовых факторов и силой их воздействия. Оно вызывается значимыми для личности или же длительными воздействиями. В состоянии отражена акту­ альная выраженность свойств личности, сила их проявления. Хотя состояние оказывает значимое влияние на формирование личностных черт, обратное влияние (со стороны черт) сильнее [Куликов Л. В., 1997]. Следовательно, при диагностике степени эмоциональной напряженности необходимо исследовать не только выраженность актуального психического состояния, но также (обя­ зательно) и свойства личности как ее базовые черты. Отметим, что разграни­ чение проявлений личностных свойств и особенностей состояния с точки зре-