Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

892 • Глава 27

ная проблема «психотерапевтического обучения» — определение и усиление мотивации клиента на него. Для усиления мотивации к лечению применя­ ются следующие приемы:

—совместное определение целей и задач психотерапии; важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу, а не хотел бы»;

—составление позитивного плана действий, его доступность для каж­ дого клиента, тщательное планирование этапов;

—проявление психотерапевтом интереса к личности клиента и его про­ блеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха;

—усилению мотивации и ответственности за свой результат способствует составление «повестки дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.

При подписании психотерапевтического контракта рекомендуется запи­ сать план или повторить его, используя приемы положительного подкрепле­ ния, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осуществ­ лению желаний и выздоровлению.

Вначале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формирова­ нию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благо­ даря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта клиента с последнего занятия. Она включает «обратную связь» психотера­ певта по поводу домашних заданий. Затем клиента стимулируют высказы­ ваться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным вклю­ чить в «повестку дня».

По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важ­ ные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное со­ стояние клиента. Наконец, совместно с ним определяется характер само­ стоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии. Домашняя работа вытекает из мате­ риала последнего.

Домашние задания в когнитивно-поведенческой психотерапии

Приводим наиболее типичные варианты домашних заданий.

1. Ежедневная запись дисфункциональных мыслей (относящихся к про­ блеме). Это задание одновременно является и когнитивно-поведенческой техникой.

2.Список удовольствий, которые может получать пациент независимо от другого человека.

3.Обзор основных проблем, обсуждавшихся на занятии.

4.Прослушивание кассеты с записью занятия.

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии • 893

5.Написание автобиографического отрывка.

6.Практика приемов совладания, релаксации.

7.Графики изменений настроения в течение дня.

8.Чтение книги или статьи, относящихся к специфической проблеме.

9.Заполнение опросников.

10.Тренировка в альтернативных видах поведения, закрепление и вос­ произведение новых способов поведения in vivo.

Приводим отрывок из домашнего сочинения, которое отражало ананкастную структуру личности клиента, давало возможность психотерапевту на­ метить основные направления работы с юношей, облегчало планирование даль­ нейшей психотерапевтической тактики.

Пример. Кирилл П., 19 лет, обратился с жалобами на страх удушья после того, как однократно покурил анашу. Сочинение на тему «Страх» было на­ писано в период индивидуальной подготовки к работе в психотерапевтичес­ кой группе, проводившейся по когнитивно-поведенческой парадигме.

«Я постоянно боюсь умереть. Этот страх появляется внезапно. Я как-то стараюсь отвлекаться, но это кольцо на шее мешает мне. Оно давит, сдавли­ вает, возникает такое ощущение, что я задыхаюсь. Я иногда из-за этого кольца боюсь есть, нет аппетита, а потом появляется. И иногда я поем, это бывает не очень часто, у меня такое состояние или можно сказать опять ощущение, что у меня будет рвота. Когда у меня на шее шарф, то я как-то не очень беспо­ коюсь за это кольцо, а когда его нет — у меня снова появляется страх уду­ шья. К примеру: в пятницу я пришел в университет, вроде все складывалось хорошо. На первом же занятии я чувствую, что мне нехорошо, появилось кольцо на шее, но оно и раньше было, а теперь оно давило на шею. И как

яне отвлекался, я всегда ощущал его. Мне в этот день с каждым часом ста­ новилось хуже. И после пятой пары я не выдержал, взял в раздевалке кур­ тку и пошел домой. На улице был ветерок, и мне стало лучше. В этот день

япытался не принимать таблетки. Временами мне становилось настолько хо­ рошо, что я готов был прыгать от счастья, а временами так плохо, что я уже не вижу смысла в жизни. Меня сразу охватывают страшные мысли о том, что я могу в данный день, минуту, секунду умереть.

Моя мнительность заключается в том, что я всегда искал в себе болезни. Меня бросает даже в жар, если у меня где-то кольнет или стрельнет. Я не могу выпить рюмку водки, потому что думаю, что я отравлюсь. Если болит живот, у меня сразу мысли, а не аппендицит ли у меня».

После определения «мишеней» психотерапии подбираются наиболее под­ ходящие когнитивно-поведенческие приемы для работы с клиентом. Поведен­ ческие техники используются по следующим показаниям.

1. Для уменьшения или увеличения поведенческих проявлений (умень­ шение агрессии, приобретение навыков уверенного поведения).

2. Восполнение дефицита умений у пациентов, совладание с ситуацион­ ными или межличностными проблемами. Например, поведенческий избыток (типа агрессии) может быть связан с поведенческим дефицитом, то есть у кли­ ента отсутствуют определенные умения, и единственный путь получить под­ крепление — девиантные действия.

894 • Глава 27

Поведенческие приемы ориентированы на конкретные ситуации и дей­ ствия. По контрасту со строгими когнитивными приемами поведенческие про­ цедуры нацелены на то, как действовать или как справляться с ситуацией, а не как ее воспринимать.

Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекват­ ных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или деп­ рессией.

Кроме того, одна из принципиальных задач каждой поведенческой тех­ ники — изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения по­ веденческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то одна из задач выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.

Поведенческие приемы включаются в курс психотерапии и психопрофи­ лактики. Их можно разделить на методы редукции поведения и методы, усиливающие поведение (табл. 28, 29).

ТЕХНИКИ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Остановимся подробнее на наиболее широко распространеннных пове­ денческих и когнитивных приемах.

Реципрокная ингибиция. Ее механизм заключается в том, что ответ ос­ лабляется в присутствии сильного, несовместимого сигнала. Например, кли­ ент не может быть тревожен и расслаблен одновременно. Два ответа несов­ местимы, они не могут возникать одновременно и один уступит дорогу дру­ гому. К такому методу относится систематическая десенсибилизация Вольпе, а также другие приемы, использующие последовательное применение двух несовместимых сигналов [Wolpe J., 1973].

Исторически метод десенсибилизации, предложенный Вольпе, был вторым методом, с которого началось широкое распространение поведенческой пси­ хотерапии. Автор исходил из следующих положений. Невротическое пове­ дение чаще всего определяется тревогой. Действия, совершаемые в вообра­ жении, можно приравнять к действиям человека в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если в одно и то же время действуют проти­ воположные стимулы, например гнев или релаксация. Происходит противообусловливание, угасает патологический условный рефлекс.

Эмоционально-стрессовыми методами работы с фобиями являютя следу­ ющие поведенческие техники: наводнение, имплозия, парадоксальная ин­ тенция, методика вызванного гнева, В настоящее время они употребляются редко, в основном в практике детских психотерапевтов. При использовании этих приемов имеются отработанные алгоритмы. Так, например, при исполь-

896 • Глава 27

зовании техники наводнения существует следующая последовательность шагов: установление контакта и цели терапии, обоснование принципов тера­ пии, ознакомление со скрытыми уходами при тренинге, погружение в реаль­ ную ситуацию, повторные погружения в реальную ситуацию в соответствии с программой, закрепление позитивных стереотипов поведения.

Методы аутогенной тренировки и релаксации (например, прогрессиру­ ющая мышечная релаксация по Джекобсону) самостоятельного значения в настоящее время не имеют и используются в основном как вспомогатель­ ные методы для проведения поведенческой психотерапии [Jacobson E., 1929].

Прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону (короткий вариант). Вводная инструкция. Эмоциональные переживания сопровожда­ ются различной степенью напряжения мышц. При страхе, тревоге, гневе мышцы сильно напряжены. При положительных эмоциях мышцы расслаблены.

Занятие проводится сидя. Голова прислонена к стене, руки лежат на под­ локотниках.

Вначале пациент вызывает у себя напряжение последовательно во всех группах мышц, при этом напряжение выполняется на вдохе. Пациент вну­ шает себе ощущение тепла.

Расслабление сопровождается быстрым и резким выдохом. Время мак­ симального напряжения мышц 5-7 с, расслабления 30-45 с. Расслабление иррадиирует по всему телу.

Каждое упражнение выполняется 2 раза.

1)Кисти. Максимально сжать кулаки. Представьте себе, что вы выдав­ ливаете из сжимаемой сосульки воду.

2)Мышцы рук. Руки вытянуты вперед, пальцы растопырены. Необхо­ димо как бы дотянуться пальцами до противоположной стены.

3)Плечи. Как бы дотянуться плечами до мочек ушей.

4)Грудь —спина. Перекрестить лопатки.

5)Живот. Сделайте свой живот каменным, словно отражаете удар.

6)Стопы. Дотянуться пальцами ног до середины голени.

7)Голени, бедра. Пальцы ног фиксированы, пятки поднимаются.

8)Верхняя треть лица. Удивленное лицо, сморщить лоб.

9)Средняя треть лица. Скосить глаза, сморщить нос.

10)Нижняя треть лица. «Улыбка Буратино» — отвести уголки рта до

ушей.

11)Нижняя треть лица. «Поцелуй» — губы хоботком, звук «у-тю-тю», Первые три занятия проводятся последовательно со всеми одиннадцатью группами. Потом объединяются 1—2 гр., 3-4 гр., 5-6 гр., 7-10 гр.

Методы самоконтроля. Методы самоконтроля базируются на оперантном обусловливании с использованием некоторых когнитивно-поведенческих при­ емов. Тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, ко­ торый планируется и проводится клиентом под руководством психотерапев­ та. Изменения поведения клиента возникают при условии его активного вов­ лечения в процесс лечения и принятии ответственности за результат. Пациент развивает новые стратегии совладания с трудностями, ранее отсутствовавшие

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии • 897

вего поведенческом репертуаре. Методы самоконтроля могут применяться

вразличных областях — при трудностях в работе и в обучении, при состоя­ ниях зависимости, нарушениях пищевого поведения, страхах и фобиях.

Они помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать учебу, повышать уверенность в себе, и в конечном ито­ ге — регулировать самооценку.

В частности, применяются следующие приемы: самонаблюдение (ведение дневника поведения); внешний контроль за стимулами (пациентка с булимией удаляет из своей квартиры высококалорийные продукты); самовознагражде­ ние (когда удалось достичь поставленнной цели); релаксация с помощью самовнушения, самоинструкции (внутренняя вербализация для саморегуля­ ции поведения); способ остановки мыслей (для прерывания навязчивых идей) и т. д. Наконец, пациент может переходить к самостоятельному осуществле­ нию таких техник, как конфронтация в реальной обстановке или когнитив­ ное переструктурирование. Остановимся подробнее на некоторых приемах.

Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Клиента просят написать, что про­ изошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись позволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе са­ монаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Для подростков важно научиться проводить функциональный анализ их проблем.

Так, Никита У., 15 лет, у которого конфликтные отношения с матерью, пред­ ставил его следующим образом: У меня есть трудность контролировать свою злость, когда мать «давит на меня» (общая проблема). Вчера вечером, когда я пришел домой, она спросила, почему я задержался на полчаса. Она удиви­ лась, что я снова был на дискотеке. Сначала я молчал, затем после повторе­ ния расспросов (что случилось) потерял терпение (аффективная реакция), поднял крик (вербальная агрессивная реакция) и загнал ее в ванную комна­ ту (динамическая поведенческая реакция), где она закрылась (краткосроч­ ное последствие). Затем я успокоился и расстроился, что я сделал (послед­ ствия для себя). Затем она вернулась в комнату (долгосрочное последствие).

Самонаблюдение позволяет также пациенту научиться распознавать соб­ ственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Постепенно вместо вербальной агрессии у него есть шанс использовать более приемлемый способ ее выражения. Самооценочный аспект тренинга способ­ ствует развитию понимания клиентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уверенно, а не агрессив­ но), выяснить, что другие могли чувствовать по поводу его поведения, осу­ ществлять постановку других целей.

Самоинструкции. Мы все говорим что-либо себе. Мы даем себе прика­ зы, указания, инструкции или информацию для решения проблем. Д. Мейхенбаум (1977) разработал экстенсивную модель для тренировки механиз­ мов совладания («прививка против стресса»). Согласно этой модели, чело­ век движется от открытой вербализации инструкций к субвокализации и далее — к внутреннему диалогу.

898 • Глава 27

Клиент может начать с прямой вербализации, которая со временем ста­ нет частью поведенческого репертуара. Клиентов обучают прямым инструк­ циям, которые в ряде случаев переходят в «контр-инструкции» страху, аг­ рессии, и другим нарушениям поведения. Самоинструкции применяются

спримерными формулами по следующим этапам.

1.Подготовка к столкновению со стрессором.

«Я смогу разработать план, чтобы справиться с этим». «Это легко сделать. Помни о чувстве юмора».

2. Реагирование во время провокации.

«Пока я сохраняю спокойствие, я контролирую ситуацию». «Беспокойство не поможет мне в этой ситуации. Я спокоен».

3.Отражение опыта.

а.Когда конфликт неразрешим: «Забудь о трудностях. Думать об этом — только разрушать себя».

б.Когда конфликт разрешен или удалось справиться с ситуацией: «Это оказалось не так страшно, как я думал».

Использование воображения, скрытого моделирования, тренинга са­ моинструкций, методов релаксации одновременно. В этом интегрирован­ ном варианте клиенту предлагается на фоне релаксации в безопасной обста­ новке психотерапевтического кабинета использовать воображение и перене­ стись в ситуацию, вызывающую проблемы и сопровождающие их неприят­ ные ощущения. В отличие от методики систематической десенсибилизации клииент самостоятельно последовательно преодолевает барьеры, используя релаксацию, тренинг самоинструкций, положительное подкрепление, анали­ зируя дисфункциональные мысли. В прямой вербализации отрицательных эмоций клиенты часто обнаруживали иррациональность собственных идей. Если фантастические последствия подтверждаются аргументами, психотера­ певт работает по реалистичной оценке опасности, а клиент приобретает на­ выки совладания. Этот метод используется и у клиентов, имеющих негатив­ ное отношение к гипнозу.

Метод «Стоп-кран», или триада самоконтроля (применяется как сред­ ство неотложной психотерапевтической помощи), заключающийся в останов­ ке мысли, релаксации, скрытом подкреплении. Основан на концепции скры­ того моделирования.

Клиента просят закрыть глаза и представить картину, вызывающую от­ рицательные эмоции, одновременно сфокусировавшись на негативной мыс­ ли. Когда появляется такая мысль, его просят поднять палец. На этот сиг­ нал психотерапевт произносит «Стоп!». Клиент обычно отмечает, что мысль исчезает. Затем его просят самому себе сказать «стоп», воображая красный сигнал светофора. После этого рекомендуется глубоко подышать и добиться релаксации. Третьим компонентом скрытого подкрепления служит представ­ ление приятной сцены, выбранной заранее из репертуара клиента. Когда клиент способен «видеть» и «чувствовать» положительные эмоции от после­ довательности картин, вся триада воспроизводится еще раз: 1) клиент пред­ ставляет мысль, которую нужно «удалить», субвокально кричит «СТОП»,

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии • 899

представляя красный сигнал светофора; 2) проводит релаксацию; 3) пред­ ставляет приятную картину. Дома рекомендуются тренировки дважды в день.

Заключительный этап тренинга самоконтроля состоит в установлении системы самоподкрепления, например, награждать себя каждый раз, когда у клиента что-то получилось хорошо.

Прием -«шкалирования» позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на каком месте по тяжести и т. д. От­ вечая на подобные вопросы, у клиента иногда спонтанно возникает сниже­ ние тревоги. Для тех клиентов, которые воспринимают вещи как «все или ничего», этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позво­ ляет увеличить у клиентов дистанцию или расширить перспективу. Клиен­ ты замеряют чувства или установки, используя десятичную (1-10) или сто­ балльную (1-100) систему измерения. Клиентам предлагается оценить лю­ бое стрессовое событие в жизни по этой же системе. Техника шкалирования дает возможность определить установки в их жизненном контексте. Так как клиенты нередко находятся на крайних позициях, любое движение к сред­ ней точке имеет лечебный эффект. С помощью приемов шкалирования оце­ нивается также эффективность разных методов социально-психологическо­ го тренинга (например, на каком месте по уверенности вы себя поставите). Проводят замеры в начале и в конце цикла занятий.

Исследование угрожающих последствий («декатастрофизация»). Этот прием, также называемый «что если», включает помощь клиентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении ог­ раничения мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются воп­ росы типа «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?». Если опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия ка­ тастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к восприятию реаль­ ности. Клиент должен увидеть последствия жизненных событий не через призму «все или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, а клиент не чувствовал себя высмеянным. Одновременно его стимулируют к поиску альтернатив.

Преимущества и недостатки. Взвешивание преимуществ и недостатков определенных установок помогает клиентам восстановить баланс и наметить пути решения проблемы. Депрессивные клиенты, суициденты часто односто­ ронне оценивают события. Когда их просят определить преимущества и недо­ статки обеих сторон предмета, то этим достигается более широкая перспекти­ ва. Этот прием может использоваться для исследования преимуществ и недо­ статков определенных действий (например, манеры одеваться), способа мыш­ ления определенным путем (например, что другие говорят о Вас) и определен­ ных чувств (например, печали). Хотя клиенты часто жалуются, что не могут контролировать свои чувства, действия и мысли, подобные упражнения способ­ ствуют их развитию, что является сильной стороной когнитивной психотерапии.

Опрос свидетельских показаний. Клиенты пытаются привести опреде­ ленные доказательства для поддержания идей и иррациональных установок. Сбор «свидетельских показаний» требует перепроверки информации. Деп-

900 • Глава 27

рессивные клиенты часто придают вес всем источникам информации; это за­ ставляет их делать ложные выводы, что их не любят, и, таким образом, «уби­ вают» сами себя. Многие клиенты игнорируют главную часть информации и фокусируются на второстепенных данных, поддерживающих дисфункци­ ональную картину их мира. Разговор о доказательствах в присутствии членов семьи или значимых других приводит к прояснению ситуации.

Часто клиенты употребляют утверждение «Это моя вина». Его часто мож­ но услышать в ситуации стресса, разлуки или развода. Трудно предполо­ жить, что во всех ситуациях один человек может на 100% быть виноватым. Депрессивные клиенты часто берут на себя ответственность за события и си­ туации, только частично относящиеся к ним. Психотерапевт помогает клиен­ там распределить ответственность между всеми участниками общения. Если игнорировать позицию ответственности: «Это не ваша вина», «Она не стоит этого», «Вам будет лучше без нее», то пациент перестанет воспринимать пси­ хотерапевта как партнера и возможен срыв психотерапии. Особенно в ра­ боте с подростками лучше придерживаться средней позиции, тогда клиенту легче распределить ответственность и не принимать как все обвинения на свой счет, так и тотально обвинять других в своих неудачах.

Исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий. Многие кли­ енты считают, что у них нет выбора. Пожалуй, самым ярким примером явля­ ется отсутствие выбора у суицидальных пациентов. Они видят свои перс­ пективы и альтернативы столь ограниченно, что среди их выборов смерть может быть самым легким и простым выходом. Данная когнитивная страте­ гия заключается в поиске альтернатив, дополнительных выборов, научению решать проблемы. Используются приемы «мозгового штурма», аргументация и контраргументация, ролевые игры со сменой ролей (например, психотера­ певт играет роль депрессивного клиента). Следующая иллюстрация отра­ жает применение метафорического подхода в сочетании с когнитивной тех­ никой «Преимущества и недостатки» при работе с пациенткой со стойким агрипническим синдромом.

Пример. Вика, 16 лет. Обратились родители с жалобами на нарушение сна у девочки в течение 2 лет, сниженное настроение, безуспешно леченные ме­ дикаментами. Не вписалась в классный коллектив, когда перешла в новую школу. Последние два года обучается на дому из-за частых соматических заболеваний и стойкой бессонницы. Оказалось, что бессонница носит «условно приятный характер», позволяя ей не испытывать нажима со стороны старших родственников. «Смотрю на город в огнях, знаю, кто из соседнего дома тоже не спит». При знакомстве с пациенткой выяснено, что семья является дис­ функциональной. Имеет место доминирующая гиперпротекция со стороны ма­ тери и бабушки. Родители в ссоре и живут на разных квартирах.

На одном из занятий сообщила, что ее давит «груз», жестом показав на спину. Этот груз напоминал мешок. Содержимое мешка представлено в виде различных отрицательных эмоций и состояний. В ходе ролевой игры с ис­ пользованием когнитивной стратегии поиска альтернатив девушке удалось осознать позитивный смысл тех страданий, которые ей пришлось пережить. Приводим полярности, разбиравшиеся во время сеанса.

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии • 901

1.Разочарование — всем не угодишь.

2.Неуверенность — сама строю свою жизнь, опираясь на себя и на друзей.

3.Уход от реальности — творчество (рисование, занятие дизайном) по­ могает в сложные моменты жизни, в самовыражении.

4.Болезни — поиск здорового образа жизни, борьба за себя, вера в свои

силы.

5.Высокомерие — в каждом человеке что-то есть хорошее. Не все от меня зависит.

6.Обида, зависть к материальному положению подруг — старые обиды надо прощать, за деньги счастье не купишь.

7.Вина за принесенные жертвы матерью — свобода внутри человека. Жить

вобществе и быть свободным от общества нельзя. Моя свобода зависит от меня. Сообщила, что почувствовала себя в конце занятий белой птицей. («Бе­ лая ворона» превратилась в «белую птицу»). Совершила символический по­ лет по учебной комнате. Придя на занятия на следующий день, сообщила, что впервые за два года рано заснула.

Парадоксальные приемы. Использование юмора. Эмоциональные рас­ стройства в большей степени возникают у людей, воспринимающих жизнь как вереницу проблем. Юмор относится к существенным человеческим про­ явлениям, он дает возможность пациенту занять дистанцию по отношению к чему угодно, в том числе — и к самому себе, и обрести тем самым полный контроль над собой.

Юмор помогает индивиду смеяться над собой и, таким образом, прини­ мать себя с собственной уязвимостью и подверженностью ошибкам; позво­ ляет высветить множество иррациональных убеждений клиента в безопас­ ной, приемлемой манере; обеспечивает новыми данными и потенциально луч­ шими решениями, менее драматическим, действенным путем; облегчает моно­ тонность и «сверхсерьезность» многих повторяющихся и дидактических мо­ ментов, которые очевидны для любой психотерапии; остро прерывает некоторые старые, дисфункциональные привычки мышления и создает условия для ис­ пользования новых, более эффективных способов реагирования и поведения; служит отвлекающим моментом, который, по меньшей мере, может «отклю­ чить» от самокопания и навязчивых идей; позволяет выйти на проблему клиента, снять страх перед ее решением.

Смех, возникающий у клиента, является антиподом страха и агрессии. Пси­ хотерапевт, использующий техники юмора, должен иметь устойчивый рабочий альянс с клиентом, достаточно времени для занятий, хорошую интуицию — когда применять юмор и парадоксальные приемы, а когда сделать паузу.

Остановимся на некоторых парадоксальных приемах.

1. Переоценка, изменение способа восприятия темы — рефрейминг (refra­ ining). Цель этого приема — изменить восприятие какого-либо негативного события на позитивное. Используют несколько вариантов рефрейминга:

а) вопросы, помогающие изменить дисфункциональное мышление. В воп­ росе «Что Вы планируете для изменения своей жизни» существует посылка, что нужно сделать что-то самому. Когда пациент жалуется, что кто-то нена­ видит его, вопрос, что он собирается делать в этой ситуации, позволяет пре-