Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

982 • Глава 28

5.Системная семейная психотерапия / Под ред. Э. Г. Эйдемиллера. — СПб.: Питер, 2002. - 368 с.

6.Шерман Р., Фредман Н. Структурированные техники семейной и суп­ ружеской терапии: Руководство (пер с англ.). — М.: Независимая фир­ ма «Класс», 1997. — 336 с.

7.Эйдемиллер Э. Г., Добряков И. В., Никольская И. М. Семейный диаг­ ноз и семейная психотерапия: Учебное пособие для врачей и психоло­ гов. - СПб.: Речь, 2003. - 336 с.

8.Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. — 3-е изд. - СПб.: Питер, 2001. - 656 с.

•

ГИПНОСУГГЕСТИВНАЯ

ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

984 • Глава 29

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гипноз (греч. hypnos — сон) — это особое состояние сознания, отличаю­ щееся и от состояния бодрствования, и от состояния естественного сна, выз­ ванное искусственно с помощью внушения, при котором отмечается повышен­ ная восприимчивость к психологическому воздействию гипнотизирующего и снижение чувствительности ко всем другим воздействиям.

Метод лечения, основанный на гипнотическом внушении, называется гипносуггестивиой (греч. hypnos — сон; лат. suggestio — внушение) терапией. С лечебной целью врачами гипноз начал применяться с конца XIX века. Отношение врачей и пациентов к этому методу отражало отношение к нему общества. Периоды увлечения гипносуггестивной психотерапией, объявления ее чуть ли не панацеей, сменялись периодами обвинения гипнотерапевтов в шарлатанстве.

Интересно, что более интенсивное применение гипноза с лечебной целью приходится обычно на времена смут, социальных перемен, что объясняется ростом тревоги, мистицизма и веры в возможность чудесного улучшения ма­ териального благосостояния и душевного здоровья. Люди, далекие от меди­ цины, склонны рассматривать проявления гипнотизма с мистических, парапсихологических позиций, что далеко от истины.

Также лечение гипнозом находит благодатную почву в государствах с ав­ торитарными тенденциями в управлении. По-видимому, это связано с авто­ ритарно-директивным характером классической гипносуггестивной терапии.

Повышение интереса к гипносуггестивной терапии также возникает в пе­ риоды некоторого разочарования, почти неизбежно наступающего после того, как не оправдываются надежды повсеместного внедрения какого-нибудь оче­ редного модного метода, оказывающегося на деле не таким быстродейству­ ющим, эффективным, как ожидалось.

Внедрение метода гипносуггестивной психотерапии в России связано, прежде всего, с именем великого психиатра, невролога, психотерапевта и пси­ холога В. М. Бехтерева. Именно он внес большой вклад в научное понима­ ние явления гипнотизма. В Советском Союзе наиболее известными психоте­ рапевтами, активно развивающими и внедряющими гипносуггестивную те­ рапию, были В. Е. Рожнов, П. И. Буль, К. М. Варшавский, К. И. Платонов, А. М. Свядощ, С. С. Либих и другие. При этом почти все они использовали в основном директивный подход.

Во времена перестройки отмечалось повышение интереса к гипнозу. Было создано научное общество гипнологов и психотерапевтов, начал издаваться журнал «Вестник гипнологии и психотерапии» (1991). Целью этой деятель­ ности было противостояние «организованной психологической агрессии на сознание наших соотечественников со стороны представителей оккультной пси­ хотерапии: всякого рода телешаманов, колдунов, кришнаитов, инопланетян и прочих мистификаторов, торжествующих, подобно химерам, пока разум спит» [Архангельский А. Е., 1991].

Гипносуггестивная психотерапия детей и подростков • 985

В настоящее время гипносуггестивная психотерапия, похоже, заняла по­ добающее ей место одного из важных, но не ведущих психотерапевтических методов, который при правильном понимании и использовании может суще­ ственно обогатить арсенал любого психотерапевта. Особенности гипнотичес­ кого состояния позволяют использовать его с лечебной целью в качестве как самостоятельного метода, так и в сочетании с другими психотерапевтически­ ми воздействиями. Важно только придерживаться принципа К. Иоэнна: «...врач должен быть терапевтом во-первых, и только во-вторых — гипнотерапевтом. Более того, терапевт должен уметь лечить как с применением гип­ ноза, так и без него» [Ioannou С, 1988].

Гипноз, безусловно, представляет собой сложное явление, в основе кото­ рого лежат как физиологические, так и психологические феномены.

Суть психологического компонента в особых межличностных взаимоот­ ношениях, возникающих между психотерапевтом и пациентом в процессе гипносуггестивного сеанса. У пациента еще до начала непосредственного введе­ ния в состояния гипноза важно сформировать стремление испытать «особое» состояние гипнотического сна, способствующее лечению. Приступая к лече­ нию, пациент находится в состоянии ожидания необычных ощущений, впе­ чатлений и лечебного эффекта. В процессе погружения в состояние гипно­ тического сна возникает так называемый раппорт (франц. rapport — отчет, связь). При этом внимание пациента становится селективным, то есть изби­ рательным: слова, тепло рук, прикосновения врача, даже незначительной ин­ тенсивности, хорошо воспринимаются и вызывают реакции клиента, воспри­ ятие раздражителей вне зоны раппорта снижено. Клиент полностью подчи­ няется указаниям психотерапевта, активизирующего и направляющего в оп­ ределенное русло его воображение. Происходит сужение, а затем и измене­ ние сознания, на что в частности указывают явления частичной или полной амнезии, отмечающейся по завершении сеанса.

Физиологический компонент выражен мышечной релаксацией, изменени­ ями биоэлектрической активности головного мозга, вегетативными проявле­ ниями (изменения температуры тела, частоты сердечных сокращений, дыха­ ния и пр.).

СТАДИИ ГИПНОТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

Интенсивность физиологических изменений зависит от степени глубины гипнотического транса. Еще в 1889 г. швейцарский психиатр Огюст Форель (A. Forel) предложил различать 3 стадии гипнотического состояния:

1. Стадия сомноленции (лат. somnolentus — сонливый) характеризует­ ся появлением ощущения тяжести и тепла в конечностях, расслаблением, сон­ ливостью. При желании гипнотизируемый еще может открыть глаза, проти­ востоять внушению. После выхода из этого состояния амнезии нет. В. М. Бех­ терев (1911) называл такое состояние «малым гипнозом».

986 • Глава 29

2.Стадия гипотаксии (греч. hypo — приставка, означающая снижение; taxis — расположение, порядок), или «средний гипноз», по В. М. Бехтереву, соответствует наступлению дремоты. Возникает раппорт, то есть восприятие пациента обострено в отношении слов и действий терапевта, снижено к дру­ гим раздражителям. Открыть глаза без разрешения врача он не может или делает это с большим трудом. Выйдя из гипнотического состояния, клиент сохраняет воспоминания обо всем, что с ним происходило.

3.Стадия сомнамбулизма (лат. somnus — сон; ambulo — бродить), или «большой гипноз», по В. М. Бехтереву, отличается глубоким сном, выражен­ ным раппортом, выполнением сделанных в гипнозе внушений, возможностью внушения галлюцинаций, постгипнотической амнезией. Амнезия может быть предотвращена путем соответствующего внушения. Возможно так называе­ мое постгипнотическое внушение, в результате которого клиент, уже выйдя из гипнотического состояния, выполняет внушенные во время сеанса действия.

При погружении клиента в гипнотическое состояние далеко не всегда эти стадии следуют друг за другом. Возможно моментальное наступление, на­ пример, 2-й стадии или даже 3-й стадии, минуя предыдущие. В связи с этим часто говорят не о «стадиях», а о «степени глубины» гипноза: легкой (сомноленция), средней (гипотаксия) и глубокой (сомнамбулия).

ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ГИПНОСУГГЕСТИБНОЙ ТЕРАПИИ

Процесс введения в гипнотическое состояние можно разделить на несколь­ ко этапов.

Подготовительный этап является очень важным. От качества его про­ ведения во многом зависит успешность гипносуггестивной терапии.

Во время первой сессии подготовительного этапа, которую можно назвать диагностической, врач должен поставить многоосевой диагноз, отражающий проблемы клиента на биологическом, психологическом и социальном уров­ нях, после чего принять решение о целесообразности гипносуггестивной пси­ хотерапии или предпочтении других методов лечения. Одновременно важ­ но установить доверительные, терапевтические отношения с клиентом, а если клиент ребенок, то подобные отношения должны быть установлены и с его родителями или другими членами семьи. Далее следует предложить лече­ ние с помощью гипноза, выяснить отношение к нему клиента. Клиентов в за­ висимости от их отношения к гипносуггестивной психотерапии условно можно разделить на четыре группы:

1) испытывающие большое желание подвергнуться гипнотическому воз­ действию;

2)индифферентно относящиеся к гипнотическому воздействию;

3)выражающие большое желание лечиться при помощи гипноза и од­ новременно страшащиеся его;

Гипносуггестивная психотерапия детей и подростков • 987

4) испытывающие предубеждение против этого метода.

Клиенты, составляющие первую группу, часто добиваются «лечения гип­ нозом», чтобы пережить необычные ощущения, испытать себя, а нередко до­ казать себе и окружающим, что их «гипноз не берет». Иногда повышенное стремление к использованию именно этого метода психотерапии связано с ис­ каженными или просто неверными представлениями о нем, как чудесном и всемогущем. При этом неоправданно завышенные ожидания неизбежно сме­ няются разочарованием. Клиенты данной группы нуждаются в тщательной подготовительной работе. Если же она не приносит желаемого результата, целесообразно отказаться от применения гипноза и выбрать другой психоте­ рапевтический метод, вызывающий у клиента меньше эмоций.

Больные второй группы индифферентно относятся к гипносуггестивнои терапии. В некоторых случаях бывает полезно заинтересовать их методом, повысить желание лечиться именно так. На информацию о предполагаемом ходе лечения они, как правило, реагируют адекватно и верно выполняют инструкции в процессе лечения.

Клиенты третей группы испытывают амбивалентные эмоции к предложе­ нию проведения гипносуггестивнои терапии. С одной стороны, это интерес, вера в эффективность и желание попробовать, а с другой — высокая тревога, свя­ занная с представлениями о возможных «потери воли», «необратимых изме­ нениях личности», «зомбировании» и т. п. Это проявляется в многочислен­ ных вопросах о возможных осложнениях, о гарантиях сохранения здоровья. Настаивать на проведении именно гипносуггестивнои психотерапии в этих случаях не стоит. Если психотерапевту удается вызвать доверие клиента, нео­ боснованная тревога и страхи купируются, клиент отвергает предложенные альтернативы и хорошо сотрудничает с врачом во время проведения сеансов.

Клиенты четвертой группы негативно относятся к введению в гипнотичес­ кое состояние. Иногда это связано с уже имевшимся неудачным опытом ле­ чения этим методом, чаще — с неправильными, нередко мистическими пред­ ставлениями о методе, нелепыми страхами (впасть в летаргический сон, сой­ ти с ума и т. п.). Отрицательное отношение к гипносуггестивнои психоте­ рапии может быть вызвано представлениями о ее высокой эффективности

всочетании со скрытым нежеланием избавиться от симптоматики, например, рентной. Если негативная установка устойчива, вряд ли следует активно бо­ роться с ней. Лучше сосредоточиться на психотерапевтических задачах и по­ пытаться решить их другими средствами. При лечении детей и подростков

вслучае, когда гипносуггестивная терапия им показана, но клиенты испыты­ вают негативное отношение к гипнозу, изредка, с согласия родителей, клиен­ ту сообщается, что его будут обучать приемам расслабления и отдыха. Про­ водимая при этом гипносуггестивная психотерапия, как правило, настолько отличается от представлений о ней клиента, что он не проявляет негативизма при проведении сеансов, контакт с психотерапевтом вполне доверительный, лечение эффективно.

После определения, к какой группе относится клиент, назначается время следующей сессии (разъясняющей), ставятся задачи и планируются способы

988 • Глава 29

их решения. Клиент и его близкие имеют определенные ожидания относи­ тельно условий, формы проведения гипнотического сеанса, тех ощущений, которые он будет испытывать, эффективности лечения. Одной из важных задач разъясняющей сессии является приведение в соответствие этих ожи­ даний с тем, что будет происходить на самом деле. С учетом личностных осо­ бенностей клиента, клинической картины, навыков психотерапевта выбира­ ются методики погружения в гипнотическое состояние, определяется пример­ ная длительность курса лечения.

Ряд психотерапевтов во время этой сессии проводят пробы на внушае­ мость. Внушаемость, то есть способность личности на бессознательном уровне воспринимать психическое воздействие со стороны другого человека или группы лиц, следует отличать от гипнабельности, характеризующей особен­ ности вхождения в гипнотическое состояние. Большинство современных вра­ чей, применяющих гипносуггестивную психотерапию, не делают проб на внушаемость, так как, во-первых, опытный врач определяет ее в процессе беседы с клиентом, а, во-вторых, степень внушаемости далеко не всегда кор­ релирует с гипнабельностью. Установлено, что сила лечебного внушения зависит не столько от степени глубины гипнотического транса, сколько от качества сложившихся терапевтических отношений между клиентом и вра­ чом, правильности поставленного диагноза, точности в выборе психотера­ певтических мишеней, качества и четкости суггестивных обращений. Неко­ торые психотерапевты пробы на гипнабельность, если они положительны, используют с целью повышения своего авторитета в глазах клиента, его уверенности в успешности лечения, в подготовке его к сеансу. Также удоб­ но применять пробы на гипнабельность при проведении научных исследо­ ваний метода гинносуггестивной терапии.

Успешному проведению работы на подготовительном этапе может способ­ ствовать общение клиентов, которым предстоит гипносуггестивная терапия

стеми, кто его проходит или уже успешно завершил.

Ксожалению, нередко подготовительному этапу уделяется недостаточное внимание. Например, при проведении групповой гипносуггестивной терапии энуреза набирается группа без учета формы заболевания, без достаточно глу­ бокого индивидуального предварительного обследования клиента, уточнения диагноза и т. п. Отношения клиентов с психотерапевтом при этом нередко формальны. Проводимая таким образом без должной подготовки психоте­ рапия чревата низкой эффективностью и даже осложнениями, о которых речь пойдет далее. Это может дискредитировать гипносуггестивную психотера­ пию как метод.

В некоторых случаях диагностическая и разъясняющая сессии могут быть объединены.

Второй этап гипносуггестивной терапии — начало гипнотизации. Его задачи — выбор способа и погружение больного в состояние гипноза, уста­ новление раппорта, окончательное развенчание неправильных представлений клиента о гипнозе. При этом снижается присутствующая, как правило, пе­ ред началом лечения тревога, связанная с «необычностью» лечения.

Гипносуггестивная психотерапия детей и подростков • 989

Техника погружения в гипнотическое состояние во многом зависит от личностных особенностей врача и клиента, от характера возникших между ними отношений. Многочисленные способы введения в гипноз отличаются друг от друга преобладанием воздействия психотерапевта на разные анали­ заторы (зрительный, слуховой или тактильный) или их разнообразными со­ четаниями. Так, применяются фиксация взора на блестящем предмете, моно­ тонная тихая речь, легкие движения рук психотерапевта вблизи головы, ко­ нечностей, туловища клиента (пассы).

Условно техники гипнотизации можно разделить на две большие груп­ пы: более директивные, предполагающие пассивность и полное подчинение клиента терапевту, и менее директивные, активно вовлекающие клиента в про­ цесс гипнотизации, предложенные в 20-е годы прошлого столетия М. Н. Erickson. Именно директивность вызывала негативное отношение к гипнозу у мно­ гих психотерапевтов, что приводило к ограничению применения этого мето­ да. Появление менее директивных способов вновь привлекло внимание к гипносуггестивной психотерапии и способствовало ее распространению в 50-х годах в Англии, Франции, США. В России эриксоновский способ введения в гипноз стал применяться примерно в 80-е годы и находит все больше сто­ ронников.

Примером директивного способа введения в гипноз может служить тех­ ника, описанная А. М. Свядощем (1959). Больному, расположенному на кушетке или в удобном кресле, предлагают фиксировать взгляд на блестящем предмете и говорят: «Вы будете смотреть на этот предмет по возможности не мигая. По счету «восемнадцать» глаза закроете и будете спать глубоким крепким сном... Один... два... три... Вы лежите спокойно, ни о чем посторон­ нем не думаете... Дыхание ровное, спокойное, как во сне... Полный отдых, полный покой нервной системы... четыре... пять... веки тяжелеют все больше и больше... шесть и т.д. Восемнадцать! Глаза ваши закрываются, веки сом­ кнуты. Теперь вы не можете их открыть, не можете их открыть...».

Нельзя согласиться с известным детским психотерапевтом М. И. Буяновым, утверждавшим, что «внушение всегда директивно» (1990). Примером сотрудничества с клиентом может служить модификация непрямой суггес­ тии по М. Н. Erickson — техника «телевизионная фантазия», применяемая G. Benson (1988) для введения детей в гипнотическое состояние. Ребенку предлагают удобно лечь, закрыть глаза, представить себе большой телевизор и выбрать любимую программу. Ему говорят, что при желании он может принять участие в этой программе. Ребенку предлагается сосредоточиться на передаче и голосе терапевта, не обращать внимания на другие раздражите­ ли. На последующих сессиях герой телепередачи может сформулировать про­ блему клиента и предложить способ решения.

Внушения на этом этапе рекомендуется проводить неспецифичные, направ­ ленные на возникновение релаксации, создание благоприятной для проведе­ ния лечебных внушений атмосферы.

Убедившись, что клиент понял и принял форму лечения, адекватно ведет себя во время сеанса, психотерапевт может переходить к следующему этапу

990 • Глава 29

активного лечения. Предварительно важно примерно определить и обсудить с клиентом, сколько лечебных сеансов может понадобиться и с какой часто­ той их следует проводить.

Третий этап — активная гипносуггестивная психотерапия, характери­ зующаяся использованием специфических суггестии, связанных с проблема­ ми клиента. Для того чтобы формулы внушения были эффективными, необ­ ходимо при их составлении учитывать данные анамнеза, интересы клиента, уровень его развития, словарный запас. Пренебрежение этим правилом мо­ жет привести к осложнениям. Это можно проиллюстрировать следующим наблюдением. Однажды для введения в гипнотическое состояние ребенка 11 лет нами была применена неоднократно и успешно используемая ранее техника Н. W. A. Karle, J. H. Boys (1987). Согласно инструкции клиенту в состоянии покоя предлагается вообразить себя в ванне с теплой водой, на поверхности которой плавает воздушный шарик. Обычно при этом легко воз­ никают релаксация и ощущение комфорта. В данном случае этого не про­ изошло. При первых же упоминаниях о ванне, теплой воде мальчик начал испытывать беспокойство. Он не открывал глаз, но выражение его лица от­ ражало крайнюю тревогу, его руки стали хаотически двигаться. Сеанс был быстро прекращен. Ребенку было сказано, что при счете три он откроет гла­ за, будет уверенным в себе и спокойным. Позднее было установлено, что ле­ том ребенок чуть не утонул, купаясь в озере.

Эффективность специфических суггестии, направленных на снижение тревоги, преодоление страхов, энуреза, психосоматических проявлений и т. п. повышается, если они носят непрямой характер. Для работы с детьми разра­ ботаны специальные лечебные суггестивные повествовательные метафоры [Crowley R. J., Mills J. С, 1985, 1986]. Например, ребенку с энурезом пред­ лагают представить себе верблюда, который помогает нести воду, не проли­ вая ее; при кожной форме аллергического диатеза внушают, что мелодия, ис­ полняемая на флейте, снижает его проявления.

Универсальной формулой внушения, применяемой при невротических, пси­ хосоматических расстройствах и нарушениях адаптации у детей, является: «Ты сильный и спокойный».

Каждый сеанс желательно заканчивать формулами примерно такого со­ держания: «С каждым новым сеансом тебе будет все легче и легче входить в это целебное, благотворное состояния покоя и расслабления, твои творчес­ кие возможности растут и крепнут, воображение становится все более ярким

иизысканным. Ты хорошо работаешь и постепенно, но неуклонно проявле­ ния болезни отступают...». Тревожным клиентам с повышенной гипнабельностью рекомендуется также добавлять следующую формулу: «Только врач

итолько с лечебной целью может загипнотизировать тебя!».

Важно подчеркнуть, что совсем не нужно стремиться к тому, чтобы глу­ бина гипнотического транса была максимальной. Как уже указывалось, эф­ фективные внушения возможны и на 2-й, и на 1-й стадиях гипноза.

На последнем четвертом этапе гипносуггестивной терапии решаются задачи закрепления результатов и расставания клиента с врачом. При этом

Гипносуггестивная психотерапия детей и подростков • 991

целесообразно использовать эффект постгипнотического внушения. У неко­ торых клиентов в процессе гипносуггестивной психотерапии возникает силь­ ная привязанность к врачу и, как следствие, нежелание прекращать лечение. С этим могут быть связаны рецидивы заболевания, поддающегося гипносуг­ гестивной терапии, в конце курса лечения. Предупредить это поможет соче­ тающееся с внушением самостоятельности, самодостаточности постоянное на­ поминание больному о заключенном на втором этапе контракте, оговарива­ ющем продолжительность лечения и количество сеансов.

Классические и эриксонианские методы гипнотерапии хорошо зарекомен­ довали себя при лечении детей с различными видами патологии.

Если классические методы гипноза, применяемые при лечении взрослых лиц, потеряли в настоящее время свою былую эффективность, то в детской практике наблюдается противоположная картина. Это связано с тем, что у де­ тей в силу их возрастных особенностей существует более интимная связь между психическими и соматическими функциями, что позволяет психоте­ рапевтическим внушениям оказывать более выраженное воздействие на пси­ хику, а через нее — на организм.