Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Психопрофилактика пограничных нервно-психических расстройств • 1033

ния надежности и обоснованности клинико-психологических исследований до настоящего времени представляет собой самостоятельную проблему.

Как отмечает В. В. Ковалев (1995), уже на первом и втором годах жиз­ ни удается выявить некоторые рудименты личностных особенностей, которые чаще обнаруживаются у детей раннего возраста с теми или иными психи­ ческими нарушениями, в частности, при невропатических состояниях разно­ го происхождения. Это повышенная тормозимость, чрезмерная привязанность к матери, пассивная подчиняемость в незнакомой обстановке, тревожность, бо­ язливость, эксплозивность.

А. И. Захаров (1982) анализирует личностные свойства детей, страдающих неврозами. Их отличают повышенная эмоциональность, впечатлительность, импрессивность, внутренняя неустойчивость, склонность к беспокойству и вол­ нениям, беззащитность (незащищенность), выраженность чувства «Я». Автор приводит перечень этих свойств в порядке постепенного уменьшения влияния конституционального фактора и увеличения влияния фактора среды. У взрос­ лых большое значение при невротической декомпенсации приобретает наруше­ ние отношения к себе. Пониженная самооценка — признак невротичности. Ее следствием становятся несамостоятельность, избегание ответственности и инфан­ тильность. На этой основе формируется структура клинических проявлений невроза (астенический и фобический синдромы, синдром вегетативно-висцераль­ ных расстройств, нарушений сна) [Михайлова Н. М. и др., 1986].

На основе анализа литературных источников и результатов собственных исследований, Д. Н. Исаев (1996) выделяет комплекс личностных свойств, которые в разных сочетаниях встречаются при всех психосоматических рас­ стройствах. Это замкнутость, тревожность, чувствительность, склонность к лег­ кому возникновению фрустраций (разочарований), преобладание отрицатель­ ных эмоций, невысокий уровень интеллекта в сочетании с выраженной нор­ мативностью установок на достижение высоких результатов. Для детей с брон­ хиальной астмой характерна повышенная чувствительность, возбудимость, тревожность, раздражительность, быстрая смена настроений с преобладанием сниженного, обидчивость, впечатлительность. При вегетососудистой дистонии с гипотензией отмечены легкая возбудимость, чувствительность, ипохондричность, тревожность, неуверенность в себе, недостаточная социальная адаптация. Для вегетососудистой дистонии с гипертензией характерны реактивность, раздражительность, нетерпеливость, напряженность, несобранность, стремление к лидерству, недобросовестность. У больных с гастродуоденальной патологией личностный фон в преморбидном состоянии характеризовали тревожность, мнительность, ранимость, обидчивость, тоскливость, фрустрированность, неуве­ ренность в себе, неумением вербализовать проблемы, сниженная самооценка, потребность в защите. Отметим также, что нервно-психические расстройства (в первую очередь, заостренная эмоциональная неустойчивость) наблюдаются у 88% детей с нейродермитом. Чаще встречаются астенические, астеносубдепрессивные и тревожные расстройства, истерическая симптоматика, нарушения поведения. С течением времени у больных нейродермитом развиваются либо астеноневротический, либо лабильный типы формирования личности.

1034 • Глава 32

Таким образом, составной частью психопрофилактики нервно-психичес­ ких расстройств являются массовые исследования населения. На их основе путем анкетирования, тестирования, экспертной оценки отбираются лица, «от­ клоняющиеся» по тем или иным параметрам. За ними устанавливают дина­ мическое наблюдение, оказывают им соответствующую помощь.

Психологическая коррекция и психотерапия как способы оказания

психопрофилактической помощи

Действенным способом психопрофилактической помощи, направленным на восстановление, сохранение и укрепление здоровья человека, являются пси­ хологическая коррекция и психотерапия. Нередко эти понятия смешивают, употребляя как синонимы. В то же время, несмотря на условность разделения психотерапии и психокоррекции как двух взаимосвязанных форм психоло­ гического воздействия на психику человека, их разграничение возможно [Зачепицкий Р. А., 1983, Спиваковская А. С, 1988, Мамайчук И. И., 2000, 205]. Психотерапия — это система специально организованных методов лечебно­ го воздействия на психику человека и через психику — на организм, пре­ одоление не только болезни, но и страданий. Психотерапевтический процесс ориентирован на личностные изменения. Однако, по мнению Б. Д. Карвасарского, «...это не исключает использования психотерапевтических методов (соответствующим образом модифицированных) для решения психогигиени­ ческих, психопрофилактических и иных задач...» [Карвасарский Б. Д., 1980].

Психокоррекция направлена на коррекцию, то есть на исправление тех или иных отклонений. Психотерапия чаще применяется к лицам, уже забо­ левшим (например, неврозом или психосоматическим расстройством). В то же время, когда речь идет о людях «еще не больных, но уже не здоровых», например о начинающихся складываться формах невротического реагиро­ вания или дизадаптивного поведения, на первый план выступают методы пси­ хокоррекции [Klainpeter U., Resler P., 1985].

Теоретической основой психологической коррекции и психотерапии у де­ тей в рамках профилактики нервно-психических нарушений выступают пси­ ходинамический и поведенческий подходы. В первом случае фокусом при­ ложения терапевтических усилий является сознание, его структура и динамика развития, во втором — активность индивида во внешней среде и отношения с действительностью [Бурменская Г. В. и др., 1990]. Целью психодинамичес­ кого подхода является создание условий, снимающих внешние социальные преграды на пути развертывания внутри личностного конфликта ребенка. Это можно реализовать с помощью методов психоанализа, семейной психотерапии и консультирования, игротерапии, арттерапии. Цель коррекции в рамках поведенческого подхода — приобретение ребенком новых реакций, направ­ ленных на формирование адаптивных форм поведения или на угасание, тор­ можение, дезадаптивных. Это достигается с помощью различных поведенче­ ских тренингов, психорегулирующих тренировок.

Психопрофилактика пограничных нервно-психических расстройств • 1035

Психодинамический подход разработал 3. Фрейд, которому принадлежит первая аналитическая попытка описания истории развития ребенка — «ис­ тория маленького Ганса». В основе этого подхода лежит положение об осо­ бой структуре личности, которая, по мнению 3. Фрейда, включает в себя три части: «Оно», «Я» и «Сверх-Я». Тесно взаимодействуя друг с другом, каж­ дая из них выполняет свои специфические функции. Нередко эти отношения являются конфликтными, поскольку «Я» должно сдерживать требования «Оно» в соответствии с установками общества — требованиями «Сверх-Я». Конфликт ведет к повышению напряженности, которая субъективно пережи­ вается как состояние тревоги, беспокойства, вины. При этом свой конфликт человек может выражать разными способами: посредством психических пе­ рестроек; посредством телесных нарушений (дисфункций), проявляющихся в виде хронических психосоматических симптомов; в форме изменения спо­ собов поведения.

В результате психологического вмешательства происходит осознание внутриличностного конфликта и психическая стабилизация. Это достигается с по­ мощью специальных приемов, облегчающих вывод в сознание подсознатель­ ных представлений. Такую роль выполняют, в первую очередь, свободные вербальные ассоциации и психоаналитические беседы. Поскольку прямое использование в детском психоанализе метода свободных ассоциаций натал­ кивалось на значительные затруднения, стали искать пути их преодоления [Freud A., 1948, Klein M., 1959]. Это привело к введению в психоаналитичес­ кую практику трех принципиально новых положений, специфичных для детского возраста: 1) о спецификации связи аналитик-ребенок; 2) о необхо­ димости обращения к анализу игры и рисунка как символической деятельно­ сти ребенка; 3) о необходимости установления связи аналитик-родители.

Первоначально в качестве условия установления связи между ребенком и терапевтом А. Фрейд видела позитивное эмоциональное отношение ребен­ ка к терапевту. Однако по мере развития детской аналитической техники, средствами установления терапевтической аналитической связи стали сотруд­ ничество и игра. Сотрудничество достигается путем вербализации терапев­ том переживаний ребенка в ситуации «здесь и теперь». Через вербали­ зацию аффектов ребенка терапевтом становятся возможны осознание ребенком пережитых конфликтов и их преодоление.

Работа психоаналитического направления по разработке эффективных терапевтических техник и процедур привела к их обобщению в двух основ­ ных формах терапии психодинамического подхода: игротерапии [Klein M., 1955, Landreth G., 1994] и арттерапии (терапии искусством или рисуноч­ ной терапии) [Kramer E., 1975, Хайкин Р. Б., 1992].

Игровая терапия основана на том, что игра может моделировать деятель­ ность, воспроизводящую по аналогии с реальностью придуманную, вообража­ емую, желаемую действительность. В условных обстоятельствах игра дает ребенку или подростку возможность переживать удачи, успех в борьбе, рас­ крыть свои физические и умственные способности. Игры у детей — важный материал для раскрытия эмоциональных отношений и душевных конфликтов.

1036 • Глава 32

Игровая терапия наиболее эффективна у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Однако ее можно использовать и в работе с подростка­ ми в моделируемой ситуации, обучая их принятию решения в момент стресса.

Арттерапия — терапия изобразительным творчеством, используется в ка­ честве средства общения при совместном рисовании, для эффекта расслабле­ ния, улучшения самооценки и преодоления разочарования. Рисование сни­ жает внутреннее сопротивление личности в процессе коррекции и лечения, способствует концентрации внимания на переживаемых трудностях. Это улучшает их понимание, формулирование и отреагирование.

Психотерапия посредством рисования наиболее эффективна у детей 4- 11 лет. Особенно это касается конкретных страхов. Рисунки также могут слу­ жить показателем происходящих в процессе психологического воздействия изменений [Исаев Д. Н., 1996].

Осознание аналитиками необходимости союза с родителями в профилак­ тике и преодолении отклонений в развитии личности ребенка привело к созда­ нию перспективной практики работы психолога с родителями в различных формах — от просвещения и консультирования до тренинга родительских групп [Minuchin S., 1974, AckermanN. W., 1982, Спиваковская А. С, 1988, Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999]. Особое значение для психопрофилактики имеют семейное консультирование и семейная психотерапия. Семейное консуль­ тирование предполагает изучение совместно с психотерапевтом запроса или проблемы члена семьи для изменения ролевого взаимодействия в семье и обес­ печения возможностей личностного роста. Основное внимание в процессе кон­ сультирования придается анализу ситуации в семье, особенностям ролевого взаимодействия; поиску личностных ресурсов субъектов консультирования; обсуждению способов разрешения ситуации («веера решений»).

Вкачестве клиентов в консультировании обычно участвуют не больные,

аздоровые дети, подростки и взрослые, имеющие какие-либо проблемы. Се­ мейные консультанты чаще используют информирование, объяснения, сове­ ты, тогда как психотерапевтам больше приходится слушать. Консультанты делают основной акцент на личностных и семейных ресурсах [Nelson-Jones R., 2000]. Они стараются так взаимодействовать с членами семьи, чтобы у тех появилось новое видение ситуации, новые переживания, мысли и способы дей­ ствий, новые цели. Влияние родителей на ребенка огромно, поэтому один из путей воздействия на него — через родителей. Нередко консультант как бы представляет ребенка его собственным родителям, знакомит их с ним. Он так формулирует вопросы, взаимодействуя с ребенком, чтобы в ответах ребенка его личностные особенности, переживания, представления выглядели для ро­ дителей ново, а сам он предстал перед ними в выгодном свете. Он стремится

креабилитации ребенка в глазах родителей, к принятию его таким, каков он есть [Гарбузов В. И., 1997].

Семейная психотерапия — это система психологических воздействий на семью как живую открытую систему с целью оптимизации ее функциони­ рования. В процессе психотерапии выделяются и исправляются нарушения в таких сферах жизнедеятельности семьи, как семейные представления, меж-

Психопрофилактика пограничных нервно-психических расстройств • 1037

личностное общение в семье, семейная интеграция и система ролей. Семей­ ный психотерапевт не только осуществляет присоединение к семье, но и вхо­ дит в нее в качестве элемента, обладающего энергией, информацией и волей. Он побуждает членов семьи к терапевтическим изменением, к пересмотру су­ ществующих правил и границ, подсистем и коалиций [Эйдемиллер Э. Г., ЮстицкисВ. В., 1999].

Теоретической основой поведенческого подхода является теория обучения. Разнообразные методики этого вида терапии используют внешние воздей­ ствия с целью подкрепления или подавления эмоциональных и поведен­ ческих отклонений. С этой целью вычленяются из поведения те элементы, которые будут поощряться или подвергаться наказанию, выбирается опти­ мальная программа и организуется обстановка, в которой наиболее вероятно достижение желаемой модификации поведения. Этому также способствует изучение поведения детей.

Положительное подкрепление может проявляться как заинтересованность взрослого, поощрения, похвалы, материальные формы вознаграждения или оценка в форме жетонов и баллов. Отсутствие подкрепления в случае неже­ лательного поведения — это игнорирование того, что делает ребенок, созда­ ние неприятной для него ситуации (например, оставление ребенка в одино­ честве). Отрицательное подкрепление может разрушить поведение ребенка, сыграть роль дурного примера, оказать на ребенка дурное воздействие. Сле­ дует помнить, что наказания должны применяться умеренно и только в ред­ ких случаях составлять основу воздействия.

Распространенный вариант поведенческой коррекции и терапии — десенситизация — представляет собой искусственное вызывание болезненных переживаний с целью снятия эмоционального напряжение и уменьшения чув­ ствительности ребенка и подростка к определенным раздражителям [Иса­ ев Д. Н., 1966].

Следует отметить, что по мере взросления ребенка, особенно в подростко­ вом возрасте, возрастает значение групповых форм психокоррекционной и психотерапевтической работы (использования социально-психологического тренинга и групповой психотерапии).

ЗАДАЧИ И ПРИНЦИПЫ ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

УДЕТЕЙ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ

ИЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Психопрофилактическая работа в конкретных образовательных и ле­ чебных учреждениях может проводиться как с отдельными детьми, подро­ стками или их группами, так и с окружающими людьми, которые оказы­ вают влияние на формирование личности детей. Она осуществляется бла-

1038 • Глава 32

годаря совместным усилиям медицинских работников, воспитателей и учи­ телей, клинических психологов. Медицинским работникам необходимо брать на учет детей, которые имеют в анамнезе перинатальную патологию; за­ держку нервно-психического развития в раннем детстве; перенесенные моз­ говые инфекции; заболевания, протекавшие с осложнениями; операции, проведенные под общим наркозом; нейротравму; проявление аллергии; за­ болевания, вызывающие длительную астенизацию. В связи с необходимос­ тью динамического наблюдения за состоянием здоровья школьников реко­ мендуется шире использовать скрининг-методы, учитывающие основные сим­ птомы невротического порядка: головную боль, повышенную утомляемость, страхи, вегетативную лабильность, нарушения сна, гиперкинезы, пароксизмальные состояния, признаки системных неврозов.

Воспитателям и учителям рекомендуют включать в группу риска тех учащихся, черты характера которых делают их трудными в обучении, во вза­ имоотношениях со сверстниками, старшими. К ним относят таких детей: за­ стенчивых, не уверенных в себе; гиперсоциальных (страдающих от страха получения плохой отметки, от нерасположения учителей или сверстников, обо­ стренно воспринимающие неудачи в школе и общении); физически слабых, переживающих чувство унизительной беспомощности, а также не способных себя защитить; имеющих психофизический дефект или переживающих чув­ ство дефектности, вины, неприятия; с нарушениями общения, замкнутых; чрез­ мерно медлительных; с нарушением полоролевой идентификации; эмоцио­ нально неустойчивых и склонных к бурному реагированию на стресс.

Однако наиболее важны в настоящем контексте задачи, стоящие перед детскими психиатрами, психотерапевтами и клиническими психологами.

1.Медико-психологическая диагностика. Групповые исследования и индивидуальная психодиагностика направлены на выявление наиболее час­ то встречающихся проявлений начального периода психических заболеваний (невротических реакций, астенических состояний, задержек психического развития и тех индивидуально-психологических особенностей, которые мо­ гут провоцировать сложности в развитии ребенка и быть фактором риска нарушения психического здоровья). По результатам таких исследований оп­ ределяются программы последующей лечебной и коррекционной работы с ре­ бенком или группой детей, выбор направления консультирования, наиболее актуальной тематики психологического просвещения, проверяется эффектив­ ность психопрофилактических мер.

2.Психологическая коррекция и психотерапия как комплекс психоло­ го-педагогических и лечебных воздействий направлены на устранение име­ ющихся у детей конфликтов, эмоциональных и поведенческих отклонений, на личностные саногенные изменения, а также на оптимизацию развития пси­ хологических процессов и гармонизацию личности ребенка в целом.

3.Психологическое просвещение. Психологическое просвещение детей и подростков включает передачу психологических знаний и развивающее обу­ чение на специальных занятиях или уроках психологии. Психологическое просвещение воспитателей, учителей и родителей предполагает передачу взрос-

Психопрофилактика пограничных нервно-психических расстройств • 1039

лым знаний о возрастных и индивидуально-психологических особенностях детей и тех условиях, которые способствуют полноценному личностному раз­ витию ребенка, сохранению и укреплению его психического здоровья, а так­ же препятствуют возникновению эмоционального перенапряжения и конф­ ликтов. Важно, чтобы в результате такого просвещения взрослые осознали свою ответственность за соблюдение этих условий в школе и семье.

4.Психологическое консультирование предполагает помощь в решении конкретных проблем, с которыми к психологу обращаются дети, подростки

ивзрослые (родители, воспитатели и учителя).

5.Научные исследования в области психопрофилактики включают в себя теоретическое обоснование и разработку новых психодиагностических, психокоррекционных, психотерапевтических и развивающих методов работы.

Принципы психопрофилактической работы.

1.Личностный подход к ребенку (независимо от возраста, пола, социаль­ ного положения, уровня интеллекта, академической успешности).

2.Учет его возрастных и других индивидуально-психологических осо­ бенностей, прежде всего, свойств и типа формирующейся личности.

3.Знание и понимание содержания трудных с точки зрения самих детей жизненных ситуаций, которые могут провоцировать формирование патоген­ ных состояний и вести к заострению черт личности.

4.Учет характера личностного реагирования ребенка на вредности, в том числе, особенностей психологических защитных механизмов и копинг-стра- тегий, которые могут выполнять как адаптивные (профилактические), так и дизадаптивные функции.

Психопрофилактика пограничных нервно-психических расстройств ос­ новывается на своевременной донозологической диагностике отклонений в раз­ витии и социальной адаптации детей и подростков, а также на использова­ нии различных методов психотерапии, модифицированных для решения задач психопрофилактики.

Выделяют различные методы психопрофилактики, основанные на опре­ деленных теориях личности и психотерапии.

Часто психопрофилактика носит комплексный характер, сочетая в себе не только корригирующие психологические воздействия, но и режимные ме­ роприятия, оптимизацию учебного процесса и др.

1040 • Глава 32

Контрольные вопросы

1.Какова распространенность психических заболеваний у детей и подрост­ ков?

2.В чем состоит первичная, вторичная и третичная профилактика психи­ ческих заболеваний?

3.Что понимают под ситуациями риска нарушения психического здоровья детей?

4.Какие психопрофилактические цели преследуют массовые исследования детей?

5.В чем состоит сущность психодинамического и поведенческого подходов к коррекции психического развития ребенка в целях психопрофилак­ тики?

Список рекомендуемой литературы

1.Бурменская Г. В., Карабанова О. А., Лидере А. Г. Возрастно-психоло- гическое консультирование. Проблемы психического развития детей. — М.: Изд-во МГУ, 1990. - 136 с.

2.Исаев Д. Н. Психосоматическая медицина детского возраста. — СПб.: Специальная литература, 1996. — 454 с.

3.Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1995. - 560 с.

4.Психогигиена детей и подростков / Под ред. Г. Н. Сердюковской. — М.: Медицина, 1985. - 224 с.

ПРИЛОЖЕНИЯ

1042 • Приложения

Оказание психиатрической и психотерапевтической помощи детям и под­ росткам регламентируется следующими документами (приложение 1).

Законодательством о здравоохранении - Основы законодательства об охране здоровья граждан.

Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и УК РФ (в части, касающейся лиц с психическими расстрой­ ствами) .

Приказами и постановлениями МЗ РФ.

Последипломная подготовка психиатров, детских психиатров, психотера­ певтов, сексологов и наркологов, равно как и подготовка врачей других спе­ циальностей и провизоров, осуществляется согласно приказу МЗ РФ от 27.08.99 г. № 337 «О номенклатуре специальностей врачей и провизоров в системе здравоохранения Российской федерации».

Приказом № 27 от 13.02.95 г. «О штатных нормативах учреждений, ока­ зывающих психиатрическую помощь».

Приложениями к Приказу МЗ РФ от 26.11.96 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь».

Кроме указанных документов, в Приложениях приводятся данные о ра­ боте Центра восстановительного лечения на примере петербургского ЦВЛ «Детская психиатрия»; опросники для анализа семейных взаимоотношений, схемы сбора анамнеза и формулирования заключения.