Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

872 • Глава 25

Клиент: «Опять какое-то неприятное ощущение, да, похожее на страх».

—Ты готов продолжать дальше?

—Да...

—Сконцентрируйся на своих ощущениях, что происходит сейчас?

—Неприятное ощущение уходит.

—Что хочешь сейчас?

—Прямо сейчас?..

—Да.

—Хочу вот здесь растянуться.

—Делай это.

Ложится на пол, потягивается, улыбается...

—Мне так хорошо, в этой области появляется тепло, очень приятное теп­ ло. Я понял откуда страх, я боюсь быть не таким, каким меня хотят видеть. Мне приходится себя сдерживать.

—Ты помнишь какие-то ситуации?

—Да (рассказывает эпизоды из отношений со сверстниками).

—А в семье, с родителями?

—Да. Мне приходится быть таким, каким меня хочет видеть мама, по­ слушным и сдержанным...

Другой эпизод работы с этим же юношей.

—Я после вчерашнего дня чувствую себя каким-то слабым. Особенно трудно себя чувствовать по отношению к Алине (девушка из группы).

—А до вчерашнего дня ты был сильным?

—Да.

—Покажи, пожалуйста, без слов, позицию вчерашнюю «сильную» и се­ годняшнюю «слабую».

~ У У У У-- Ну, наверное так.

Остался сидеть на месте, только напрягся, и стал смотреть в никуда. «Да, так, подтвердил А.: это сильная позиция».

(А. продемонстрировал на самом деле уход от реального контакта)

—А «слабая»... подошел к Алине (так?), «нет», взял ее за руку (так?), «не совсем», присел и стал смотреть в глаза — «вот так».

(А. вступил в реальный контакт).

Затем А. было предложено дать обратную связь самому себе по поводу пережитых чувств.

—Когда ты был в первой позиции, мне она не показалась сильной, даже наоборот, ты вообще был какой-то отстраненный, не хотел общаться. А ког­ да ты подошел, наоборот, мне кажется это очень сильно, не каждый бы парень это отважился сделать.

Ребята рассказали о схожих ситуациях — о том, что есть неуверенность во взаимоотношениях с противоположным полом, ее часто приходится скры­ вать, не выдавать под маской отсутствия или агрессии.

—Да, еще я понял, откуда страх. Я боюсь быть самим собой. И то, что

ясчитал силой, оказывается, рассматривается девушками как слабость, но так ведет себя мой отец.

Ф.Перлз понимал зрелость личности как переход от опоры на окруже­ ние к опоре на самого себя.

В процессе психотерапии клиент проходит вместе с психотерапевтом путь познания себя и изменений. Этот путь не всегда вперед, могут быть отступ-

Гештальт-терапия • 873

ления, но клиент приобретает опыт, который помогает ему отказаться от сим­ птоматического поведения, стать здоровым.

Гештальт-терапия так же как и аналитическая психодрама, относится к методам психотерапии, основанным на действии. В современной психоте­ рапии гештальт-терапия занимает одно из ведущих мест. В работе с детьми используется как индивидуальная гештальт-терапия, так и гештальт-терапия, интегрированная в разные модели групповой психотерапии. В большинстве стран мира гештальт-терапию относят к высокоэффективным методам пси­ хотерапии.

874 • Глава 25

Контрольные вопросы

1.Какие теоретические концепты лежат в основе гештальт-терапии?

2.Какие принципы характеризуют гештальт-терапию?

3.Какие механизмы сопротивления (психологической защиты) описаны

вгештальт-терапии?

4.Что такое гештальт-эксперимент в гештальт-терапии?

Список рекомендуемой литературы

1.Гингер С, Гингер А. Гештальт-терапия контакта. — СПб.: Специаль­ ная литература, 1999. — 280 с.

2.Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2000. - 1024 с.

3.Фрейджер Р., Фейдимен Д. Личность: теории, эксперименты, упражне­ ния. — СПб.: Прайм-Еврознак, 2001. — 864 с.

ГРУППОВАЯ

ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

876 • Глава 26

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Групповая психотерапия — это метод лечения, основанный на использо­ вании в той или иной форме эффектов групповой динамики. Групповая пси­ хотерапия рассматривается как серия межличностных интеракций в малой группе, нацеленных на формирование у участников адекватной самооценки и целостной Я-концепции, конфронтацию с собственными неосознаваемыми проблемами, распознавание неадекватных паттернов эмоционально-поведен­ ческого реагирования и неиспользованных личностных ресурсов, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, совершенствование навыков конт­ роля за ситуацией, научение строить отношения с другими во взаимоудовлетворяющей манере [Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А, 1990].

В настоящее время групповая психотерапия у пациентов с нарушениями адаптации, невротическими, соматоформными расстройствами и расстройства­ ми личности распространена во многих странах мира и относится к наибо­ лее эффективным и экономически целесообразным методам психотерапии. Препятствием к использованию метода групповой психотерапии в одних слу­ чаях является недостаточная спонтанность и гибкость психотерапевтов, их страх перед экспрессией подростков, а в других случаях — отсутствие кад­ ров детских и подростковых психотерапевтов, системы оказания детям и под­ росткам психотерапевтической помощи, как это имеет место в России [Заха­ ров А. И.,1982; Эйдемиллер Э. Г., 1988, 1994; Sifneos P. E., 1979].

МЕТОДЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Все существующие методы групповой психотерапии делятся на 3 вида: образовательные, психодинамические и основанные на действии. К последнему виду относят аналитическую психодраму, гештальт-терапию и др. Для под­ ростков наиболее адекватными являются модели групповой психотерапии, ос­ нованные на действии. Это связано с такими их психологическими особен­ ностями, как стремление к группировке, потребность в интимности и коопе­ рации, тревога, вызванная открытием субъективного мира и формированием образа Я, тяга к расширению диапазона ролевого поведения, сохраняющая­ ся с детства конкретность мышления и эмоциональная непосредственность Но именно из-за этих психологических особенностей применение методов группового анализа и разговорной психотерапии в подростковой психиат­ рии существенно ограничено [Taush R., 1973].

По продолжительности работы выделяют 2 вида групповой психотера­ пии: долгосрочную (60 часов и более) и краткосрочную (от 20 до 60 часов) [Эйдемиллер Э. Г., 1994]. Показания к групповой психотерапии широки. Это невротические и личностные расстройства, алкоголизм, нарко- и токси­ комании, нарушения адаптации, психические заболевания, среди которых раз­ личные формы шизофрении и эпилепсии [Ериш М. И., Каубиш В. К., Эт-

Групповая психотерапия детей и подростков • 877

кинд А. М., 1978]. Противопоказания к групповой психотерапии относительны и в значительной мере обусловлены личностными и профессиональными ка­ чествами психотерапевта. Потребность подростков в краткосрочной групповой психотерапии существенно возросла за последнее десятилетие [Кулаков С. А., 1994]. Обстоятельств, способствовавших этому, несколько: 1) объем долговре­ менной памяти у детей, в том числе и подростков, существенно меньше, чем у взрослых; результаты, достигнутые группой на одном занятии, через несколь­ ко дней могут быть либо забыты, либо восприняты искаженно; 2) подростку трудно долго ожидать результата психотерапии; если после 2 сеансов груп­ повой психотерапии у участников не появляется ощущения, что терапевти­ ческие цели достижимы, наступает разочарование и появляется желание по­ кинуть группу; 3) краткосрочная психотерапия по сравнению с долгосроч­ ной имеет меньше шансов превратиться в своеобразную «экологическую нишу» для подростков, альтернативу их жизни в окружении сверстников с множеством обязанностей и потребностью в рекреации. При долгосрочной модели групповой психотерапии детей и подростков группа работает 3-4 раза в неделю по 1,5 часа в течение 3 месяцев, краткосрочная психотерапевтичес­ кая группа — 4 часа ежедневно в течение 5-7 дней.

РАЗМЕР ГРУПП

Психотерапевтическая группа — это малая группа, размер которой оп­ ределяется с помощью анатомо-физиологического критерия — степенью зре­ лости зрительного анализатора детей и подростков. В поле зрения ребенка 4-6 лет помещается не более 4-6 фигур, в поле зрения ребенка 6-10 лет — 6-8 фигур. Начиная с 10-12 лет и старше в поле зрения наблюдателя попа­ дает 10-12 фигур. В размер группы включают и психотерапевта. Состав группы подростков — 8-12 участников обоих полов. При подборе пациен­ тов следует ориентироваться скорее на психологическую зрелость, чем на пас­ портный возраст. Вместе с 16-18-летними мальчиками в группу могут быть включены 14-16-летние девочки, опережающие первых по темпу созревания. Разница в возрасте между подростками одного пола не должна превышать 2 лет. При обеих моделях групповой психотерапии групповая и личностная динамика оказывается сходной, но интенсивность процессов изменения бо­ лее высокая в краткосрочных группах.

Как показывает наш опыт, краткосрочная модель групповой психотера­ пии оказывается эффективной тогда, когда ей предшествует продолжитель­ ная индивидуальная психотерапия, работа с родителями в индивидуальной или групповой формах, а также проведение поддерживающей психотерапии, которая может включать в себя от 1 до 6 групповых сессий продолжитель­ ностью по 2 часа.

Эффективность долгосрочной групповой психотерапии доказана катамнестическими исследованиями [Эйдемиллер Э. Г., Александрова Н. В., 2001].

878 • Глава 26

Катамнестическое наблюдение продолжительностью от 1 до 3 лет пока­ зывает, что 80% пациентов, получивших долговременную групповую психо­ терапию, не имеют симптомов, предъявляют хорошую социальную адапта­ цию и не имеют контактов с психиатрами и психотерапевтами.

ФАЗЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИ

Мы выделяем 5 фаз группового процесса.

В нулевой фазе — фазе предгрупповой ситуации — у клиентов проис­ ходит формирование мотивации на групповую психотерапию, а психотера­ певт производит «инвентаризацию» своего личностного и профессионального опыта, чтобы максимально осознавать, кого и с какой целью он приглашает на групповую психотерапию. На этой фазе дети и подростки привыкают к сти­ лю поведения психотерапевта, проходят необходимые психологические, лабо­ раторные и инструментальные исследования, знакомятся с помещением, где будет проводиться психотерапия.

На первой фазе — фазе ориентации — происходит образование груп­ пы как целого, пациенты принимают правила работы, предлагаемые психо­ терапевтом. Участники группы выполняют упражнения, которые помогают им сплотиться, развивают их коммуникативные возможности, эмпатические навыки, тренируют способность выражать и «читать» эмоции. Способ­ ствуют этому раскрытие коммуникативного значения вопросов, овладение описательным языком и т. п. Кроме этого используются такие игры, как рукопожатие, передаваемое по кругу, называние имен вместе с «переброс­ кой» воображаемого мяча, «передачи» воображаемого предмета, а также упражнения «Броуновское движение», «Горная тропа», «Лунные локато­ ры», «Розовый крокодил». При выполнении «Броуновского движения» все участники соединяют пальцы рук на затылке и выставляют локти вперед (это своеобразные «валентности») и, вообразив себя атомом, начинают ха­ отически передвигаться. Психотерапевт дирижирует темпом выполнения упражнения репликами типа: «Температура воды 10°... 40°... 60°... 100°». Периодически он предлагает участникам соединиться «валентностями» по 2, 4, б человек, всем вместе. Упражнение тренирует внимание, обеспечивает телесное соприкосновение и способствует возникновению чувства принад­ лежности к группе, снижает уровень тревоги у участников. Упражнение «Лунные локаторы» преследует те же цели, что и «Броуновское движе­ ние», и отвечает требованиям, предъявляемым к подбору игр в детских и подростковых группах, — играть без проигрыша. Ведущий поднимает руки вверх, согнув их в локтях, и говорит: «Это антенны. Поднимите свои ан­ тенны вверх. Так, теперь опустите. Я, лунный локатор Эдмонд, вызываю лунного локатора Светлану». При этом ведущий поднимает руки; это же должна сделать Светлана, а соседи Эдмонда и Светланы должны поднять по одной руке. В свою очередь Светлана вызывает кого-либо и т. д. Если

Групповая психотерапия детей и подростков • 879

кто-то ошибся в приеме передачи, то он переходит на роль лунохода, ста­ новится на четвереньки и получает право кричать, толкаться, всячески де­ зорганизовывать игру. В игре «Розовый крокодил» группа делится на 2 ко­ манды. Каждая загадывает какое-нибудь эмоциональное состояние, напри­ мер восторг, страх, тревогу, или какую-то ситуацию. Потом команды по очереди проигрывают свои этюды без слов. Преимущество этого упражне­ ния перед парными приемами проигрывания эмоций заключается в боль­ шей безопасности.

Вторая фаза, обычно называемая негативно-агрессивной [Карвасарский Б. Д., Leder S., 1990; Kratochvil Si, 1978], Э. Г. Эйдемиллером и А. И. Вовком (1994) определена как стадия переформулирования целей и перерасп­ ределения ответственности. Поскольку достижения каждого участника группы зависят от его внутренней мотивации на осознание проблемы и ее решение, то методом опроса психотерапевт выясняет, какую долю ответственности каж­ дый подросток берет на себя, а что оставляет группе или психотерапевту. Про­ яснить, какие скрытые чувства друг к другу и к психотерапевту есть у уча­ стников группы, можно с помощью социометрических игр и приемов, инсце­ нирования сказок, терапевтических метафор. Уточняются цели, которые хо­ чет достигнуть каждый участник и группа в целом.

В третьей фазе — фазе решения индивидуальных проблем — с по­ мощью приемов аналитической психодрамы, гештальт-экспериментов участ­ ники группы имеют возможность осознать и разрешить свои проблемы.

Участники, как правило, углубленно прорабатывают проблемы полоролевой идентичности и эффективности в семейных ролях и в роли «какой я есть на самом деле».

На четвертой фазе — фазе экзистенциального выбора — дети и под­ ростки обсуждают достигнутые результаты, способы их достижения, смысл своего бытия и индивидуального предназначения.

Стиль поведения психотерапевта в краткосрочной групповой психотера­ пии директивный, в долгосрочной — меняется от роли «активного руково­ дителя» к роли «посредника», «члена группы» и «эксперта».

•

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУПП ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИ-ОРИЕНТИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

При разработке и апробации модели онтогенетически-ориентированной групповой психотерапии Э. Г. Эйдемиллер (1994) сформулировал следу­ ющие принципы формирования групп и подбора их членов:

— принцип парности однотипных акцентуаций личности (для равномер­ ного созревания группы, эффективного ее функционирования целесообраз­ но подбирать в группы пары однотипных акцентуантов; это обеспечивает луч­ шую идентификацию личностных проблем у участников);

880 • Глава 26

—принцип клинико-психологического разнообразия участников, вклю­ чаемых в психотерапевтическую группу;

—принцип формулирования терапевтического запроса, учитывающий психологическую незрелость, когнитивные особенности и редуцированность навыков социальной кооперации (психотерапевтические метафоры, проектив­ ный рисунок, психодраматическое моделирование);

—использование приемов «присоединения»: установление психологичес­ кого контакта с участниками психотерапевтической группы (синхронизация дыхания, приемы «мимезиса», калибровка эмоциональных состояний;

—обучение участников групповой психотерапии двухуровневой обрат­ ной связи, содержащей вербальную и невербальную информацию;

—принцип интегративности (комплексное использование психологи­ ческих механизмов групповой динамики, гештальт-экспериментов и психо­ драмы);

—использование эффекта трансового изменения сознания у участни­ ков психотерапии, чему в значительной степени способствуют совпадение те­ рапевтических целей, возрастная психологическая совместимость членов груп­ пы, эмоциональная сплоченность;

—принцип иерархизации приемов, направленных на выявление, иссле­ дование и коррекцию агрессивности у участников группы (моторные раз­ минки «Жмурки», «Жучок» и другие игровые приемы, а также использова­ ние метафор и психодраматических игр «Аисты и лягушки», «Собаки и кош­ ки», «Звездные войны», «Психоскульптуры» и др.);

—принцип «здесь и сейчас» (принципиальный отказ от биографичес­ кой направленности групповой психотерапии, что важно для детей и подро­ стков в связи с тем, что отдаленное будущее заблокировано, прошлое реду­ цировано в субъективном мировосприятии либо переполнено негативными проекциями);

—принцип сбалансированности в исследовании негативного и позитив­ ного опыта участников психотерапии (во время подготовки к психотерапии

ина ее сеансах участники отвечают на вопрос, какие негативные и позитив­ ные последствия привносили в их жизнь симптомы или неразрешенные лич­ ностные проблемы. Автором была создана принципиально важная для дет­ ской и подростковой психотерапии парадигма: ничто из пережитого и пере­ живаемого не может быть редуцировано; наоборот, пациента стимулируют

кисследованию того, как он адаптируется с помощью симптома и как будет адаптироваться, трансформировав энергию симптома в другие, более зрелые, многовариантные формы поведения);

—принцип баланса содержания и структуры переживаний клиентов. Пси­ хотерапия становится эффективной тогда, когда клиенты научаются распоз­ навать за содержанием своих жалоб устойчивые паттерны (структура) эмо­ ционально-поведенческого реагирования;

—принцип баланса ответственности за результат психотерапевта/груп­ пы при проведении групповой психотерапии (директивность стиля психоте­ рапевта и его ответственность за структуру занятий, сменяемая приемом «еле-

Групповая психотерапия детей и подростков • 881

дования за спиной» участника, который, в свою очередь, отвечает за содер­ жание сеанса и свой результат).

Применение групповой психотерапии повышает эффективность лечения психозов в несколько раз [Вид В. Д., 1993], а лечение психосоматических расстройств — на 30-40% [Карвасарский Б. Д., 1998].

При лечении невротических соматоформных расстройств групповая пси­ хотерапия играет роль высокоэффективного этиопатогенетического метода лечения.

При лечении нарко- и токсикомании присоединение групповой психо­ терапии к биологической терапии и семейной психотерапии в значительной степени улучшает качество жизни больных.