Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

902 Глава 27

рвать дисфункциональное мышление. В этом случае иногда помогает и прием «перевертыша»: попросить сказать «Я ненавижу его» и соприкоснуться с эмо­ циональным опытом;

б) смена «ярлыка», мнения (relabelling). Она достигалась нескольки­ ми способами. Иногда случалось, что видимое несчастье могло иметь пози­ тивный исход, по типу «Все, что ни делается — к лучшему». Потеря рабо­ ты может быть несчастьем, но в некоторых случаях — стимулом к поиску новой работы или деятельности. Одну и ту же вещь можно рассматривать и как стрессор, и как стимул к личностному росту. Эта когнитивная тех­ ника позволяла пациенту увидеть позитивные моменты в стрессовой ситуа­ ции, вызывающей отрицательные эмоции. Клиенты иногда отвечают психо­ терапевту на его вопросы, исключая любой позитивный аспект. В этом случае подчеркивается, что предлагаемая клиентом точка зрения не более реалис­ тична, чем точка зрения психотерапевта. Однако многие клиенты убежде­ ны, что негативная точка зрения более значима из-за силы и весомости от­ рицательных эмоций. Проиллюстрируем примером из групповой психоте­ рапии подростков.

Пример. Нина, 14 лет. Обратились с жалобами на агрессивность, перио­ дическое воровство денег, манкирование учебой. Указанные нарушения су­ ществуют уже около двух лет. Нина проживает с матерью. Отец умер 5 лет назад, в возрасте 30 лет от злоупотребления алкоголем. Мать — юрист по образованию, в настоящее время работает продавцом в киоске. Бабка по линии матери живет рядом в соседнем доме, часто навещает их. Мать вынуждена звонить ей до сих пор, если задерживается с работы. Нина согласилась прой­ ти краткосрочную групповую психотерапию. На 4-й день в ролевой игре ис­ следовалось ее чувство вины по отношению к матери. Проигрывание осуще­ ствлено в виде судебного разбирательства чувства вины. Из числа участни­ ков группы были выбраны обвинители и защитники эмоций девушки и ее матери. При обмене чувствами Нина сообщила, что «ее душа очистилась». На 5-й день не пришла на занятия.

Приводим выписку из протокола 6-го дня работы группы. Идет обсуж­ дение самочувствия участников.

Нина. «Я поздно приехала, пошла в гости. Мне налили «штрафную», по­ том еще одну...

Психотерапевт. А что бы произошло, если бы ты отказала?

Нина. Ничего. Потом уснула за бутылкой, дошла домой. Мама спала, а

япошла спать с тазиком. В 6 часов проснулась, но ехать на занятия не могла. Мама меня будила, но не стала настаивать на подъеме, наверное, поняла, что

янапилась.

Психотерапевт. Не ругала? Н. Нет. Очень пить хотелось.

Психотерапевт. Каждый раз будешь штрафную пить? Н. Обычно пьем пиво.

Психотерапевт. Тебе трудно отказывать? Нина. Компанию надо поддерживать.

Психотерапевт. А если компания предложит ларек ограбить, тоже поддер­ жишь?

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии ш 903

Нина. Если интересно и все пойдут — пойду. Психотерапевт. А последствия тебя не пугают? Нина. Я давно хотела побывать в тюрьме. Психотерапевт. Давай попробуем.

Группа воспроизводит один день из жизни женской тюрьмы, имитируют ее порядки: спать по очереди, место протагонистки у «параши». Ситуация до­ водится до абсурда. Нина испытывает напряжение, плачет и смеется одно­ временно...

Нина. Нет, такого я, пожалуй, не хочу. Хочется быть хорошей Ниной!

в) позитивная оценка симптома (берется во внимание позитивная моти­ вация клиента, нередко неосознаваемая, при этом игнорируются моральнонравственные критерии): юмористическое или оптимистическое название про­ блемы, придумывание прозвища. Главная функция нового имени — помочь людям, причастным к проблеме, избавиться от различных отрицательных ас­ социаций, связанных с традиционным названием. Удачно выбранное новое определение служит целям облегчения разговора о проблеме и выполнения роли трамплина для ее разрешения;

г) восприятие проблемы как друга. Этот способ помогает пациенту быть в диссоциированном состоянии. Например, депрессивному пациенту предла­ гается увидеть депрессию как друга и обсудить ее в третьем лице.

2. Предписания. Предписание симптома — известный метод парадоксаль­ ной интенции Франкла [Frankl V. E., 1973]. Пациенту, испытывающему страх смерти (соматически здоровому), предлагается умереть несколько раз на этом месте, прямо сейчас.

Другой способ предписания заключается в обратном воспроизведении симптома. Если тики начинаются с мигательных движений, а заканчивают­ ся подергиванием плеча, то пациенту рекомендуется выполнить их перед зер­ калом в обратной последовательности. Предписываются и два несовмести­ мых действия (реципрокная ингибиция), например, прогулка в приятном об­ ществе при страхе открытых пространств.

В безвыходных ситуациях присоединяются к сопротивлению клиента и дают ему возможность «сохранить» симптом или поведение («генерализа­ ция дезадаптивного поведения»): «Ты, возможно, будешь иметь страхи дли­ тельное время, может быть — навсегда».

Суммируя все вышесказанное, необходимо еще раз отметить, что совре­ менная поведенческая психотерапия, подчеркивая значимость принципов классического и оперантного научения, не ограничивается ими, обогащается приемами других направлений психотерапии, таких как гештальт-терапия, психодрама и др. Важность «случайных событий», промежуточных пере­ менных, расположенных между стимулом и реакцией, когнитивной состав­ ляющей поведения признается всеми исследователями. В последние годы это направление психотерапии абсорбирует также положения теории пере­ работки информации, коммуникации и даже больших систем, вследствие чего модифицируются и интегрируются методики и техники поведенчес­ кой психотерапии.

Контрольные вопросы

1.Что такое классическое обусловливание?

2.Что такое оперантное обусловливание?

3.Какие методы когнитивно-поведенческой психотерапии Вы знаете?

4.Кто являются основоположниками поведенческой психотерапии?

5.Приведите примеры заболеваний, в патогенезе которых сочетаются фак­ торы положительного и отрицательного подкрепления.

6.В чем принцип методики «договор с самим собой»?

7.Как поведенческая психотерапия превратилась в когнитивно-поведенчес­ кую психотерапию?

Рекомендуемая литература

1.Кулаков С. А. Психотерапия и психопрофилактика аддиктивного по­ ведения у подростков: Практическое пособие // Приложение № 2

к «Журналу практического психолога». — М., 1996. — 48 с.

2.Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2000. - 1024 с.

3.Психотерапия детей и подростков (пер. с нем.) / Под ред. X. Ремшмидта. - М.: Мир, 2000. - С. 129-143

4.Федоров А. П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. — СПб.: Пи­ тер, 2002. - 352 с.

5.Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности. — СПб.: Питер,1997. — 608 с.

6.Ялов А. Краткосрочная позитивная психотерапия: Методическое посо­ бие. - СПб.: Иматон, 1997. - 63 с.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

906 • Глава 28

СЕМЕЙНАЯ СИСТЕМНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Определение

Существует как минимум четыре определения семейной психотерапии. Первое: семейная психотерапия является формой проведения основного ме­ тода психотерапии применительно к проблемам конкретной семьи (анали­ тическая семейная психотерапия, поведенческая и др.).

Второе: семейная психотерапия является комплексом приемов и методов психотерапии, направленных на коррекцию психологического, социального и биологического статуса клиента в семье и при помощи семьи. Согласно это­ му определению семья содержит в себе как саногенный, так и патогенный по­ тенциал.

Третье: семейная психотерапия — методы психотерапии в рамках само­ стоятельного направления, опирающегося на определенные теории (систем, кибернетики, коммуникативных каналов и др.).

Четвертое: семейная системная психотерапия — это система психологичес­ ких взаимодействий двух живых открытых систем — семьи и психотерапевта с целью оптимизации функционирования каждой [Эйдемиллер Э. Г., 2002].

Семейная психотерапия включает в себя структурную семейную психо­ терапию, стратегическую семейную психотерапию, поведенческую семейную психотерапию и др.

В структурном подходе подросток рассматривается как «носитель сим­ птома», а семья как пациент. Целью структурных вмешательств служит изменение структуры семьи для улучшения функционирования всех ее членов и создание более сбалансированной семейной системы. Например, в ригидной семье организовать более открытую коммуникацию и перего­ воры, хаотичной семье помочь выстроить иерархическую структуру, восста­ новить родительский контроль и сотрудничество в супружеской подсисте­ ме, что обеспечит адекватное руководство семьей и воспитанием детей. В ра­ зобщенной системе психотерапевт помогает объединению семьи на основе помощи «идентифицированному пациенту» и прояснения возможных вы­ год для всех членов семьи. Важно отметить, что поставленные цели по из­ менению семейных структур должны соответствовать темпу восприятия семьей обратных связей.

Часто дисфункциональные семьи действуют по правилу «все или ниче­ го» в рассмотрении возможных перемен. Нередко они опасаются, что если в семье будут происходить изменения, то они будут крайними по характе­ ру. Например, передача ответственности подростку в «запутанной системе» может быть затруднена из-за страха матери его полного отделения от семьи

истолкновения с супружескими проблемами.

Встратегической семейной психотерапии основное значение придается анализу нарушений семейной иерархии. Стратегия, используемая в этом психотерапевтическом подходе, основана на манипулировании властью. Иначе говоря, психотерапевт перераспределяет власть между членами се-

Семейная психотерапии • 907

мьи. Считается, что поведенческие отклонения ставят молодого человека на более высокую позицию по сравнению с родителями на лестнице семейной иерархии. Иерархия в семье определяется неизменно повторяющейся пос­ ледовательностью, с которой один член семьи сообщает другому, что он должен делать. В семьях, где поведению детей присущи серьезные откло­ нения, психотерапевт сталкивается с такой ситуацией, при которой подрос­ тки, продолжая экономически и эмоционально зависеть от своих родите­ лей, отказываются выполнять то, чего от них требуют старшие. Психотера­ певтические вмешательства, применяемые представителями этой школы, служат для установления в семье такой иерархии, при которой родители начинают занимать более высокую позицию по отношению к молодым людям. Со­ держание коммуникаций между родителями и детьми включает сообщения о родительских ожиданиях, обращенных к детям, а также о правилах, на выполнение которых рассчитывают старшие, и, наконец, о мерах, последую­ щих в случае нарушения установленных правил. Когда подросток теряет власть над родителями, он начинает вести себя в соответствии с социальными требованиями.

Поведенческое направление семейной психотерапии основано на принци­ пах теории научения. Используются приемы и методы классического, оперантного и других видов научения (контракты, жетонная система, тренинг роди­ тельской компетентности, проблемо-разрешающий подход).

В современной семейной психотерапии главенствующей тенденцией яв­ ляется развитие конструктивисткой или нарративной психотерапи. Существу­ ет прямой перевод этого слова с английского — нарративный (дословно — рассказывающий, описывающий, повествовательный, наглядно-образный). Последний подход считается более «гуманным». Истории, рассказываемые клиентом, могут носить печальный и комический характер, а выводы быть аб­ сурдными. Это деление, на наш взгляд, условно. Часто одно психотерапев­ тическое занятие использует множество комбинированных приемов. На смене одного тысячелетия другим границы между различными подходами семей­ ной психотерапии стираются. Например, в структурной психотерапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтического вмешатель­ ства служит наблюдение за поведением членов семьи. В стратегической се­ мейной терапии постановка гипотез и задач психотерапевтом сближает его позицию с директивностью поведенческого подхода. Так, например, при сборе семейного анамнеза по генограмме составляется семейная история, учитыва­ ются «метафоры», «символы» и «темы». В каждом направлении семейной психотерапии можно найти определенные позитивные стратегии и исполь­ зовать их в работе с детьми и подростками.

В целом необходимо определить, какие дисфункциональные семейные паттерны могут быть изменены. Учитываются аффективные, поведенческие и когнитивные ожидания каждого члена семьи. Независимо от применяемых подходов семья должна активно участвовать в лечении.

Объектом вмешательства является не только дисфункциональная семья, но и семья, находящаяся в кризисе. Дисфункциональная семья — семья, в ко-

908 • Глава 28

торой выполнение определенной/ых функции/ий нарушено. Нормально функционирующая семья — это такая, которая создает или заимствует пра­ вила, благодаря которым каждый член семьи и семья в целом удовлетворя­ ют свои потребности в самоактуализации, росте, изменениях, принятии и одоб­ рении. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям, и акцентировать внимание на решении актуальных проблем.

Общие цели разных методов семейной психотерапии можно представить следующим образом: изменение в семье ряда представлений (установок, пред­ положений) о предъявляемой проблеме; трансформация взглядов членов семьи на их проблему от индивидуально-личностного к системному подходу; мо­ дификация проницаемости границ между подсистемами; создание альтерна­ тивных моделей разрешения проблем через прямое или косвенное вмешатель­ ство; уменьшение эмоциональной вовлеченности членов семьи в симптома­ тическое поведение одного из ее членов; коррекция различных форм иерар­ хического несоответствия; прерывание дисфункциональных стереотипов по­ ведения, взятых из родительской семьи, вынесение на поверхность важных «незаконченных дел», открытие семейных секретов, улучшение коммуника­ тивного стиля между членами семьи.

Семейная психотерапия представляет собой особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у боль­ ного члена семьи. Обычно семейная психотерапия сосредоточена на более, чем одном члене семьи, хотя может иметь дело с одним из ее представителей на протяжении всего курса лечения.

Теоретическое обоснование семейной психотерапии

Основные положения системного подхода

Семья — открытая, развивающаяся система, в которой равновесие поддер­ живается благодаря постоянному переходу от гомеостаза к изменениям.

Наша жизнь протекает в широкой иерархии взаимодействующих сис­ тем (от молекулярного уровня до систем космоса). Семейная система пред­ ставляет собой открытую систему, где члены семьи взаимодействуют друг с другом и с окружающими системами (школа, производство). Семья — постоянно развивающаяся система вследствие взаимодействия («обратных связей») с внешними системами (биологическими и социальными). Вне­ шние силы могут оказывать положительное или отрицательное влияние на семью, в свою очередь последняя воздействует аналогичным образом на другие системы («прямые связи»). Таким образом, семейная система стре­ мится, с одной стороны — к сохранению сложившихся связей, с другой стороны — к развитию и переходу на более высокий уровень функциони­ рования. Семья как живая и открытая система, существующая в неравно­ весных условиях, функционирует благодаря действию двух законов —

Семейная психотерапии • 909

поддержания и отклонения от гомеостаза. Оба эти закона действуют взаи­ мосвязанно и реципрокно (рис. 35).

Семья как система имеет следующие характеристики: 1) система как це­ лое больше, чем сумма ее частей; 2) что-либо затрагивающее систему в це­ лом влияет на каждую отдельную единицу внутри системы; 3)расстройство или изменение в состоянии одной части системы отражается в изменении дру­ гих частей и системы в целом.

Принципы системного подхода входят во все модели семейной психоте­ рапии. Они могут быть суммированы следующим образом.

1. Люди в семьях тесно связаны друг с другом и «застревают» на тех отношениях и установках, которые чаще способствуют появлению проблем­ ного поведения, чем росту и развитию каждого члена семьи.

2.Люди, живущие в тесной близости, постепенно устанавливают карти­ ны взаимодействия, состоящие из относительно стабильных последовательно­ стей вербального и невербального поведения.

3.Картины взаимодействия, поведение и установки, которые наблюдает

ив которые вовлечен психотерапевт, могут быть восприняты им «линейным» образом, установив причинно-следственные отношения, или «циркулярным» способом — обнаружение связи симптома с проблемами в семье, определе­ ние циркулярной последовательности событий, взаимно влияющих на каж­ дого члена семьи (рис. 36).

4.Проблемы в семейной жизни часто связаны с дилеммами в адаптации

кнекоторым средовым влияниям или изменениям (горизонтальные стрессо­ ры). Такие изменения уже могли произойти или могут произойти. Напри­ мер, юноша, который отделяется от родительской семьи, миграция семьи или

910 • Глава 28

неминуемый развод. Все это заставляет расстаться со старыми картинами от­ ношений и создавать новые.

Живая система характеризуется изменчивостью от хаоса (энтропия) до ригидности по отношению к большому комплексу устойчивых, повторя­ ющихся картин взаимодействия. Здоровые и дисфункциональные члены семьи имеют шанс проявить множество способов реагирования на «обрат­ ную связь» из среды. Обратная связь, следовательно, может быть обозначе­ на как системный ответ на требуемые изменения для адаптации. Она мо­ жет проявляться отказами от изменений, поддерживая гомеостаз (напри­ мер, оставить вещи такими, какие они есть). Члены нормально функциони­ рующей семьи быстро и адекватно реагируют на изменение внешней и внут­ ренней ситуации. Реакцией на «обратную связь» является позитивное изменение в семье, рост и креативность ее членов. В таких семьях, при возможности согласия между родителями, супружеская и детская подсис­ темы имеют четкие границы. Здоровая семья основывается не на домини­ ровании родителей над детьми, а на том, что сила первых обеспечивает бе­ зопасность вторых. Семейные правила здесь открыты и служат позитив­ ными ориентирами для роста каждого члена семьи. Подробные детали, рассуждения, способы и языковые особенности, которыми семья пользуется для описания этих изменений — служат ключами к открытию нюансов функционирования семейной системы и решению их проблем.

5. Невысказанные эмоции, ригидные установки, секреты могут служить сильным препятствием для нормализации гомеостаза.

Семейная психотерапии • 911

6.Дисфункциональные семьи — ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элемен­ тами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения внешних условий. В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» члена семьи (чаще — ребенка), и у него возникает какоелибо заболевание (соматическое, психосоматическое или психическое рас­ стройство). Он становится «носителем симптома», который позволяет удер­ живать старые сложившиеся взаимоотношения между членами семьи. Сим­ птоматическое поведение появляется в результате стереотипных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, служит «коммуникативной метафорой»(шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы семейные прави­ ла. Если семья рассматривается как саморегулирующаяся система, а симп­ том как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой.

7.С системной точки зрения изменение является не единственным реше­ нием единственной проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принци­ пиальный вопрос семейной психотерапии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет; дискуссия переносит­ ся с обсуждения проблемы, кто является носителем симптома, что его вызы­ вает и как от него избавиться, на проблему, как без него будет функциони­ ровать семья и какую цену ей придется заплатить за его исчезновение.

8.Концепция гомеостаза должна учитываться при любом вмешательстве

всемью. Полезно знать, до какой степени аспекты семейной жизни измени­ лись и какие картины предыдущих семейных взаимоотношений поддержи­ ваются, что влияет на развитие личности ребенка и что может возникнуть

врезультате последующей семейной реорганизации. Дисфункциональные се­ мьи часто пытаются сохранять статус-кво, несмотря на попытки психотера­ певта стимулировать изменения.

9.«Идентифицированный пациент» или «носитель симптома» может воз­ никнуть в семье как при попытке сохранения гомеостаза во время прохож­ дения какой-либо стадии жизенного цикла, так и при разрешении конфлик­ та неадекватным способом. Ряд семей пытаются в ответ на системные стрес­ соры, сдвиги или травмы реагировать усилением ригидных картин взаимодей­ ствия («инконгруентная адаптация»). Сохранение или усиление негибких способов реагирования почти универсально в ситуациях страха, возникающего

врезультате болезни, миграции, расовой дискриминации и других факторов, связанных с потерей, но при длительном использовании этого механизма защиты нарушается естественный обмен энергетики в семье — и при соответ­ ствующей генетической предрасположенности симптоматика может достигать даже психотического уровня.

Пример. Андрей, 13 лет.

До 11 лет никаких проблем с мальчиком не было. Впервые в 11 лет от­ мечено появление жалоб на страх смерти, который сопровождался головок­ ружениями, сердцебиением, онемением рук и ног, покалыванием в кистях рук.