Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

Интегративные и эклектические модели психотерапии • 1013

упражнений в общей системе когнитивной реконструкции и поведенческого моделирования, затем участники группы высказывают свои опасения и ожи­ дания, формулируют основную цель (поведение-мишень) пребывания в груп­ пе. Проводятся игры и упражнения, направленные на сплочение группы, раз­ личение уверенных, агрессивных и пассивных действий, вербального и не­ вербального поведения.

2-е занятие посвящается способам уметь говорить «нет».

3-е и 4-е — ситуациям обвинения, несогласия; повышению фрустрационной толерантности.

5-е занятие — обучению способам совладания со стрессом.

б-е — умению разрешать проблемы, обучению рациональному и позитив­ ному мышлению.

7-е — принципам ведения спора, дискуссии.

8-9 — решению индивидуальных проблем.

Считается необходимым поиск альтернатив для агрессивного и пассив­ ного поведения: спрашивать разрешения, делиться с другими, помогать дру­ гим, вести переговоры, развивать самоконтроль, отстаивать свои права, отка­ зывать; обучать различным способам реакции на шутки, умению выйти из конфликта и т. д.

Приобретение уверенности взамен агрессивного и неуверенного поведе­ ния, которое желательно увидеть у клиентов (положительная динамика), до­ ступно наблюдению. В процессе тренинга ведущий занятия добивается, что­ бы проблемное поведение встречалось реже, а «поведение-мишень», ради которого клиент пришел на занятия, увеличилось. Этому способствует при­ менение приемов шкалирования, пространственной и графической социомет­ рии, анализ самоотчетов участников группы.

На последнем занятии рекомендуется делать повторные замеры показа­ телей, способных отразить изменения, а также опрашивать клиентов, что уда­ лось им приобрести в результата тренинга, а что не удалось достигнуть. Сигнал к продолжению психотерапевтической работы давали те клиенты, которые не выполнили своих задач. Тогда тренинг уверенности в себе служит лишь этапом в дальнейшей комплексной психотерапевтической программе.

Лекарства (биология)

Часто назначение лекарственных средств предшествует курсу психотера­ пии, позволяя либо активировать дезорганизованные мыслительные процес­ сы, либо снизить уровень тревоги, либо сделать и то и другое вместе.

По мере того как психотерапия вызывает конструктивные психологичес­ кие изменения у клиентов, психотерапевт принимает решение об отмене ме­ дикаментов или снижении дозировок. Следует помнить, что многие психо­ аналитики возражают против того, чтобы психоаналитик одновременно на­ значал лекарства и проводил анализ, но положительно относятся к двойно­ му ведению: психиатр лечит лекарствами, а психоаналитик — анализом. В основе такой позиции лежат психоаналитические представления о процес­ се психотерапии и о взаимоотношениях терапевта и клиента.

1014 • Глава 31

Анализ процесса мультимодального консультирования

Постоянный анализ достижений является неотъемлемой частью мультимодального консультирования. Поскольку обычно составляются профили мо­ дальностей, психотерапевты могут оценивать прогресс в решении каждой про­ блемы в рамках каждого из семи измерений BASIC ID. Например, у нашей клиентки Э. были достигнуты следующие результаты.

у нее улучшился образ самой себя Интеграцию индивидуальной, групповой и семейной психотерапии иллю­

стрирует следующий пример.

Пример. Михаил Н., 18 лет. Причина обращения за психологической по­ мощью в 17 лет — появление жалоб «личностного характера»: неуверенность, «отстраненность» от общества. Направлен врачом-психиатром на консульта­ цию к психотерапевту с рекомендацией о включении юноши в групповую пси­ хотерапию.

Анамнез жизни. Наследственность нервно-психическими расстройствами не отягощена. Родился от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом, роды в срок. Психомоторное развитие с задержкой: ходить начал с 1,5 лет, фразо­ вая речь к 3 годам. Страдал от рождения экссудативным диатезом. До года часто болел простудными заболеваниями с приступами астмоидного бронхи­ та и ложного крупа. Перенес ветрянку, краснуху, дважды скарлатину. В 9 мес — закрытая ЧМТ с потерей сознания. Посещал детские дошкольные учрежде­ ния, адаптировался удовлетворительно, был в меру общителен. В школу по­ шел с 7 лет, учился хорошо. Увлекался лепкой и рисованием. Вместе с дру­ гом придумали «новую космическую страну», при этом говорил: «Не хочу жить реальной жизнью, лучше космической». Отношения с ребятами в клас­ се были формальными. Закончил 11 классов школы и поступил в универси­ тет на физико-математический факультет.

Анамнез болезни. Впервые мать мальчика обратилась по поводу сына с жа­ лобами на головные боли, быструю утомляемость, трудности сосредоточения внимания, резкую смену настроения, ночное недержание мочи в 1991 г.

Консультирован психиатром. Диагноз: резидуально-органическое пораже­ ние ЦНС смешанной этиологии, астеноневротический синдром. Сопутствую­ щий диагнозхиндром вегетативной дистонии с пароксизмальными и вестибу­ лярными нарушениями в структуре вертебробазилллярной недостаточности.

При первичном психологическом обследовании в 1991 г. выявлено сни­ жение концентрации внимания и объема памяти. Повторное психологичес­ кое обследование в 1993 г. определило состояние внимания и умственной ра­ ботоспособности удовлетворительными.

Получал медикаментозную терапию: финлепсин — 100 мг утром, 200 мг — на ночь, пикамилон — 1 табл. 2 раза в день, танакан — 1 табл. днем.

Длительное время на ЭЭГ определялся очаг пароксизмальной активнос­ ти в затылочно-теменно-средневисочной области.

Интегративные и эклектические модели психотерапии • 1015

Биологическая терапия способствовала улучшению состояния: уменьши­ лись головные боли, улучшилась концентрация внимания, выровнялось настро­ ение. Ночной энурез носил,однако, относительно стойкий характер. С 1994 по 1996 г. к психиатру не обращался, наблюдался у невропатолога в поли­ клинике по месту жительства.

На консультации у психотерапевта предъявил жалобы на неуверенность в себе, «жизнь по правилам», закомплексованность в общении, борьбу сублич­ ностей между «Взрослым» и «Ребенком» (накануне прочитал книгу Э. Бер­ на, поэтому так высказался). Родители в настоящее время в разводе. Про­ живает с матерью и старшей сестрой, 20 лет, в двухкомнатной квартире (мать живет в одной комнате, они с сестрой — в другой). У отца Михаила новая семья.

Свою цель в прохождении психотерапии сформулировал следующим об­ разом: «стать более раскованным».

Включен в психотерапевтическую группу старших подростков.

1-й день занятий. Сформулировал свою проблему следующим образом: «Хочу разобраться в себе и улучшить отношения с другими». Работал в паре и давал интервью Володе. В играх на сплочение старался не вступать в не­ вербальный контакт. В проективной ассоциативной игре «Магазин старых иг­ рушек» из набора игрушек выбрал оправу от кукольных очков. «Я побитая, поцарапанная оправа, которую забыл рассеянный хозяин. Подобрала и при­ несла меня сюда уборщица. Может меня вымоют и стекла вставят». В игре «Ассоциации» образы, связанные с Мишей у других участников группы, были следующие: крыса, тополь, металлическая блузка (кольчуга?), лифт, кофей­ ник, серый, органайзер. Когда парень был сам водящим, у него возникли труд­ ности в задавании вопросов, стремился обойти «глупые» и «простые». «Шер­ лок Холмс из меня не получился». В проективном психодраматическом этю­ де «Море» испытывал трудности в выборе персонажа: «Яхта, дельфин, мор­ ской котик... Не выбрать, сомневаюсь, но буду яхтой.» Во время проигрыва­ ния ролей ходил по периферии «сцены», в контакт с другими участниками группы не вступал. После игры сказал, что выбор его был правильным: «Я одинокая, независимая, гордая яхта».

На 2-й день поставил психодраму об отношениях с приятелем и другом. Тема была сформулирована следующим образом: «Принижение кого-то с це­ лью самоутверждения». В ходе ролевого воспроизведения эпизода разгово­ ра с приятелями вышел на отношения с авторитетами, зависимость от их мне­ ния. Признал вербально чувства злости и ненависти к ним, но невербально не отреагировал. Демонстрировал модель поведения по типу компенсации — «До­ казать всем, что я лучше, самый умный». В фазе обмена чувствами психодра­ мы некоторые подростки сообщили, что эта тема им была близка, поделились впечатлением о невозможности быть лучше всех во всех областях. В конце дня стал более открытым, смеялся, меньше задумывался над ответами. Смог сказать ребятам: «Я глупый» — и совершить нелепый поступок (развязал шнурки Сергею). Ребята отметили схожесть многих его переживаний с их соб­ ственными, указали на уменьшение дистанции между ними и Мишей.

3-й день. В упражнении «контакт руками» работал в паре со Светой (уча­ стница группы с нервной анорексией), испытывал трудности в описании не­ вербального контакта. После работы Ильи (тема «садизм в школе») отметил в обсуждении схожесть со своими проблемами, вновь вернулся к собствен­ ной проблеме авторитетов. Предлагал ставить «садистов» в необычное, смеш-

1016 • Глава 31

ное положение. После постановки психодрамы Оксаны (семейные взаимоот­ ношения) при обсуждении чувств сказал: «Очень много переживаний, осо­ бенно затрагивающих отношения с отцом. Он оставил нас с матерью, хотя и помогает. Не знаю, как себя с ним вести?». Психотерапевт: «Можно ли сфор­ мулировать твою проблему следующим образом: «Имею я право любить папу, если он оставил маму?». Миша: «Не знаю. Тяжело об этом говорить»...

В психодраме на тему «Что хорошего и что трудного в том, что я — мужчина (женщина)» сказал: «Мне легче сказать, каким должен быть мужчина: силь­ ным, уметь защищать, обладать силой воли, быть гарантом спокойствия и безо­ пасности, чтобы было за что уважать. Я к этому стремлюсь, хоть и трудно».

4-й день. Стал более внимателен к членам группы. После работы Светы (проблема знакомства) сообщил: «Я не знакомлюсь, так как не доверяю, бо­ юсь и не пытаюсь».

5-й день. После работы Жени (не дает сдачи, не защищается) высказался: «Похоже, но прошло. Раньше приходилось не только защищать себя, но и да­ вать сдачи». Случайно после перерыва сел в красное кресло («горячий стул»). На вопрос, хочет ли он работать, не ответил, стал развивать тему: «Проблема отношений с отцом, который оставил семью 2 года назад. Я узнал первым, что отец живет в другой семье, и об этом мне пришлось рассказать матери. Я нена­ вижу ту женщину, секретаршу. Из-за нее отец ушел. Глупа, умеет только гото­ вить, убирать, стирать. Делает вид, что хорошо ко мне относится». Психотера­ певт: «Какая твоя мать?». Михаил: «Умная, образованная (говорит об этом, закрывая рот руками). Мать меня понимает, но при ней я не чувствую дом своим. Мать обижена, но благодарна отцу за материальную помощь. Я «пере­ бежчик» между матерью и отцом. Он приезжает, у меня к нему неприязнь, он у нас дома пьет». В ходе психодрамы, условно названной «Перебежчик», после «смены ролей» сообщил, что понял отца и свою роль: «Я — орудие в руках матери. Обязательно поговорю с отцом». Понравилась подсказка участников группы встретиться с ним на нейтральной территории. Из «обратных связей» подростков частично принял возможность контакта с новой семьей отца.

В последний день работы психотерапевтической группы обращали на себя внимание более открытые отношения с ребятами, невербальное поведение стало более свободным. В мечтах о будущем размышлял о смене специальности программиста на психолога. Принес фотоаппарат и с удовольствием фото­ графировал ребят и психотерапевтов.

Через неделю после окончания работы группы сам позвонил и договорился об индивидуальной встрече. Сообщил, что произошел разговор с отцом: «Он плакал. В результате стали ближе друг к другу». К новой жене отца пока не удалось преодолеть негативного отношения. Клиент осознал, что это не он потерял отца, а мать потеряла мужа. Проблема, над которой он хотел порабо­ тать в этот раз, сформулирована следующим образом. Пять лет назад появи­ лись перепады настроения, особенно «спад» наблюдался после походов, ког­ да клиент возвращался домой. При проведении функционального поведен­ ческого анализа выяснялось, какие стимулы «запускают» падение настроения. Выявлены автоматические мысли следующего характера: «Как жалко, что за­ нятия кончатся!» Им сопутствовали эмоции и образы, описанные клиентом как «страх ребенка, потерявшего власть». Так как юноша перед работой пси­ хотерапевтической группы прочитал книгу Э. Берна «Игры, в которые игра­ ют люди», занятие было построено с использованием понятий трансактного анализа. «Родитель не дает Ребенку полной свободы». На «Родителя» и

Интегративные и эклектические модели психотерапии • 1017

«Взрослого» отводится 70% (границы между ними четко не разделены), «Ре­ бенку» — 20-25%. Реестр правил у «Родителя»: хорошо себя вести, не пить, не курить, быть сдержанным, поменьше высказывать свои мнения, сохранять хорошую репутацию. «Ребенок» проявляется в полной мере только на «пи­ ках» подъема настроения, в остальном «детская часть» подавлена. Своего «Взрослого» охарактеризовал следующим образом: «серьезность, солидность, ум, знания, компетентность» (с точки зрения трансактного анализа — это «за­ ражение Взрослого Родителем»). Сфера контактов не была упомянута, речь не шла и об ответственности. При невербальной демонстрации как «Роди­ тель зажимает ребенка» согнулся в «эмбриональной позе». На вопрос пси­ хотерапевта, не напоминает ли это «эмбриончика», сообщил, что это действи­ тельно так. «Поздно начал ходить, говорить — это было удобно для мате­ ри». Вспомнил эпизод шалости, когда он и его двоюродная сестра спрятали сигареты дяди, чтобы тот не курил и не вредил здоровью, за что были под­ вергнуты «разборке» (деталей не помнит, но осталось ощущение, что сделал тогда очень плохо). Был произведен эксперимент, в ходе которого «Взрос­ лый» пытался отодвинуть «Родителя» и временно дать «Ребенку» свободу. Стал весь мокрый от пота, озвучил свои вегетативные реакции следующим образом: «Родитель» сопротивлялся, внутри что-то шептало «нельзя», тем не менее к концу сеанса сообщил, что стало легче, несмотря на то, что пришел на занятие «в упадке»: трудно было двигаться, говорить.

Мать была приглашена на сеанс семейной психотерапии. Была удивлена, что Миша так много переживает внутри себя (метафора «партизан», «раз­ ведчик», в которой отразилась проблема юноши во время прохождения им групповой психотерапии, исследовалась в контексте семейных отношений и правил). Отвечая на вопрос об источнике схем и правил в семье, мать при­ зналась, что в течение 10 лет поддерживала имидж «благополучной семьи», пытаясь сохранить детям отца. Супружеские (интимные) отношения с му­ жем нарушились после его первой измены. Согласилась, что у членов семьи слабые собственные границы и необходимо менять стиль общения со взрос­ лыми детьми. Впоследствии выполнила все предписания психотерапевта.

Проводилась поддерживающая психотерапия с юношей с периодичностью одно занятие в месяц, всего 4 занятия. Летом отметил свое восемнадцатиле­ тие, совершая путешествие на пароходе на Валаам. В рейсе был вместе с де­ вушкой с I курса из его университета. Катамнез 2 года: соматических жалоб нет; продолжает самостоятельно работать над своим личностным ростом.

В современной психотерапии интегративные модели психотерапии заня­ ли ведущее место в силу их эффективности и полимодальности воздействия на личность клиента(клиентов).

Интегративность предполагает объединение в рамках психотерапевтичес­ кого процесса различных методов, моделей и техник психотерапии, имеющих сходные механизмы лечебного воздействия.

Эклектичность в психотерапии означает произвольное объединение пси­ хотерапевтом различных по механизмам действия методов психотерапии — например, гипноза, поведенческой, групповой и семейной психотерапии.

Однако до настоящего времени идет дискуссия о том, являются ли тер­ мины интегративныи и эклектичный синонимами или же являются термина­ ми, обозначающими концептуальное их различие.

1018 • Глава 31

1

;•

Контрольные вопросы

1.Что соответствует понятию интегративная психотерапия?

2.Что соответствует понятию эклектическая психотерапия?

3.Чем обусловлено появление интегративных и эклектических моделей пси­ хотерапии?

Список рекомендуемой литературы

1.Обухов Я. Л. Символодрама и современный психоанализ. Сборник статей.

—Харьков: Регион-информ,1999. — 252 с.

2.Обухов Я. Л. Удовлетворение архаических потребностей — использо­ вание метода символодрамы // Журнал практического психолога. — 1999. - № 5-6. - С. 129-154.

3.Стюарт В. Работа с образами и символами в психологическом консуль­ тировании (пер. с англ.). — М.: Независимая фирма «Класс»,1998. —

ПСИХОПРОФИЛАКТИКА

ПОГРАНИЧНЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ

•

1020 • Глава 32

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НАРУШЕНИЙ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ У ДЕТЕЙ

Сложившаяся в последние годы в России социально-экономическая си­ туация объективно привела к ухудшению психического здоровья населения.

В 1991-1996 гг. выросли интенсивные показатели заболеваемости психичес­ кими расстройствами (на 33,2%), алкогольными психозами (на 294,3%) и наркоманиями (на 557,6%). Среди психических расстройств повысилась за­ болеваемость связанными со стрессами реактивными состояниями (на 83,3%) и психосоматическими расстройствами (на 106%) [Чуркин А. Л., 1998].

Четкую тенденцию к ухудшению психического здоровья детей и под­ ростков отмечают многие отечественные авторы [Бойко В. В., 1995, Сафо­ нова Т. Я., Фролова А. Д., 1995, Исаев Д. Н., 1996, Антропов Ю. Ф., Шев­ ченко Ю. С, 2000]. По данным НИИ психиатрии РФ, распространенность основных форм психических заболеваний в детском возрасте составляет 15%, а в подростковом — уже 20-25%. Увеличивается число детей с невротичес­ кими и неврозоподобными расстройствами, с задержкой психического раз­ вития. Показано, что 80% случаев систематической школьной неуспеваемо­ сти обусловлены различными состояниями интеллектуальной недостаточно­ сти, включая задержку и дебильность. В детских домах такие отклонения в психике имеют до 90% детей. Около 30% учащихся классов выравнива­ ния с задержкой психического развития страдают пограничными психи­ ческими расстройствами как вторичным нарушением.

По данным В. В. Ковалева и Ю. С. Шевченко (1991), распределение по­ граничной патологии среди детей до 14 лет в городской популяции состав­ ляет 38,45 на 1000 человек. Невротическими расстройствами страдают до 45% от общего числа детей с нервно-психическими заболеваниями, 71,8% из них приходится на младший школьный возраст.

Растет число детей, у которых под влиянием психогенных факторов воз­ никают соматические заболевания. Распространенность психосоматических расстройств в детском возрасте значительная — до 40-68% от числа обра­ тившихся за помощью к врачам общего профиля [Исаев Д. Н., 1996, Антро­ пов Ю. Ф., Шевченко Ю. С, 2000]. В качестве примера можно привести ис­ следование особенностей здоровья и развития младших школьников г. Са­ ратова в течение пяти лет, в 1993-1997 гг. Обнаружено существенное ухуд­ шение их соматического и психического состояния: снижение темпов физи­ ческого развития; сглаживание признаков полового диморфизма и более позднее их проявление; нарушение созревания и увеличение количества не­ зрелых детей; снижение психомоторного развития и, как следствие, адаптив­ ных возможностей в условиях школы; увеличение количества детей тубинфицированных, с нарушением осанки, с аллергическими и невротическими нарушениями и, наконец, увеличение числа психосоматических заболеваний — показателя хронического стрессирования детей в условиях школы [Рагимова О. А., Андреева Г. Ф., 1998].

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПСИХОПРОФИЛАКТИКЕ

Определение психопрофилактики

Выдающийся отечественный педиатр М. С. Маслов так определил за­ дачи педиатрии: «Являясь наукой о растущем и формирующемся организ­ ме человека, педиатрия на основе углубленного изучения особенностей дет-

1022 • Глава 32

ского организма в разные возрастные периоды ставит своей главной целью создание наилучших условий для всестороннего его развития и наибольшей устойчивости к вредным факторам. Поэтому основное направление педи­ атрии профилактическое [Шабалов Н. П., 1999]. Профилактическая медицина — это система мероприятий, способствующих предупреждению за­ болеваний и инвалидизации. Она направлена на: 1) предупреждение раз­ вития заболевания (первичная профилактика); 2) выявление предвестников, ранних признаков заболеваний с целью предупреждения развития его тя­ желых проявлений (вторичная профилактика); 3) предотвращение прогрессирования ограничения функций, нарастания инвалидизации при уже вы­ явленных заболеваниях (третичная профилактика).

Первичная профилактика психических заболеваний у детей возможна лишь в отношении сравнительно ограниченного их числа. К ним В. В. Ко­ валев (1995) относит неврозы, психогенные расстройства личности, наруше­ ния поведения, а также психические расстройства в связи с травмами и ин­ фекциями головного мозга и некоторые формы олигофрении. Первичная про­ филактика неврозов и психогенных расстройств личности в значительной степени зависит от адекватного воспитания ребенка в семье и образователь­ ных учреждениях. Кроме того, она включает в себя мероприятия, направлен­ ные на предупреждение возникновения у детей состояний напряжения и стресса.

Вторичная профилактика — предупреждение неблагоприятной дина­ мики уже возникших заболеваний. Она включает в себя их раннее выявле­ ние путем психопрофилактических осмотров детского населения. Это предполагает наличие знаний о наиболее часто встречающихся проявлени­ ях начального периода нервно-психических заболеваний. К ним В. В. Ко­ валев относит астенические состояния, неврозы, различные отклонения харак­ тера, а также задержки психического развития. На этом этапе важными также являются всесторонний анализ причин школьной дезадаптации — наруше­ ний приспособления ребенка к школьному обучению и проведение комплек­ сных коррекционных мероприятий, групповой и семейной психотерапии.

Третичная профилактика психических расстройств — это предупреж­ дение неблагоприятных социальных последствий уже возникших заболеваний.

Проблемы психопрофилактики, охраны психического здоровья существуют много лет. Однако еще И. П. Павлов называл профилактику медициной бу­ дущего. Отличительными чертами психопрофилактики являются тесная связь с современностью и динамичность под влиянием меняющихся условий среды. Ее другая особенность — интердисциплинарный характер, поэтому усилия медиков, психологов, социологов, педагогов концентрируются в едином направ­ лении повышения устойчивости личности к неблагоприятным условиям среды.

Неспецифичность первичной психопрофилактики заключается в направ­ ленности на разрешение конфликтов, способствующих развитию и осложне­ нию течения заболеваний психогенного и психосоматического профиля, а так­ же девиаций поведения от делинквентности подростков до алкоголизма и нар­ команий взрослых [Мягер В. К., Стяжкин В. Д., 1994]. По мнению зару-