Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

932 • Глава 28

Алексей, 20 лет, студент технического университета. Скромный юноша. В 16 лет были проблемы с едой. Ограничивал себя в мясе, придерживаясь мне­ ния, что излишнее потребление животного белка отрицательно сказывается на развитии личности.

Наталья, 17 лет, студентка юрфака, «идентифицированный пациент». Максим, 11 лет, младший брат. Любит вкусно поесть. Во время интервью

прятался в шкафу.

Отец погиб в автомобильной катастрофе, когда девочке было 11 лет. Де­ вочка любит ходить на кладбище к отцу, особенно одна и без родственни­ ков. Через 2 года после смерти первого мужа мать повторно вышла замуж и проживает уже 5 лет в семье второго мужа, где у него от первого брака остались мальчики-близнецы. Анна занимается их воспитанием. Ее родные дети продолжают жить с бабкой и дедом.

Наталья родилась недоношенной 8 месяцев, роды со стимуляцией. Закри­ чала сразу. Поздно начала говорить. По характеру была «дикой». В детс­ ком саду предпочитала играть в одиночестве с куклой. В 6 лет переведена в логопедическую группу. В школе проявила себя старательной, была одной из лучших учениц. В 8 классе занималась психологией, Хотела поступать в те­ атральный институт, но мать ее уговорила пойти на юридический факультет, так как она могла «помочь».

В возрасте 16 лет начала долго мыться. Быстро съедала купленную еду. Стала общительной, разговорчивой. Наблюдался прилив энергии по ночам. Спустя полгода избегала ходить на кухню, так как не нравилась бабушка со вставными челюстями. Ограничения в еде наростали, и летом 1998 г. из-за алиментарного истощения упала в обморок. Была госпитализирована в со­ матическое отделение, где впервые прозвучал диагноз «анорексия». Лабора­ торное исследование мочи указало на наличие кетоновых соединений. Ме­ сячные отсутствуют с июня 1998 г. После выписки из больницы было пло­ хое настроение, предпочитала лежать дома. Консультирована психиатром. На­ значено лечение антидепрессантами с частичным положительным результа­ том. С неохотой ходила на занятия. Ограничения в еде продолжались. Было рекомендовано обратиться к семейному психотерапевту.

Девочка вначале отказалась участвовать в сессии, подслушивала под две­ рью. Убедившись, что беседа идет интересно и ей никто и ничем не угрожает и не заставляет ее делать что-либо против собственной воли, вошла в комна­ ту и подключилась к дискуссии. Она застала период интервью с бабкой и старшим внуком. Когда приходили ребята в гости к ее внукам, бабка всегда несла им чай, не спрашивая о потребности в нем. Могла войти в комнату к старшему внуку в 1 час ночи и выключить телевизор, мотивируя тем, что очень поздно и смотреть телевизор — вредно. В возрасте 16 лет у Алексея был период, когда он соблюдал различные диеты по рекомендации прияте­ лей. К концу сеанса Наталья в резкой форме высказала бабке накопившееся раздражение: «Ты как надзиратель в тюрьме!».

Бабка хладнокровно приняла критику, сообщив, что так привыкла жить. Не испытывая денежных затруднений в период кризиса, постоянно волнует­ ся за близких. Сказала, что во время блокады потеряла своих родителей (они умерли от голода), и с тех пор всегда делала в доме запасы, старалась преж­ де всего накормить детей и внуков.

Мать избегала открытой конфронтации, улыбалась.

Семейная психотерапии • 933

В данной семье появление «идентифицированного пациента» с нарушени­ ем пищевого поведения отражало основную тему семьи, связанную с питани­ ем, привнесенную в семейную систему прародителем.

В тренинге родительской компетентности мы предлагаем родителям по­ думать о значимой теме из их собственной семьи, которая повлияла на их жизнь и в парах обсудить следующие вопросы.

1. Какими способами эта тема влияет на ваши установки, поведение, вза­ имоотношения с другими?

2.Как разные члены семьи реагировали на эти темы? Каким способом?

3.Как тема препятствовала или способствовала улучшению вашей жиз­ ни? или членов других семей?

4.Кто из членов семьи боролся за изменение темы или ее прекращение?

5.Будет ли эта тема существовать у ваших детей? Как вы это осуществ­ ляете?

6.Если вы хотите сменить «пластинку», то с чего вы начнете?

7.Чем будет отличаться ваша жизнь, если вы измените тему?

8.Чем будут отличаться последующие поколения при смене темы?

Это упражнение проясняет работу с темой. Интерес к историческому происхождению темы, эмпатия к опыту предыдущих поколений, вовлечен­ ность в изменение темы или сохранение сценария наглядно высвечивает и про­ блему «идентифицированного пациента».

Описательно-образные, эмотивные приемы

Одной из техник семейной психотерапии является работа с метафорами. В семейной психотерапии они рассматриваются как мельчайшие единицы опи­ сательно-образного способа мышления, позволяя ослабить психологические защиты и способствовать раскрытию внутреннего мира клиента.

«...Метафора — скрытые образные сравнения, уподобление одного пред­ мета, явления другому...» [Ожегов С. И., Шведова Н. Ю., 2002].

Метафора включает любую открытую или скрытую семейную комму­ никацию, в которой одно явление связано с другим. Жест, прикосновение, ри­ сунок, скульптура и язык могут иметь «метафорический оттенок». Следую­ щий методический подход рекомендуется в работе с метафорой клиента.

1.Слушание или регистрация метафоры. Для ее выявления психотера­ певту необходимо отказываться от привычки интерпретировать события и тщательнее прислушиваться к словам клиента, обращая внимание на сопут­ ствующее невербальное поведение.

2.Подтверждение метафоры. Зарегистрировав появление метафоры, пси­ хотерапевт должен ее подтвердить. Психотерапевт может высказать удив­ ление по поводу появления метафоры или поблагодарить семью за живость их языка и ждать ответной реакции. Например, ребенок 8 лет нарисовал са­ молет, сбрасывающий бомбы на дом, и согласился, чтобы его рисунок обсуди­ ли с родителями. Началось обсуждение визуальной метафоры. Дискуссия

о«бомбометании» с членами семьи в дальнейшем позволила осознать роди­ телям степень эмоционального вовлечения ребенка в их конфликт и распла-

934 • Глава 28

ту за него невротической симптоматикой. Безоценочность и образность та­ кого способа мышления приводит к достижению большего эмоционального контакта с семьей, чем, например, одностороннее использование «циркуляр­ ного метода опроса».

3.Расшифровка значения метафоры. Задача этой стадии не только от­ разить значение метафоры, но выяснить, что она может выражать. В этом по­ могает дискуссия.

4.«Игра с возможностями». Что возможно для самолета, то возможно и для личности. Создается атмосфера понимания и юмора. Если ребенок впос­ ледствии сможет выразить агрессию родителям в приемлемой форме, то нет необходимости расплачиваться за сдерживание эмоций психическими рас­ стройствами.

Пример. Марина А., 15 лет.

Обратилась мать с жалобами на ухудшение взаимоотношений с дочерью, конфликты в школе, изменения поведения.

Анамнез: наследственность нервно-психическими расстройствами не отя­ гощена. Семья полная. Мать по профессии — диспетчер, отец — водитель. Старшая сестра — студентка.

Родилась от 3-й нормально протекавшей беременности, 2-х срочных родов. Раннее психомоторное развитие по возрасту. Фразовая речь к 3 годам. На первом году жизни перенесла острую вирусную инфекцию, осложнившуюся пневмонией и инфекцией мочевыводящих путей. В 1,5 года пошла в ясли, адаптировалась плохо, часто болела ОРВИ. С 4 лет начала посещать детс­ кий сад, привыкла достаточно быстро. С 6,5 лет поступила в «О» класс, про­ явила себя общительной, хорошо училась, одновременно посещала хор и кру­ жок рисования (до 5-го класса). До школы, со слов матери, была маленьким «бесенком», которого хвалили и поощряли постоянно. С первого класса ли­ дерские качества активность, «живость» сменились на замкнутость.

Выявлены сопутствующие соматические заболевания. Наблюдалась у не­ фролога с диагнозом хронический первичный пиелонефрит, у гастроэнтеро­ лога — по поводу гастродуоденита. В И лет обратились к невропатологу

сжалобами на страхи: «мерещились чертики в окне». Окружающим каза­ лось, что девочка больше уходит в себя. Начала вести дневник, делала за­ писи: «надоело дома», «никого не люблю». Затем его порвала. В январе 1996г. стала вроде бы вновь прежней — «всех люблю», взаимоотношения

сокружающими улучшились. Из-за частых пропусков в школе по причине соматических заболеваний не складывались отношения в классе, в том чис­ ле и с учителями. Пришлось сменить школу, в сентябре 1996 г. пошла в новый класс. Накануне весной обратились в кризисную службу в связи с конф­ ликтами в школе. К лету 1996 г. к вышеуказанным симптомам добавились головные боли.

Сосени в новом классе отношения складывались еще более сложно: под­ вергалась насмешкам и избиениям. Одноклассница, подруга, с которой езди­ ли в школу, пересела за другую парту. Об этом родителям не рассказывала. Стала прогуливать уроки. Нашла себе компанию вне дома. Из-за отказов от еды была госпитализирована в детскую психиатрическую больницу, после выписки получала поддерживающее лечение эглонилом. Врач рекомендовал пройти психотерапию.

Семейная психотерапии • 935

На сеансе семейной психотерапии родители продемонстрировали следую­ щие модели взаимодействия: некоторая отстраненность отца, позволяющая «женщинам обсуждать свои вопросы», при его искреннем внимании и опеке. Мать (невербально) проявляла отвержение поддержки и любви мужа. Она взяла на себя роль переводчика между отцом и дочерью, хотя на сеансе про­ явился контакт отца и дочери, их взаимопонимание. Выяснилось, что в семье говорилось о Лене как об умненькой, а Марина нередко игнорировалась.

После семейной сессии Марина отреагировала повышением температуры тела до 37,1 °С. Было предложено включиться в психотерапевтическую груп­ пу с дальнейшей индивидуальной психотерапией и работой с семьей. Наиболь­ шую мотивацию на участие в такой форме работы проявила мать, однако за­ болела перед началом занятий тренинга родительской компетентности.

На этапе подготовки к групповой психотерапии начата индивидуальная психотерапия Марины. Адекватна в контакте, инициативу не проявляет, о своем состоянии говорит, употребляя слова «возможно», «может быть», «наверное», в оценках соглашается с матерью. При первом контакте вздыхает, закатыва­ ет глаза, прикрывает их. Голос с придыханием, монотонен, интонации не ме­ няются, когда говорит об отрицательном либо положительном эмоциональ­ ном опыте. Менструации регулярные. Проведено 4 индивидуальных сеанса психотерапии с девочкой. Стала более открытой, много говорила о себе, вза­ имоотношениях с мальчиками, подругами. Принесла стихи, в которых писала об «измене и боли». Не может понять, отчего так складывались отношения с ребятами, подругами. Интересовалась интимными, сексуальными темами. Го­ ворит об опеке матери, которая «достает» и не понимает.

Динамическое наблюдение в процессе психотерапевтической группы. Свою проблему определила как желание разобраться в себе, научиться понимать проблемы взрослых, так как страдают отношения с родителями. В невербаль­ ных упражнениях старалась ограничить телесный контакт. В группе испы­ тывала напряжение, прикрывала глаза, говорила тихим, несколько монотон­ ным голосом. С удовольствием играла в фанты. В ролевой проективной игре «Магазин подержанных игрушек» назвалась «черной кошкой, злой и кусачей как собака, которую приволокла сюда злая старуха, кормившая ребенка од­ ной овсянкой. Раньше я была человеком, а теперь в этом образе скрываюсь от ужасных людей, которые предают, обижают. И пока так будет, буду чер­ ной кошкой. Во всем рассчитываю на себя. Тут тоже могут покусать».

Сообщила о схожести своих проблем с проблемами других ребят (агрес­ сия, насилие, взаимоотношения с отцом). «Чем лучше будут отношения с от­ цом, тем лучше и с ребятами. Мой отец хотел сына и этого не скрывал. Го­ ворит, что я сильная, но мою сестру любит больше, так как она слабая».

При анализе чувств ребята и психотерапевты обнаружили, что она нео­ сознанно выполняет волю матери. Приводим реплику одного из участников группы: «Это как у меня. Мать боялась наркотиков — я их употреблял. Обе­ регала от венерических болезней — болел сифилисом. Сказала, что по мне тюряга плачет — месяц сидел в «предвариловке»

На одном из занятий, обсуждая конфликтные отношения с матерью, сооб­ щила: «Мать привыкла всеми командовать, подавила отца, старшую сестру. Отец в Новый год шампанское может выпить только с разрешения матери. Меня грозится упечь в дурдом. Раньше до моего повзросления у нас были очень близкие отношения. Теперь каждый день звучит: «Я в твоем возрасте подумать о парне не могла...» — и постоянная слежка. Из сказочных персо-

936 • Глава 28

нажей сравнила себя с «Белоснежкой». Взяв эту ассоциацию за метафору и работая с ней, удалось выяснить, что ее отношения с матерью напоминают конфликт мачехи и Белоснежки из одноименной сказки (мотив — зависть стареющей женщины к молодости и сексуальности). «У меня в моей комнате до сих пор остались обои, на которых нарисована Белоснежка. Только в этом году я их заклеила плакатами с изображением рок-групп!». Указанный при­ мер свидетельствует о том, что своевременное обнаружение метафоры и ра­ бота с ней позволили быстрее выйти на разрешение конфликтной ситуации. В данном примере обратить внимание на конфликтные отношения в семье Марины помогли участники группы.

АНАЛИТИКО-СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

В иерархии профессиональных трудностей, встречающихся на пути пси­ хотерапевта, семейная психотерапия занимает самое высокое место. Это свя­ зано с тем, что, во-первых, каждая семья является уникальным живым орга­ низмом, вследствие чего опознать эту уникальность у психотерапевта может не хватить ни жизненного опыта, ни профессиональных умений; во-вторых, семьи приходят такими, какие они есть. Ситуации, возникающие в процессе семейной психотерапии, часто стимулируют у психотерапевтов сильные и плохо контролируемые противопереносы. Совладание с ними зависит от успешно­ сти профессиональной подготовки, в частности, в значительной степени от личной психотерапии. Защищаясь, психотерапевт лишен возможности ска­ зать какому-либо члену семьи, чтобы тот больше не приходил на сеансы, по­ тому что своим поведением дезорганизует семью. Эта же ситуация много­ кратно повторяется при отборе пациентов в групповую психотерапию. Пси­ хотерапевт может сказать, что «Вам не показана групповая психотерапия» и предложить клиенту другой метод лечения. Если случается, что семейный пси­ хотерапевт кого-то изгоняет из семейной психотерапии с целью «облегчения процесса психотерапии», то это означает грубейшее вмешательство в систему семейных отношений и взаимодействий, вследствие чего семья рано или по­ здно перестанет сотрудничать с психотерапевтом.

Теоретические аспекты

Аналитико-системная семейная психотерапия, разработанная нами, пред­ ставляет собой сочетанное исследование содержания и формы переживаний в процессе психотерапии. Базисными концептами этой психотерапии явля­ ются психоанализ и общая теория систем, а также нарративный подход.

Исследование межличностных взаимодействий в ситуации «здесь и сей­ час» дополняет исследование внутриличностного пространства «идентифи­ цированного пациента» и других членов семьи в ситуации «там и тогда», а оно в свою очередь дополняет и обобщает первое [Эйдемиллер Э. Г., 2001].

Семейная психотерапии • 937

При классической системной семейной психотерапии психотерапевт зани­ мается исследованием характера и последовательности взаимодействий чле­ нов семьи, корригируя эти взаимодействия; семья обретает новый «статус-кво», при котором симптомы или симптоматическое поведение исчезают. Можно сказать, что системные психотерапевты работают с формой. В свою очередь психоаналитик работает с содержанием и формой. Выслушивая спонтанные ассоциации или рассказы о сновидениях, психоаналитик угадывает форму и содержание наиболее предпочтительных эмоционально-поведенческих реак­ ций, связанных с фрустрациями на более ранних этапах онтогенеза, регрес­ сиях, фиксациях, катексисе.

Вслед за М. Сельвини-Палаццоли аналитико-системные психотерапев­ ты придерживаются в своей работе следующих принципов:

1)выдвижение психотерапевтических гипотез;

2)принцип циркулярности;

3)нейтральность;

4)позитивное истолкование симптомов или проблем клиента и его семьи [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 2001].

Отдельно следует остановиться на принципе цирку лярности, которую мы понимаем как в этиопатогенетическом смысле («принцип круговой причин­ ности» Марио Андольфи), так и в практическом, когда участников психоте­ рапии опрашивают по кругу. Если участник, к примеру, говорит: «Когда моя мать хмурится, у меня падает настроение», то психотерапевт спрашивает у дру­ гих членов семьи: «Что вы чувствуете, когда мать хмурится? А вы сами, мама?». Осуществляя круговой опрос, мы не только выявляем особенности взаимоотношений членов семьи, и, соответственно, позволяем им осознать это, но мы также позволяем себе задавать вопросы участникам о том, как они себя чувствуют, какие появляются ассоциации, воспоминания. Во время такой бе­ седы одна из участников может вспомнить эпизод из своей жизни и расска­ зать о нем. У других участников может также появиться желание поделить­ ся своими воспоминаниями и окажется, что независимо от содержания исто­ рий, они изоморфны как по форме, так и, как это ни удивительно, по содер­ жанию и выразят, таким образом, общую матрицу бессознательных пережи­ ваний участников на этом сеансе.

Основополагающим принципом работы с семьями мы считаем исследова­ ние материала семьи сочетанно в ситуациях «здесь и сейчас» и «там и тогда».

Натан Аккерман (2002) в своей работе с семьями показал несомненную близость психоанализа и системного подхода. Именно поэтому мы отважи­ лись на создание модели аналитико-системной семейной психотерапии. С на­ шей точки зрения, в условиях современной России, особенностей ее националь­ ного и культурного контекстов, клиенты легче и с большим доверием воспри­ нимают психотерапию, которая внешне напоминает собой «разговоры» (нар­ ративная модель).

Здесь уместно дать определение семейной психотерапии, основанное на нарративном подходе: семейная психотерапия — это переговоры членов се­ мьи на их языке с участием и при помощи психотерапевта, выступающего

938 • Глава 28

вроли переводчика, посредника и инициатора изменений, с целью оптими­ зации семейного функционирования. В этих обычных «разговорах» пове­ дение аналитико-системного психотерапевта, доверительно поддерживающее, чувствующего и задающего лишь те вопросы, которые позволяют клиентам соприкоснуться с искаженным контекстом семейных отношений. Метафорой, которая отражает суть и форму сообщений клиентов, является «скомканное письмо», в котором есть частично размытый, запачканный (возможно, слеза­ ми, возможно, комками грязи) текст, отражающий переживания по поводу разных, часто забытых или полузабытых событий и отношений в прошлом. Задача психотерапевта(тов) — помочь клиенту (там) как можно полнее рас­ править это послание, восстановить полностью все, что было записано в нем

втечение жизни, с полным осмыслением и вчувствованием в прочитываемое. Ознакомившись с содержанием своего «письма», клиент может соприкоснуть­ ся с тем, какие еще слова он хочет написать в нем и попытаться сформули­ ровать образ своего будущего.

Основные техники, которые мы используем при проведении аналитикосистемной семейной психотерапии, следующие:

1)вербальная дискуссия, осуществляемая с помощью циркулярного ин­ тервью;

2)исследование исторического прошлого каждого члена семьи и семьи

вцелом;

3)конструктивное использование дистанции между членами семьи;

4)исследование внешних и внутренних границ;

5)исследование функционирования подсистем и стандартов взаимодей­

ствия;

6)психодраматизация и психоскульптурирование.

Котерапия в системной и аналитикосистемной семейной психотерапии

Любую психотерапию — психоанализ, групповую, семейную и др. — пси­ хотерапевт может проводить в одиночку, но бывают такие ситуации и быва­ ют такие психотерапевты, которые работают командой (котерапевты). К пос­ ледним мы относим себя.

Взаимодействие котерапевтов при проведении аналитико-системной се­ мейной психотерапии обусловлено заявляемой проблемой семьи, выдвижением психотерапевтических гипотез, которые предстоит исследовать клиентам и психотерапевтам.

Внашей котерапии мы признали основными два принципа: кооперация

ивзаимодополнение. Путем вербальных и невербальных переговоров мы установили, что роли психотерапевтов в психотерапевтическом процессе рав­ ные, но каждый, исходя из своих личностных и профессиональных особен­ ностей, реализует те локальные действия, которые в конечном итоге сольют­ ся вместе для достижения психотерапевтических целей. Например, на сеанс пришла семья, состоящая из нескольких детей и двоих родителей. Каждый

Семейная психотерапии • 939

ребенок требует к себе специального внимания. Когда взрослые начинают говорить о проблеме, дети теряют интерес к происходящему. В такой ситу­ ации один из психотерапевтов осуществляет присоединение к взрослым, а другой устанавливает контакт с детьми. При этом разговор может идти либо громко, либо шепотом, зачастую на одну и ту же тему, что и у взрослых, но у детей при этом есть «свой психотерапевт». Несмотря на то, что присоеди­ нение носит внешне сепаратный характер, но на самом деле осуществляется присоединение ко всей семье как к целому, так как каждый член семьи при такой форме общения имеет возможность выбрать из всех слов те, которые считает для себя наиболее важными. Можно сказать, что один из нас чаще отвечает за стратегию психотерапии, за выдвижение гипотез, за определение общего контура психотерапевтических изменений, которые могут произойти за время психотерапевтического лечения. Другой из котерапевтов не лиша­ ет себя права самому выдвигать гипотезы и определять стратегию психоте­ рапии, но в большей степени концентрируется на исследовании эмоциональ­ ного состояния членов семьи, исследовании паттернов реагирования на раз­ ных уровнях, осуществлении поддержки семьи в целом и тем ее членам, которые чувствуют себя наиболее фрустрированными во время психотера­ пии. Если мужчина-котерапевт обращается к семье с каким-то вопросом, то женщина-котерапевт, в первую очередь, слушает этот вопрос, оценивает эмо­ ционально-поведенческий контекст, в котором возник этот вопрос, и прини­ мает решение либо поддержать своего коллегу в разработке выдвинутой гипотезы, и тогда ее уточняющие вопросы будут носить поддерживающий и разрабатывающий эту гипотезу характер, либо дождется, когда разработка этой темы завершится без очевидных результатов и тогда она в свою очередь выдвинет свои инициативы. Котерапевты помогают друг другу в перефор­ мулировании вопросов, обращенных к членам семьи, так как вопросы могут быть правильными по содержанию, но по форме трудными и недостаточно понятными для членов семьи.

В аналитико-системной семейной психотерапии поведение психотерапев­ тов директивное, так как им принадлежит много инициатив для стимуляции психотерапевтических изменений.

Во время сеанса семейной психотерапии мы практикуем так называемые «технические перерывы». «Я прошу вас сейчас на время остановиться в на­ шей работе. Я хочу задать Нине несколько вопросов, чтобы узнать, что про­ исходит у нас на сеансе психотерапии. При этом вы можете нас слушать или не слушать». Цель такой техники: во-первых, обсудить друг с другом, что происходит на сеансе; во-вторых, дать семье возможность дистанцироваться от обсуждаемой проблемы и получить еще одну неявную корригирующую обратную связь от психотерапевтов.

Наша котерапия — котерапия Н. В. Александровой и Э. Г. Эйдемиллера — развивалась и развивается на протяжении 13 лет. Как стать котерапевтами и какие обстоятельства могут в этом помочь? Нами сформулирова­ ны 7 принципов:

1) доверие друг к другу;

940 • Глава 28

2)личностное разнообразие при совпадении духовных и ценностных ори­ ентации (именно этот критерий известный психолог А. Н. Волкова выдели­ ла в качестве критерия, обеспечивающего стабильность супружеских отно­ шений);

3)желание, умение слушать и слышать друг друга;

4)склонность и способность к взаимодополнению;

5)способность аутентично исполнять те семейные и половые роли, кото­ рых бессознательно ожидают участники психотерапии от психотерапевтов;

6)быть супервизорами друг для друга;

7)осуществлять в своей психотерапевтической работе принцип «связки альпинистов», когда первый забивает колья и прокладывает дорогу, а вто­ рой крепко держит веревку, его поддерживающую, а затем, когда первый ук­ репился на новом месте, он в свою очередь помогает второму и страхует его.

Котерапия в нашей стране пока еще молодой институт. Условно можно сказать, что он находится на доэдипальной фазе развития, как и супервизия.

Случаи аналитико-системной семейной психотерапии девочки Дины

В наблюдаемом случае проиллюстрированы возможности сочетания пси­ хотерапевтического исследования в ситуациях «здесь и сейчас» и «там и тог­ да», а также особенности котерапии.

Стенограммы и комментарий к сеансам № 5 и № 6.

На примем к психотерапевту обратились мать и дочь с жалобами на по­ вышенную обидчивость девочки в общении со сверстниками, неуверенность в себе как в школе, так и дома: при малейшем затруднении девочка обраща­ ется за помощью к матери, требуя объяснения или хотя бы присутствия ма­ тери рядом с ней, когда она делает уроки, постоянные страхи получить пло­ хую оценку. Девочке 9 лет, она ученица 3-го класса, отличница. Семья со­ стоит из 4 человек: мать — врач, отец тоже врач, есть младшая сестра. У матери этот брак второй, наша пациентка от первого брака матери.

На первом сеансе психотерапевты обратили внимание на то, что девочка сидит в напряженной позе, при обращении к ней сразу смотрит на мать, ища одобрения. Как у матери, так и у дочери среди употребляемых глаголов пре­ обладали «нужно, обязаны, должны». Сначала психотерапевты предложили индивидуальную психотерапию для девочки, но, видя ее испуг и услышав ка­ тегорический отказ, решили проводить сеансы индивидуальной терапии с де­ вочкой в присутствии матери. Психотерапия проводилась двумя котерапевтами — мужчиной и женщиной. Учитывая особенности девочки — большую зависимость от матери (симбиоз), тревожность, неуверенность, и в то же вре­ мя высокий уровень интеллекта и хорошо развитую речь, а также способно­ сти к рисованию, было предложено девочке рисовать дома рисунки и прино­ сить их на сеансы. Сначала это предложение вызвало у девочки испуг — «я плохо рисую, не знаю, что надо...», но после объяснения того, что никакие оценки за рисование не будут выставлены, она согласилась. Ее первый рису­ нок — заяц. Психотерапевты на сеансе с помощью уточняющих вопросов, так,

Семейная психотерапии • 941

как это принято при проведении аналитической психотерапии, помогли девочке рассказать «биографию» зайца, которая в основном явилась отражением пред­ ставлений и переживаний девочки по поводу ее матери и самой себя. В этой биографии лейтмотивом были слова: потеря, неготовность к супружеству и материнству (у зайца — молодой зайчихи, так же как у матери девочки, было 3 попытки создать семью, но при этом зайчат она оставляла другим, более зрелым зайчихам. Сама девочка, в связи с ранним разводом матери-в первом браке, с младенческого возраста жила у бабушки). Несмотря на то, что на первых сеансах в основном обсуждение рисунка происходило без активного участия матери, ее невербальные реакции (изменение цвета лица, увлажнение глаз, жесты) указывали на то, что затронуты ее глубинные переживания и она пытается установить связь между коллизиями собственной жизни и ха­ рактером переживаний дочери. Следующее задание девочке было нарисовать рисунки, в которых отражались бы любые чувства персонажей и обознача­ лись они словами. Это задание было обусловлено тем, что на сеансах было обращено внимание на тот факт, что у девочки есть затруднения с вербали­ зацией своих чувств. Например, когда во время сеанса девочка начала ер­ зать, теребить пальцы и т. д., на вопрос психотерапевта: «Что происходит с то­ бой?», девочка ответила, что ничего. И только посредством подробного уточ­ нения нюансов ее поведения удалось установить, а ей осознать, что таким образом у нее проявляется раздражение. Предполагаемые стенограммы от­ носятся к 5-му и 6-му сеансам психотерапии. Девочка с удовольствием под­ держала идею нарисовать серию рисунков на тему: «чувства» и использова­ ла для этого историю про Винни-Пуха и его друзей. Можно обратить вни­ мание, что тема потерь и одиночества, отсутствия чувств преобладает в опи­ саниях девочкой героев ее рисунков. Во время сеансов продолжалось и об­ суждение чувств самой девочки, которые проявлялись в том или ином поведении. Психотерапевты заостряли внимание на том поведении девочки, за которым, по их мнению, были подавленные отрицательные эмоции, напри­ мер, в эпизоде, когда девочка, не говоря ни слова, стала убирать рисунок, и только после подробного расспроса призналась, что ей «надоело» говорить о нем, а «хочется» рассказать о другом рисунке, где изображена любимая ее героиня — Зена, история жизни которой, с одной стороны, опять-таки пере­ кликалась с биографией матери (у агрессивной Зены есть ближайшая подру­ га, а у матери — сестра-близнец), а с другой — отражает собственные фанта­ зии и желания девочки о проявлениях агрессии, наличие которой у себя в ре­ альной жизни она не осознает и проявлений которой боится. В то же время от сеанса к сеансу менялось как поведение девочки на сеансах, так и дома между ней и родственниками. На 7-е занятие мать пришла одна, без девочки, растерянная, со словами, что дочь стала «невозможной: требовательной, кап­ ризной, с ней нет никакого слада». Такое поведение девочки, по нашему мне­ нию, являлось способом проявить агрессию на мать. И это нашло свое отра­ жение на следующем занятии, когда объектом исследования были именно вза­ имоотношения между матерью и дочерью. Была использована психодрама­ тизация, в которой поочередно роль дочери исполняла то она сама, то один из психотерапевтов, и было обращено внимание на тот факт, с каким удоволь­ ствием, не признаваемым на словах, но выраженном в мимике лица, девочка выражает свои негативные чувства к матери. Однако назвать свои чувства раздражением девочка еще не посмела, сказав, что это, возможно, и так, ко только «совсем чуть-чуть». На 9-м сеансе динамика поведения девочки ка-