Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия

912 • Глава 28

Требовал корвалола, после приема которого все симптомы проходили. Эти жалобы наблюдались в течение 2 месяцев, затем в течение 2 лет более не ре­ гистрировались.

Жалобы появились вновь вскоре после ухода отца. Мальчик стал плаксив, снизилось настроение («Отец ушел — это конец моего представления о жиз­ ни»). Летом 1998 г. подросток ездил к родителям отца, и у него возник страх, как он один будет возвращаться в Петербург. Когда он прибыл в наш город, его отвезли к бабке для снятия сглаза («папина новая жена «сглазила», чтобы папа ко мне не тянулся»), но результат «доморощенной» психотерапии был отрицательным. В середине сентября присоединились другие необычные от­ клонения в поведении. Вот как он сам описывает свои жалобы: «Это нача­ лось где-то полмесяца назад. У меня появилось ощущение двойного простран­ ства (как будто я вижу себя со стороны). После этого у меня появились страхи за свое здоровье. Мне чаще стало становиться плохо. Затем возникла назой­ ливая мысль, что мне должно стать плохо. Я стал ощущать страх, когда вхо­ дил в метро, а потом страх выходить на улицу надолго. Появилось ощущение унынья, мысль, что я никогда не поправлюсь, Настроение стало меняться очень часто». Страхи за свое здоровье трансформировались в страх смерти. Маль­ чик отказался ездить в метро и в общественном транспорте. В конце сентября снизилась успеваемость в школе, кроме того, периодически повышалась темпе­ ратура тела до 37,2 °С. В начале ноября на улице отмечен эпизод суженного сознания: видел только мать и дом. Испытывал ощущения, как будто он нахо­ дился в маленькой стеклянной комнате. Присоединился страх открытого про­ странства, и подросток отказался от посещения школы.

Наблюдался в отделении неврозов, получал феназепам. В результате ме­ дикаментозной терапии «расстройство двойного пространства» стало менее интенсивным. Назначенная затем гипнотерапия не принесла улучшения. Со­ хранялось сниженное настроение, тоска, появилась потребность говорить о смысле жизни. Часто спрашивал мать, любит ли она его. Дома в выходные дни слушал записи любимых мелодий через плейер, а телевизор не смотрел. В конце сентябре этого года мальчик убедился, что отец в семью не вернет­ ся, и вскоре госпитализирован в психиатрическую больницу.

В отделении вначале плакал, грустил по дому, отмечалось сниженное на­ строение. Получал медикаментозную терапию — флуонксол 2,5 мг в сутки. Настроение улучшилось. Играл с детьми, приступил к учебе в школе. В до­ машний отпуск мать забрала его на машине. Дома был тревожен, звонил сво­ ему лечащему врачу. На фоне продолжающейся биологической терапии по­ степенно повеселел, во второй отпуск ездил уже на общественном транспор­ те. Дома после слов матери: «Скоро папа приедет» — произошел «срыв»: мальчик стал апатичным, тревожным, попросился опять в больницу. Возоб­ новился страх смерти.

Семейный диагноз.

Прародительская семья. Дед по линии матери обижал собственную жену, кричал на нее. Бабка, по характеру закрытая и сдержанная, терпела его эмо­ циональные взрывы.

Мать Андрея вышла замуж за курсанта морского училища в 18 лет и «сде­ лала его» капитаном. Мотивы вступления в брак: неосознанный поиск защит­ ника от родительской семьи. Четко определить свои чувства к мужу не смогла. Называет его папа Сережа. Знала, что вышла замуж за бродягу, но думала, что сумеет его переделать. Из беседы с ней возникало предположение, что

Семейная психотерапии • 913

для нее важен сам факт официально зарегистрированных отношений. После родов страдала пониженным настроением, была тревожна, испытывала страх за воспитание ребенка. Принимала транквилизаторы. Последние годы муж часто и надолго (8-10 месяцев) уходил в рейсы, а летом уезжал к матери помогать ей. Разлуку с мужем переносила тяжело, но оставалась верной же­ ной. Ею интересовались другие мужчины, но как только у тех дело доходи­ ло до интимных намеков, быстро обрывала отношения с ними. Муж не оп­ равдал ее надежд, часто обижалась на него, но свои чувства обычно скрыва­ ла. Зависима от мнения собственной матери. Находится в конфликтных от­ ношениях с собственным отцом. Андрея сильно опекает, в 13 лет он редко куда-либо ездит один, не умеет даже разогреть пищу.

Со свекровью отношения сложные. С самого начала их совместной жизни первая пыталась контролировать супругов даже на расстоянии. В январе 1998 г. свекрови удалось «найти другую жену для своего сына» и, вернув­ шись из рейса, он сказал, что уходит из семьи навсегда. Внутренне, несмотря на состоявшийся вскоре развод, мать Андрея не верила в окончательный разрыв отношений, пыталась вернуть сыну отца: просила навещать его, приезжать к нему. У матери есть родной брат, 41 года, замкнутый, неженатый.

Дед Андрея по линии отца всю жизнь жил по правилу: не перечить своей жене. Отец Андрея — молчаливый, необщительный. Когда приходил из рей­ са, то предпочитал находиться дома и смотреть телевизор, чем идти в гости. Любит сына. В декабре 1997 г. покинул семью, оставив жене и сыну по пись­ му. («Раньше я жил неправильно...»). Переехал к родителям. В настоящее время сожительствует с новой женщиной. Имеет брата-близнеца, который про­ живает в подмосковном городке. Он женат, у него сын 12 лет.

Подросток был осмотрен профессором Э. Г. Эйдемиллером и консилиу­ мом врачей в ноябре 1998 г. «До 11 лет развитие ребенка было нормальным. С 11 лет появилась симптоматика, которая проявлялась в виде синдрома вегетососудистой дистонии: головокружения, онемения в мышцах рук и ног, на­ рушения ритма сердца. В 13 лет присоединились дереалиазационные наруше­ ния, которые носят пароксизмальный и перманентный характер, сочетаясь с ис­ терической и тревожно-депрессивной симптоматикой. Бредово-галлюцинаторной продукции не выявлено. При психологическом обследовании выявлены струк­ турные нарушения мышления. Контекст семейных отношений деформирован, ребенок играет роль «носителя симптома», благодаря которой бессознательно пытается вернуть любовь матери и отца. Отношения матери и сына носят симбиотический и инцестуозный характер. Ребенок своим поведением отра­ жает «расщепленные» («схизисные») отношения в семье. Отмечается выра­ женная регрессия на оральную стадию (на рисунках рот является превали­ рующим элементом). Все поведение имитирует поведение младенца, боящего­ ся потерять мать. В дальнейшем было профедено 2 сеанса семейной психоте­ рапии, а подросток включен в группу краткосрочной аналитической психодрамы. Диагноз: шизофрения, синдром неврозоподобных расстройств.

Семейный диагноз

Первым шагом в любом психотерапевтическом подходе является форми­ рование гипотезы, без которой психотерапевт не будет в состоянии получить или организовать информацию. Проявление симптома часто совпадает с оп­ ределенным или заранее предвиденным изменением в семье, угрожающим

914 • Глава 28

нарушить равновесие (уход из семьи одного из ее членов, вступление в брак, переход на другую работу, поступление в школу, развод, достижение пере­ ходного возраста, достижение средних лет, болезнь или смерть).

Тревога, вызванная данными изменениями, активизирует дремавшие до этого конфликты, которые, вместо того чтобы разрешиться, находят свое вы­ ражение через формирование симптома^

Собирая семейный анамнез психических расстройств, клиницист может получить ключи к появлению отклоняющегося поведения. Необходимо вы­ яснить не только прошлую историю лечения и установления психиатричес­ кого диагноза, но и подобные, трудно диагностируемые, коморбидные симп­ томы у другого члена семьи.

Семейный диагноз, представляя собой клиническую основу семейной пси­ хотерапии, требует от специалиста в области психического здоровья знания системного подхода. Постановку семейного диагноза может облегчить при­ веденная ниже схема. Рекомендуется задать членам семьи и самому себе воп­ росы и получить информацию о следующих картинах взаимодействия (по­ ведения) в семье.

Функции симптомов

Одни и те же симптомы в разных системах могут иметь противополож­ ный смысл и иметь разные функции, поэтому так важен анализ уникальной ситуации данной семьи. Понимание того, что может означать то или иное симптоматическое поведение в контексте отношений семьи, каков его смысл для отдельных ее членов и для всей системы в целом, является одной из важ­ ных задач семейного психотерапевта. Симптоматическое поведение являет­ ся частью циркулярных коммуникативных последовательностей, имеет фун­ кции, связанные со стабилизацией и развитием семейной системы.

Обратим внимание на две наиболее важные функции симптомов в семей­ ной системе.

Морфостатическая функция. В происхождении эмоциональных и по­ веденческих расстройств вследствие злоупотребления психоактивными веще­ ствами особое место принадлежит способам разрешения конфликтов между членами семьи, в этом случае симптом носит морфостатическую функцию

всемье (симптом способствует отклонению в сторону снижения эмоциональ­ ного напряжения конфликта). Блокирование отрицательных эмоций меж­ ду членами семьи в дисфункциональных семьях создает ситуацию перенап­ ряжения; «носитель симптома», или «идентифицированный пациент», непро­ извольно «оттягивает» энергию на себя. «Идентифицированный пациент» по­ могает сохранять семейный гомеостаз, подкрепляет родительскую потребность

вконтроле (позитивная трактовка симптома — positive connotation).

Позитивная трактовка симптома (переопределение) — поиск позитивного значения симптома или поведения для семейной системы. В тех случаях, когда совершаются насилие, самоубийство, инцест или криминальные действия, положительно оценивается мотивация, стоящая за такими поступками, а не сами поступки.

Семейная психотерапии • 915

Так, девиантное поведение ребенка может служить попыткой уменьшить напряжение в браке своих родителей, оно играет роль психологической за­ щиты. Родители временно откладывают свои конфликты и переключаются на симптом.

Морфогенетическая функция. Морфогенетическая функция (позитив­ ная обратная связь, отклонение в сторону усиления признака), целью кото­ рой является изменение семейной системы, переход на другую стадию. «Иден­ тифицированный пациент» нарушает жесткие семейные правила. Так, под­ росток может предпринять суицидную попытку как крайнюю меру для того, чтобы получить больше жизненного пространства для самого себя и чтобы изменить жесткие семейные правила.

Появление «носителя симптома» может быть инконгруэнтной попыткой в необычной форме воздействовать на ригидную систему без нарушения ее законов, системы правил семьи.

Симптом и система связаны между собой и служат для определенных це­ лей семьи.

Следующий перечень вопросов и проблем следует обсудить специалисту при сборе семейного анамнеза.

1. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функцио­ нирование?

2.Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту?

3.Почему семья обратилась сейчас?

4.Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хронический характер?

5.Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отра­ жал» семейную систему? Какую он исполнял роль — инициатора обраще­ ния, ответственного члена семьи или самого виноватого в проблеме?

6.Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение

снарушениями внутри семейной системы? Выяснить нарушения границ меж­ ду подсистемами (размытые, жесткие).

Вкачестве иллюстрации нарушения границ между подсистемами при­ водим следующее наблюдение.

Пример. Татьяна А., 15 лет, направлена на семейную психотерапию изза неэффективности медикаментозной терапии и трудности установления ею контакта с матерью и бабушкой. Девочка обратилась с жалобами на выры­ вание волос.

На первую консультацию пришли Татьяна (идентифицированный пациент), мать и бабушка (врач-педиатр на пенсии). Из анамнеза известно, что девоч­ ка родилась от 2-й беременности, 1-я закончилась выкидышем. В первой по­ ловине беременности — токсикоз. Роды срочные, закричала сразу. Масса тела 2900 г, длина 50 см. Грудное вскармливание до 3 месяцев, после 3 месяцев — сцеженным молоком. На 3-й день жизни обнаружен сальмонеллез — лече­ ние в институте детских инфекций. В б месяцев выявлен пиелонефрит, кото­ рый потребовал длительного лечения антибиотиками. Росла слабенькой, по-

916 • Глава 28

здно стала поднимать голову, но затем догнала ровесников. В 1 год начала ходить, фразовая речь с 1,5 лет.

В4 года родители обратились к психоневрологу по поводу раздражитель­ ности, повышенной тактильной чувствительности (раздражала одежда). Перед сном стала просить маму пощипать спинку и только после этого засыпала. До школы тяжело усваивала двигательные навыки в спортивной секции. К шко­ ле умела читать, считать, писать, знала начальный уровень английского языка.

Вшколу пошла в 7 лет, училась хорошо до наступления пубертата. Зани­ малась английским языком, фигурным катанием, бассейном. Во 2-м классе после летнего отдыха в лагере почти весь класс был заражен педикулезом. При­ ходилось втирать мазь, вычесывать волосы, что девочке очень не нравилось.

В13 лет стала много болеть респираторными инфекциями, пропускала за­ нятия, и в школе появились «тройки». Появилась новая компания на даче. Со слов матери, мальчики пьют, курят. А для девочки, по ее мнению, это един­ ственная отдушина. В этой компании есть близкий друг на 3 года ее старше. Мать пытается заставить дочь бросить эту компанию.

Воспитание внучки, по словам бабушки, по типу кумира семьи. Все, что приносится в дом — «все для Тани, она ничего не делает по дому».

Мать считает основным в воспитании дочери — помочь приобрести спе­ циальность, а отец — оплатить образование, если понадобится.

Папа, со слов мамы, «невропат, пожарная машина», не может жить со все­ ми членами семьи и переехал в отдельную квартиру. Когда жили вместе, то мама ходила на цыпочках. После конфликтных ситуаций приходится до ночи успокаиваться и успокаивать его. Сейчас он занимает должность заведую­ щего лаборатории в университете. Несмотря на высшее образование, не про­ читал ни одной художественной книги. Отношения с дочерью формальные.

С бабкой отношения сложные, так как она пытается вмешаться в «непра­ вильное воспитание», разобраться в проблемах ребенка. Внучка воспринима­ ется ею как зажатая, агрессивная, если влезают ей в душу. Внешне не выра­ жает никаких эмоций, как-то без красок.

По мнению мамы, девочка наоборот, общительная и эмоционально тонко чувствующая.

Выдергивание волос появилось с 13 лет, совпало с началом месячных. Хотя мама и раньше замечала, что у девочки всегда была взлохмачена голова. В шко­ ле стала более зажата, перестала рисовать и лепить, хотя ранее охотно этим занималась. Появились новые друзья, которые ее понимают. В классе отно­ шения с ровесниками сложные. Приходя из школы, говорит: «Я их ненави­ жу». Выдергивание волос вскоре стало достигать степени облысения. Риту­ ального характера, связи с психотравмирующими ситуациями выявлено не было.

За 2 дня до начала учебного года вырывание волос привело к обширному косметическому дефекту. Носила парик. Сейчас от ношения парика отказа­ лась, так как опасалась, что он сорвется на уроках физкультуры или где-ни­ будь еще. Дома выдергивала волосы у себя в комнате, когда делала уроки и никто ее не видел, а также в туалете. Когда ее останавливали родители, то оп­ равдывалась, что себя не контролирует или что просто пригладила волосы.

Бабка отмечает особенности девочки: сидит в туалете по 30 минут с шах­ матами, моется в ванной по 40 минут 2-3 раза в день. Последнее время стала задавать навязчивые вопросы: красивая ли она? Была обеспокоена формой носа. Успокаивалась, если ее многократно заверяли, что она красивая и у нее голливудские параметры. Не переносила уколы и вид шприца.

Семейная психотерапии • 917

Мать неоднократно обращалась с девочкой к врачам-невропатологам, пси­ хологам, психоаналитикам и психотерапевтам. В последний визит был назна­ чен галоперидол. Татьяна отказывалась посещать врачей, так как не считала себя сумасшедшей.

В начале беседы девушка была напряжена, на некоторые комментарии ма­ тери давала агрессивные реакции. Усиление симптома наблюдалось в ситуа­ циях, в которых девочке предъявлялись какие-либо требования. Обнаружи­ вала признаки психического инфантилизма: грацильность, склонность к об­ винениям, слабый самоконтроль, отсутствие прогнозирования своего поведе­ ния. Считала, что может сама поправиться, если ей дадут свободу. Наиболь­ шей ценностной ориентацией для подростка служила сфера общения: «мне еще в детстве говорили, что у меня в этом деле талант». После школы соби­ рается стать менеджером.

Эти высказывания девочки стали «ключевыми» для последующего про­ ведения семейной психотерапии отдельно с матерью, отцом, бабушкой, наце­ ленной на предоставление свободы девочке, передаче ей ответственности, пе­ ресмотре позиций в воспитании, расчерчивании границ между подсистемами. В последующем мать сама прошла групповую психотерапию, сообщив, что никогда не думала, что у нее самой столько проблем. Татьяна с двумя трой­ ками закончила 10-й класс, поступила на подготовительные курсы в финан­ сово-экономический университет. Выдергивание волос возникало только эпи­ зодически, дефект на голове устранился.

Системные элементы семьи

Структура базисных семейных ролей

Семейная группа в социальной психологии называется гомфотерной (погречески буквально — срубленная топором). Тем самым подчеркивается, что роли в семье являются базисными, а не договорными. Исполнение базисных семейных ролей осуществляется благодаря системе принуждений — законо­ дательных, религиозных, моральных, национальных, традиции и др. Роли матери, отца, сына, дочери и др. — базисные или конвенциональные, то есть они предписаны. Но роль матери может быть и межличностной — «мягкая мать», «виноватая мать» и др.

Структура семейных базисных ролей предписывает членам семьи что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая в отноше­ ния друг с другом. Повторяющиеся взаимодействия устанавливают опреде­ ленные стандарты («стандарты взаимодействия»), а стандарты в свою очередь определяют, с кем и как вступать во взаимодействие [Minuchin S., 1974]. В нормально функционирующих семьях структура семейных ролей целост­ ная и динамичная. В дисфункциональных семьях структура либо ригидная, либо диффузная, из-за чего адекватная социализация детей затруднена.

Границы

Границы — воображаемые вехи внутри и между системами, через кото­ рые информация переводится из модальности одной системы в другую. Се­ мейные границы могут быть выражены через правила, которые определяют,

918 • Глава 28

кто принадлежит данной системе или подсистеме и каким образом он ей при­ надлежит. Границы могут быть проницаемыми, жесткими и размытыми. Проницаемые границы рассматриваются как здоровые и функциональные. При жестких границах информация между семейными подсистемами про­ ходит с трудом, а при размытых она вообще теряется.

Это приводит к эмоциональной отдаленности каждого члена семьи друг от друга (например, отец проводит все время на работе, дети на «молодеж­ ных тусовках», мать занимается дачей). Размытые границы допускают лег­ кое проникновение информации между подсистемами, которое ведет к «за­ путанному» клубку внутрисемейных отношений.

Подсистема

Подсистема — это альянс некоторых членов семьи для выполнения кон­ кретных функций — воспитательной, интимной и др. Графически подсисте­ мы и границы изображаются так (рис. 37).

Понятие «подсистема» может быть использовано для описания отдельных элементов системы, например, членов семьи. Семейные подсистемы определя­ ются такими факторами, как поколение, пол, интересы. Очень часто подсис­ тема охватывает подгруппу семьи: родительская подсистема, супружеская, детская или женская или мужская подсистемы в семье. Каждый индивид может принадлежать ко многим семейным подсистемам. Взаимодействия между подсистемами управляются определенными семейными правилами.

Природа отношений подсистем — центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров и психотерапевтов, работающих с семьями — кто кого слушает, кто кого игнорирует и кто меняется в результате получения инфор­ мации от другого. Границы могут быть значительно нарушены, например, из­ лишнее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или при-

Семейная психотерапии • 919

своение детьми родительских функций («перевернутая иерархия»). Специ­ алисту также важно определять границы между семьей и супрасистемой (фи­ зической, экономической, межличностной и экологической), в которой семья является составным элементом.

Концептуальное группирование понятий из психологии семьи и семей­ ной психотерапии выявило три центральных понятия семейного поведения: сплоченность (солидарность, консолидация), адаптация (приспособляемость) и коммуникация. Эти три важнейших параметра были интегрированы в circumplex model («круговую модель») Д. Н. Олсоном (1985).

Автор акцентирует внимание на анализе двух основных параметров — семейной сплоченности и семейной адаптации.

Семейная сплоченность характеризует степень удаленности членов семьи друг от друга или наоборот, связанности с ней и подразумевает прежде все­ го эмоциональную связь (привязанность), испытываемую друг к другу чле­ нами семьи. В семейную сплоченность входят следующие параметры: эмо­ циональная связь, семейные границы, времяпровождение, друзья, поддержка

икоалиции (мать-ребенок, мать-отец и т. д.), принятие решений, интересы

иотдых (развлечения).

Семейная адаптация оценивается как способность семейной системы из­ менять, приспосабливать свою силовую (властную) структуру, ролевые от­ ношения, нормы и правила. В рамках circumplex model различаются 4 уров­ ня семейной сплоченности в пределах от экстремально низкого до экстремально высокого и соответственно называется: разобщенной (disengaged), разделен­ ный (separeted), связанный (connected) и сцепленный (enmeshed).

Аналогично выделяется 4 уровня семейной адаптации от экстремально низ­ кого до экстремально высокого и соответственно называются: ригидный (rigid), структурированный (structured),гибкий (flexible),хаотический (chaotic).

Существуют умеренные или сбалансированные уровни как семейной сплочености, так и семейной адаптации — именно они наиболее жизнеспосоны и характризуют успешное функционирование. Для семейной сплоченности эти­ ми двумя сбалансированными уровнями стали разделенный и связанный, а для семейной адаптации — гибкий и структурированный. Дисфункцию си­ стемы создают крайние варианты, которые чаще всего приводят к появлению «носителя симптома».

Если внешние границы слишком жесткие, то происходит мало обменов между семьей и окружением, наступает застой в системе. Если границы слиш­ ком размытые, то у членов семьи много связей с внешней средой и мало меж­ ду собой. Экстремальные уровни обычно рассматривают как проблематичные

Построение семейного диагноза и психотерапевтических гипотез

При сборе анамнеза важно уделить внимание центростремительным или центробежным импульсам в семье. Центростремительная картина возникает в «ригидной системе», где «идентифицированный пациент» связан жестки­ ми семейными границами. Положительное подкрепление чаще возникает

920 • Глава 28

внутри системы, чем снаружи, а личностный рост и отделение члена семьи воспринимается с высокой степенью амбивалентности. При центробежных кар­ тинах пациент (часто ребенок) рано и настойчиво изгоняется из семьи. Си­ стема имеет нехватку внутренего сплочения и члены семьи ищут положитель­ ное подкрепление вне семьи. Очень важно выявить рано такие картины, так как это будет способствовать предупреждению болезней.

Далее необходимо выявить нарушения семейной коммуникации (внут­ ри семьи и с внешним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, кле­ вета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пре­ небрежение друг другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник.

Диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с ко­ торой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется.

Определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с труд­ ностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки).

Обратить внимание на наличие или отсутствие необходимых социальных навыков: исполнение семейных обязанностей, выражение положительных эмо­ ций, ведение разговора, соблюдение правил проживания.

Получить информацию, объединяющую людей вместе. Кто первым заме­ тил нарушение в семье? Кто больше всех беспокоился о возникшей пробле­ ме? Какое из событий произвело наибольший эффект на семью?

Исследовать семейный треугольник. Вовлеченность в треугольники и взаимные пересечения могут передаваться из поколения в поколение. В случае семейных треугольников часто соединяются вертикальные и горизонтальные стрессоры в воздействии на «носителя симптома».

Какую функцию при стабилизации семьи выполняет симптом? События изучаются в пределах того контекста, в котором они происхо­

дят, внимание при этом концентрируется на связях и взаимоотношениях, а не на каких-то отдельных характеристиках.

Поскольку главной целью психотерапевтической гипотезы является оп­ ределение связей, то имеет чрезвычайно важное значение, каким образом на­ капливается информация.

При разработке системной гипотезы информация накапливается и интег­ рируется на трех различных уровнях: поведенческом, эмоциональном и ког­ нитивном (что люди делают, чувствуют и мыслят)

Важно осознать, как все три уровня связаны между собой и поддержива­ ют симптом. Общие гипотезы семейного функционирования должны быть циркулярными и включать в себя всех членов семьи. При этом симптом рас­ сматривается как звено циркулярной последовательности, на котором семья застряла. Как один поступок связывается с другим, чтобы сохранялось рав­ новесие в семье? Какие циклические поведенческие паттерны можно наблю­ дать в связи с симптомом в этой семье? Как все это соотносится со стадиями жизненного цикла семьи и семейной структурой? Как симптоматическое по-

Семейная психотерапии • 921

ведение выглядит в контексте семейной истории, по крайней мере, трех поко­ лений? Итогом является определение функций симптоматического поведе­ ния в ядерной и расширенной семейной системе, а также отношение к нему как к коммуникативной или структурной метафоре.

Исследовать семейные секреты. Когда мы исследуем сильные стрессовые события в семье, необходимо определить, нет ли избытка неотреагированных потерь и дисстрессов, а также — семейных секретов (табу).

Обнаружение семейных секретов требует от психотерапевта обладания определенными качествами: умение внимательно слушать и улавливать де­ тали, выявлять болезненные темы у семьи и раскрывать их путем вопросов; способностью внедриться в конфликтный разговор, делать убеждающие ло­ гические умозаключения, менять стиль поведения (то быть серьезным, то ис­ пользовать юмор) и применять другие приемы, которые смогут корригиро­ вать правила семьи. Важно предположить наличие секретов и найти безо­ пасные пути их обнаружения.

Секрет — это информация, скрываемая от других людей. Многие семьи имеют секреты, к примеру, касающиеся добрачной беременности, суицида или алкоголизации родственника, криминальной деятельности деда и других со­ бытий. Клиническое значение секрета состоит в тайной власти его над ка­ ким-либо членом семьи или всей семьи в целом. Определенные секреты мо­ гут усилить уязвимость одного члена, смущение другого, спровоцировать на неблаговидный поступок из-за нежелания огласки. Роль секрета — стаби­ лизировать или защищать семейную систему. Это не простая вещь — хра­ нить информацию и не раскрывать ее. Значительное количество энергии идет на ограничение и поддержание секрета. Секреты чаще всего представлены на сознательном уровне, но могут быть и неосознанными. Хотя все члены семьи знают о секрете, сам секрет редко упоминается внутри системы.Наличие осоз­ нанного или неосознаваемого секрета вызывает у членов семьи хроническое переживание тревоги, которая в свою очередь компенсируется различными фантазиями, носящими защитный характер. К примеру, ребенок, от которого скрывают, кто его отец, может строить фантазии о том, что отец умер или является героем, выполняющим тайное задание.

Доступна ли семья, включая «носителя симптома», к изменениям? После того как психотерапевт сформулировал гипотезу, следующим ша­

гом является необходимость составить терапевтический контракт с семьей пу­ тем обсуждения условий прохождения психотерапии. Это осуществляется пу­ тем определения связи между симптомом и системой и постановки дилеммы изменений. Если симптом используется как секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся цикле взаимодействия, всякие попытки облегчить его, скорее всего, будут заранее обречены на неудачу. Пси­ хотерапевт в таком случае окажется в парадоксальном положении, когда се­ мья будет просить его ликвидировать симптом у «идентифицированного па­ циента», но будет сопротивляться изменениям.

Задача семейной психотерапии состоит не только в избавлении от симп­ тома, но и в определении «психологической цены» за его исчезновение.