Дитячі хвороби. Старший вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

Таблиця 10. Класифікація пієлонефриту у дітей

Клінічна симптоматика гострого пієлонефриту залежить від шляхів проникнення інфекції та віку хворого. При гематогенному інфікуванні переважають симптоми загальної інтоксикації; при уриногенному — локальні симптоми. Екстраренальні прояви захворювання складаються з симптомів загальної інтоксикації, больового синдрому (абдомінальний, поперековий варіанти), дизуричних розладів.

Початок захворювання у дітей старшого віку характеризується гарячкою, болем у животі та поперековій ділянці, дизуричними розладами. При пальпації визначаються біль за ходом сечоводів, напруження м’язів черевної стінки, позитивний симптом Пастернацького. Часто у дітей старшого віку пієлонефрит перебігає під маскою грипу; при значному абдомінальному синдромі імітує клініку гострого апендициту. Ступінь залучення внутрішніх органів відповідає тяжкості мікробно-запального процесу. Частіше страждають серцево-судинна та нервова системи.

Клініка первинного та вторинного пієлонефриту має деякі відмінності. При вторинному пієлонефриті, що супроводжується порушенням відтоку сечі з ниркової миски чи регургітацією сечі з нижніх сечових шляхів, спостерігається раптове підвищення температури до високих цифр посеред цілковитого здоров’я. Больовий абдомінальний синдром є характерним для більшості хворих на первинний пієлонефрит та усіх хворих на вторинний пієлонефрит. Гострий біль у животі з високою температурою, що

189

виникає зненацька, притаманний рефлюксам. Дизуричний синдром при вторинному пієлонефриті може супроводжуватися затримкою сечовипускання. Підвищення артеріального тиску відзначається при хронічному, частіше вторинному пієлонефриті у міру зморщування нирки. Набряковий синдром не є характерним для пієлонефриту, але помірна пастозність гомілок, верхніх і нижніх вен внаслідок водно-електролітних порушень відзначається у деяких хворих.

Для вторинного пієлонефриту характерні численні стигми дизембріогенезу (вади зовнішнього вуха, аніридія, кістково-вер- тебральні дисплазії, вади серця, відставання в фізичному розвитку в будь-якому віці та ін.).

Сечовий синдром при всіх варіантах пієлонефриту характеризується помірною протеїнурією (менше 1 г/л); бактеріальною лейкоцитурією (більше 10 лейкоцитів у загальному аналізі сечі; понад 2000 лейкоцитів у одному аналізі сечі за методом Нечипоренка); бактеріурією (бактеріальне число більше 105 колоній у 1 мл сечі; більше 103 — в 1 мл сечі, добутої катетером; і будь-яка кількість колоній в 1 мл сечі, яка одержана шляхом надлобкової пункції). Виявлення транзиторної гематурії у хворих на пієлонефрит свідчить про необхідність виключення вторинного генезу захворювання (аномалії судинного русла, полікістоз та ін.).

Неспецифічними показниками пієлонефриту є зміни клінічного та біохімічного аналізу сечі (лейкоцитоз, нейтрофільоз, збільшення ШОЕ, диспротеїнемія, С-реактивний білок, сіалові кислоти, фракції ЛДГ, загальні ліпіди та ін.). Нерідко у сечі визначаються лейкоцитарні циліндри, позитивна реакція БГА (виявлення на 10–11-й день захворювання бактерій, вкритих антитілами). Звичайно концентрація сечовини, креатиніну у крові не змінена або трохи підвищена при олігурії та токсикозі. Проба Зимницького при гострому пієлонефриті виявляє збільшення діурезу та ніктурію, але при ураженні великої кількості канальців знижується концентраційна функція нирок. Доцільним є визначення секреторної функції нирок і ниркового кровообігу, функції дистального нефрону (аміак, титрована кислотність сечі) та проксимальних канальців (β2-мікроглобулін сечі, кальціурія, фосфатурія та ін.).

Обов’язковим є проведення УЗД нирок і сечового міхура. При гострому пієлонефриті відзначається збільшення розмірів нирок за рахунок інтерстиціального набряку, розширення та деформація чашково-мискового комплексу. Рентгенологічні та інші інструментальні дослідження проводяться після ліквідації заго-

190

стрення інфекції. Екскреторну урографію треба проводити кожному хворому на пієлонефрит, особливо у ранньому віці. Для пієлонефриту характерна наявність деформацій чи розширення чашково-мискового коплексу, порушення екскреторної та секреторної функції нирок. Мікційна цистоуретрографія, цистоскопія має бути проведена усім дітям з дизуричними розладами, енурезом, особливо при хронічному пієлонефриті. Радіоізотопна ренографія дозволяє визначити екскреторну та секреторну функції нирок при пієлонефриті, виявити асиметрію ураження.

Рідкісними ускладненнями гострого пієлонефриту є апостематозний нефрит, карбункул нирки, паранефрит, некроз ниркових сосочків; хронічного — усі вищевказані стани, сечокам’яна хвороба, нефрогенна гіпертонія, хронічна недостатність нирок внаслідок вторинного зморщування нирки.

Диференційний діагноз необхідно проводити з гломерулонефритом, абактеріальним нефритом, циститом, туберкульозом нирок. На відміну від пієлонефриту, гломерулонефриту притаманні виражений набряковий синдром, олігурія, артеріальна гіпертензія, протеїнурія 1–3 г/л, гематурія, циліндрурія, порушення клубочкової фільтрації та азотовидільної функції нирок.

Тубуло-інтерстиціальний нефрит незалежно від етіології (аномалії розвитку органів сечової системи, порушення обміну, інфекції та ін.) характеризується абактеріальною лейкоцитурією (лімфомоноцитарною); протеїнурією — до 1 г/л; гематурією; відсутністю бактеріурії та підвищенням титру антитіл до бактерій; ранньою появою та тривалим збереженням тубулярних порушень.

При проведенні диференційної діагностики з циститом слід пам’ятати, що для останнього характерний тупий, ріжучий біль у надлобковій ділянці та в промежині, під час чи після сечовипускання. Найбільші труднощі для диференціації становлять в’я- лоперебігаючі форми циститу, діагноз яких визначається тільки під час проведення ендоскопічного дослідження сечового міхура.

Відсутність специфічних клінічних симптомів туберкульозу нирок і характерних діагностичних ознак, варіабельність сечового синдрому (помірна протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія) перешкоджають ранній діагностиці захворювання. Ретельний аналіз анамнестичних даних (виявлення контакту з хворим на туберкульоз), позитивні туберкулінові тести, мікобактерії туберкульозу в сечовому осаді за наявності сечового синдрому є діагностичними ознаками туберкульозного ураження нирок.

191

Для виключення вульвіту та вульвовагініту кожну дівчинку має оглянути дитячий гінеколог. Обов’язковим є дослідження піхвових мазків.

Характерна симптоматика неускладненої ІСВШ викладена у розділі «Захворювання дітей малюкового та раннього віку».

Діагностичним критерієм може бути бактеріоскопія сечі з міченими антисироватками до імуноглобулінів G та А. Позитивна реакція (наявність імуноглобулінів на мікробах) свідчить про пієлонефрит.

Лікування. Лікувальні заходи спрямовані на ліквідацію запального процесу в нирках і сечових шляхах, нормалізацію порушень обміну та функціонального стану нирок.

Постільний режим є необхідним тільки під час гострого періоду захворювання. У міру зникнення позаренальних симптомів (з 3– 5-годняхвороби) режимпочинаютьрозширювати. Довгедотримування постільного режиму створює можливість розвитку гіпотонії м’язів, дискінезій кишечнику, що погіршує уродинаміку.

Дієта має бути повноцінною, містити вікову норму білків, жирів та вуглеводів з обмеженням під час гострого періоду пієлонефриту білка до 1,5–2 г/кг маси на добу та солі до 2,0–3,0 г на добу. Доцільним є чергування рослинної (підвищення лужності) та білкової (підвищення кислотності) їжі кожні 3–5 дн для створення несприятливих умов для росту бактерій. Необхідно виключити гострі, солоні, алергізуючі страви. Рекомендовано додаткове введення рідини (слабомінералізовані води, відвари з сухих яблук, груш, морси), перорально, 25–50 мл/кг маси, дрібними порціями протягом дня.

За наявності порушень обміну при вторинному пієлонефриті здійснюється відповідна корекція. При вираженій інтоксикації (гарячка, дизуричні розлади, больовий синдром, висока параклінічна активність) проводиться дезінтоксикаційна інфузійна терапія — крапельне внутрішньовенне введення 5–10%-х розчинів глюкози.

Антибактеріальну терапію пієлонефриту потрібно проводити з урахуванням чутливості виділеної флори до препаратів, нефротоксичності препаратів, віку дитини, ступеня порушення функції нирок, рН сечі. Загальна тривалість безперервної бактеріальної терапії — 8 тиж, курсами по 10–14 дн, зі зміною препарату. Першим курсом призначаються антибіотики широкого спектра, які пригнічують як грамнегативну, так і грампозитивну флору (ампіцилін, карбеніцилін, амоксицилін, азлоцилін, амоксиклав,

192

цефалоспорини та ін.). При грамнегативній флорі більш ефективними є аміноглікозиди (гентаміцин) і цефалоспорини (цефазолін, цефалексин тощо). До антибіотиків «резерву» належить напівсинтетичний аміноглікозид — амікацин, до якого чутливі практично всі мікроби, що виділяються з сечі при пієлонефриті. Спектр протиінфекційних препаратів залежить від збудника захворювання (табл. 11).

Після курсу антибіотиків призначаютьеубіотики: біфікол, лактобактерин та ін. Потім, послідовно, курсами по 10–14 дн — препарати налідиксової кислоти (неграм або невіграмон по 50– 60 мг/кг маси на добу на 4 прийоми); 8-оксихіноліни (5-НОК, нітроксолін — 200–400 мг на добу на 4 прийоми); 5-нітрофурани (фурадонін, фурагін та ін. по 5–8 мг/кг маси на добу на 4 прийоми); сульфаніламіди подовженої дії (бактрим, бісептол — 8– 10 мг/кг маси за триметопримом на 2 прийоми); нікодин (75 мг/кг маси на добу на 4 прийоми).

Відома двотижнева схема терапії гострого пієлонефриту з використанням двох лікарських препаратів (наприклад, клафоран і бісептол; гентаміцін і нітроксолін; цефтріаксон і ципрофлоксацин). Обов’язковою умовою є внутрішньовенне введення одного із препаратів першої пари і внутрішньом’язове — другої. Восьмитижнева схема терапії менш агресивна і тим же часом достатньо ефективна (табл. 12).

Слід пам’ятати, що дітям до 2 років не рекомендовані препарати налідиксової кислоти (гепатотоксична дія); до 5 років — хінолони (палін та ін.) — вони гальмують ріст хрящів; до 3 міс

— грамурин. Антибактеріальна терапія загострень хронічного пієлонефриту проводиться за такою ж схемою. Залежно від функціонального стану нирок доза антибактеріальних препаратів може зменшуватися. У комплексній терапії пієлонефриту використовуються десенсибілізуючі препарати (діазолін, фенкарол та ін.) у дітей з алергічним фоном; препарати, що поліпшують імунореактивність (неспецифічні стимулятори — лізоцим, пентоксил та ін.; медіатори імунної системи — інтерферон, лейкінферон, цитоксини); стабілізатори клітинних мембран (есенціале, карсил, ліквіритон та ін.). При вторинному пієлонефриті доцільно використовувати антисклеротичні препарати (амінохінолони, індометацин та ін.). Для зняття больового синдрому та спазму судин в осередку запалення у гострому періоді пієлонефриту використовують препарати, діуретики (лазикс), що зменшують набряки у місці інфільтрації та сприяють виведенню токсинів.

193

194

195

Таблиця 12. Загальна характеристика основних груп

синтетичних антибактеріальних препаратів

Протягом усього періоду терапії призначають вітаміни А, В, Е. У активній стадії пієлонефриту проводиться фізіотерапевтичне лікування (НВЧ, ЕВТ, ультразвук — на ділянку нирок та ін.).

Протирецидивне лікування передбачає проведення курсів антибактеріальної терапії (але не антибіотиків) і фітотерапії. Призначають такі збори: № 1 (звіробій, листя брусниці, кропи-

196

ва, кукурудзяні приймочки); № 2 (листя мучниці звичайної, нирковий чай, плоди шипшини, спориш); № 3 (хвощ польовий, березові бруньки, корінь солодки, деревій); № 4 (плоди ялівцю, листя шавлії, квіти ромашки, трава золототисячнику). Столову ложку суміші вказаних зборів заливають 200 мл окропу, настоюють 45–60 хв, проціджують і п’ють по 10–15 мл (залежно від віку) тричі на добу перед їдою протягом 10–14 дн.

У період ремісії рекомендовано перебування на курортах мінеральних вод (Трускавець, Поляна Квасова та ін.).

Профілактика. Слід організувати гігієнічний режим хворої дитини, запобігати гострим кишковим захворюванням, проводити санацію хронічних осередків інфекції (тонзиліт, аденоїдит, холепатії та ін.), зміцнювати захисні сили організму. Кожна дитина, що перенесла гострий пієлонефрит, повинна перебувати на диспансерному обліку протягом 5 років, обстежуватися протягом першого півріччя — щомісяця, другого — щокварталу. У наступні 2–5 років — 1 раз на півріччя. Важливий щомісячний контроль аналізів сечі після інтеркурентного захворювання; визначення ступеня бактеріурії (1 раз на 6 міс); щорічне визначення функціонального стану нирок (проба Зимницького, біохімічні показники); проведення УЗД і рентгеноконтрастного дослідження. Щороку дітей оглядає отоларинголог. Питання про зняття з обліку вирішується у стаціонарі. Вакцинація дозволяється через 1 міс після настання ремісії. Дітей із вторинним пієлонефритом з обліку в дитячій поліклініці не знімають, а після 15-річного віку за ними спостерігає підлітковий лікар у поліклініці для дорослих.

Прогноз залежить від генезу захворювання. При вторинному обструктивному та дисметаболічному варіантах пієлонефриту прогресування процесу обумовлює появу ниркової недостатності та артеріальної гіпертензії. Ці діти повинні перебувати під диспансерним спостеріганням уролога та нефролога для своєчасного виявлення показань до хірургічного лікування.

ЦИСТИТИ

Цистит — це запалення слизової оболонки міхура, що супроводжується порушенням його функції.

Епідеміологія. У новонароджених та немовлят захворювання виникає з однаковою частотою у хлопчиків і дівчаток. Дівчатка

197

хворіють частіше: у дошкільному віці — в 3 рази, а у шкільному — в 4–5 разів. Факторами ризику є анатомо-фізіологічні особливості сечової системи дівчаток (коротка та широка уретра, близьке її розташування до ануса та ін.), ендокринні порушення організму, що росте.

Етіопатогенез. Для виникнення циститу, окрім інфекційного фактора, є необхідними зміни у стані макроорганізму, порушення анатомічної цілості та функціонального стану сечового міхура й нижніх сечових шляхів. У етіології циститу відіграють роль інфекційні (кишкова паличка, протей, хламідії, стрептокок, стафілокок, віруси та ін.), хімічні, токсичні, лікарські та інші фактори. Інфікування сечового міхура відбувається висхідним, низхідним, лімфогенним і гематогенним шляхами.

Класифікація. Не існує загальноприйнятої класифікації циститів. За патогенетичною ознакою цистити класифікують на первинні та вторинні; за перебігом — на гострі та хронічні; за характером морфологічних змін гострий цистит — на катаральний, геморагічний, грануляційний, фібринозний, виразковий, флегмонозний та гангренозний; хронічний — на катаральний, виразковий, поліпозний, кістозний, некротичний, інтерстиціальний.

Діагностика. Для гострого циститу характерні гострий початок, часте болісне сечовипускання (полакіурія) під час та поза актом сечовипускання; болісні позиви до сечовипускання; різкий і тупий біль у ділянці сечового міхура; різка болісність при пальпації сечового міхура. Клінічні прояви циститу залежать від форми та характеру перебігу захворювання. У маленьких дітей, особливо у хлопчиків, внаслідок рефлекторного спазму сфінктера сечового міхура розвивається затримка сечовипускання. Симптомів інтоксикації, гіпертермії, як правило, немає у зв’язку з добрим відтоком патологічних продуктів запалення із сечею та низькою всмоктувальною властивістю слизової оболонки сечового міхура. Сечовий синдром при циститі характеризується нейтрофільною лейкоцитурією різного ступеня, термінальною гематурією, транзиторною незначною постренальною протеїнурією, бактеріурією. Хронічні цистити здебільшого в дітей є вторинними, виникають на фоні природжених чи набутих захворювань сечостатевої системи (дивертикул сечового міхура, нейрогенна дисфункція сечового міхура, вульвовагініт та ін.), характеризуються бідною клінічною симптоматикою. Переважають імперативні позиви до сечовипускання та сечовий синдром (стійка лейкоцитурія та бактеріурія). Хронічне запалення стінки

198