Дитячі хвороби. Старший вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

Патогенез ожиріння залежить від його причини. При екзоген- но-конституціональній формі надлишок вуглеводів спричинює гіперінсулінізм. Інсулін, що є головним ліпогенетичним гормоном, сприяє синтезу тригліцеридів у жировій тканині, а також має анаболічний ефект (прискорення росту, диференціація кісткової тканини). Надлишкове накопичення жиру призводить до зміни функції гіпоталамуса — підвищення секреції АКТГ і гіперкортицизму, порушення чутливості вентромедіальних і вентролатеральних ядер до сигналів голоду та ситості, перебудови функції інших ендокринних залоз, центрів терморегуляції, регуляції АТ тощо. Таким чином, тривалий перебіг ожиріння призводить до розвитку вторинного діенцефального синдрому, який, в свою чергу, сприяє прогресуванню ожиріння.

Діенцефальне, чи гіпоталамічне, ожиріння виникає внаслідок первинного функціонального чи органічного дисбалансу вентромедіальних ядер гіпоталамуса при травмі (в тому числі пологовій), пухлині, базальному менінгіті, енцефаліті, наркозі, гіпоксії ЦНС. Булімія, що розвивається при цьому, призводить до гіперінсулінізму й ожиріння. Вторинне ожиріння при ендокринних захворюваннях може виникнути внаслідок ендогенної чи екзогенної гіперінсуліномії (інсулома, гіперкортицизм, хронічне передозування інсуліну при цукровому діабеті), недостатності гормонів, що посилюють ліполіз (гіпотиреоз, гіпопітуїтризм, гіпогонадизм).

Клініка. У походженні конституційно-екзогенного ожиріння (КЕО) вирішального значення надають спадковому фактору. Зустрічається КЕО в 90 % усіх форм ожиріння. Спадкується частіше за жіночою лінією. Розвивається в ранньому віці, нерідко вже при народженні дитина має велику масу тіла.

Проста форма характеризується перевищенням маси тіла не більше 50 %, рівномірним розподілом жиру, задовільним самопочуттям, незначними скаргами у деяких хворих: втомлюваність, млявість, запаморочення, спрага, пітливість. Порушення вегетативної та серцево-судинної системи мають функціональний характер. Проста форма легко піддається лікуванню дієтою, що в 100 % дає позитивний ефект (табл. 29).

Перехідна форма супроводжується появою непостійних і помірно виражених симптомів: нестійка гіпертонія, пітливість, головний біль, знервованість, запаморочення, спрага, мармуровість шкіри, піодермія, фурункульоз, посиленапігментаціяскладокшкіри.

Якщо не проводиться своєчасне лікування, ця форма переходить у третю, ускладнену, що характеризується постійністю і

309

Таблиця 29. Класифікація ожиріння у дітей

(за Ю. О. Князєвим, 1971)

вираженістю вищевказаних симптомів, значним надлишком маси

ІІІ–ІV ступеня і стійкою синюшністю шкіри, появою мацерацій, яскраво-червоних і багряних стрій (смуги розтягу) на шкірі живота, стегон, грудей. Часто відмічаються парестезії, зміна шкірної температури, мерзлякуватість кінцівок. Тяжким ускладненням цієї фази є вторинний діенцефальний синдром, який проявляється нічним страхом, безсонням, запамороченням, підвищенням температури до 38 °С, нападами головного болю, нерідко диспептичними явищами (нудота, блювання, порушення випорожнення, біль у животі). Іноді розвиваються психічні розлади. У цьому разі лікування надзвичайно важке, приносить мінімальний успіх.

310

Діенцефальне ожиріння звичайно діагностується в 5–6-річно- му віці і може бути наслідком органічних і функціональних ушкоджень гіпоталамічних центрів. Відзначається при ускладненому перебігу перинатального періоду (внутрішньоутробна гіпоксія, асфіксія, внутрішньочерепна пологова травма, неонатальна гіпоглікемія). Спадковість може бути обтяжена. В перші місяці життя дитина погано набуває масу тіла, апетит знижений, нерідко її годують уві сні примусово. Можуть відзначатися гіперзбудливість, зригування, блювання. До 1–1,5-річного віку апетит нормалізується, хворий починає добре, а потім надмірно набувати масу. У 3–5 років формується ожиріння, яке до 8–10 років без лікування досягає III, IV ступенів. Діенцефальне ожиріння може розвиватися в будь-якому віці через кілька місяців після череп- но-мозкової травми, інфекції ЦНС, внаслідок пухлини. Діенцефальне ожиріння набуває чудернацьких форм, завжди надмірне.

Характерне нерівномірне розподілення підшкірного жиру на животі у вигляді «фартуха», на обличчі, в ділянці VII шийного хребця, на грудях. Трапляється ожиріння за типом адипозогенітальної дистрофії — відкладання жиру в ділянці молочних залоз, спини, таза та стегон, нижньому відділі живота. Для діенцефального ожиріння характерна поява на шкірі живота, молочних залоз, стегон смуг розтягу. Шкіра ціанотична з мармуровістю, фолікульозом на зовнішній поверхні стегон, плечей, сідницях, гіперпігментація на шиї, у пахових складках. Відмічається лабільність пульсу, АТ підвищений, часто асиметричний, спостерігається порушення терморегуляції. Хворі скаржаться на головний біль, млявість, сонливість, біль у серці, задишку при фізичному навантаженні. Можливі затримка або прискорення росту і статевого розвитку, порушення функції статевих залоз. Варіантом діенцефального ожиріння є пубертатний диспітуїтризм. Передують ангіни, загострення хронічного тонзиліту, кір, скарлатина та інші інфекції.

Розвивається у віці 9–15 років, частіше у дівчаток. Маса швидко зростає. Обличчя стає кругле з рум’янцем. З’являються шкірно-трофічні порушення (ламкість нігтів, дерматози, іхтіоз), на шкірі в типових місцях визначаються стриї, підвищується АТ. Відмічається прискорення темпів росту і статевого дозрівання у дівчаток, у хлопчиків — затримка статевого розвитку. Непокоїть головний біль, втомлюваність, запаморочення, погіршується пам’ять, знижується успішність. Порушується менструальний цикл. Діенцефальне ожиріння без лікування завжди прогресує.

311

Церебральне ожиріння характеризується тими ж симптомами, що й діенцефальне, і тяжкою неврологічною патологією.

Рідкісні форми ожиріння обумовлені природженим дефектом гіпоталамуса (синдром Прадера — Віллі: ожиріння з раннього віку, м’язова гіпотонія в перші роки життя, олігофренія, гіпогонадизм, інсулінозалежний цукровий діабет).

Синдром Лоуренса — Муна — Барде — Бідля: ожиріння, олігофренія, полідактилія, гіпогонадизм, пігментний ретиніт, нецукровий діабет, ниркова недостатність, або ж синдром Баракера — Сімондса — нерівномірне ожиріння.

Діагностика. Під час лабораторного дослідження у хворих на ожиріння виявляються: гіперліпідемія, гіперхолістеринемія, гіперінсулінемія, помірне підвищення АКТГ, кортизону в крові. Іноді відзначаються порушення толерантності до вуглеводів або ІЗЦД. Ускладнення ожиріння найбільш вірогідні у підлітків і дорослих, що захворіли в дитинстві. Це частіше атеросклероз, який призводить до захворювань серцево-судинної системи, міокардіодистрофія, гіпертонія, жовчнокам’яна хвороба, інсулінонезалежний цукровий діабет, порушення опорно-рухового апарату, м’язова атрофія, порушення функції нирок, репродуктивної системи, безпліддя.

Діагноз різноманітних форм ожиріння визначають на підставі характерних анамнестичних і клінічних даних і підтверджують лабораторними дослідженнями. Обов’язковим для всіх хворих є: оцінка стану вуглеводного обміну, включаючи тест на толерантність до глюкози; краніографія, дослідження очного дна і поля зору через можливу пухлину як причину ожиріння. Для уточнення характеру уражень ЦНС рекомендується ЕЕГ і постановка діенцефальних проб (термографія, рефлекс Щербана та ін.). Для диференційного діагнозу з синдромом Іценка — Кушинга потрібно визначити екскрецію 17-ОКС з сечею, рівня і добового ритму АКТГ і кортизону в крові, а для виключення гіпогонадизму — 17-ОКС, гонадотропінів, тестостерону.

Лікуванняожиріння має бути комплексним. Головним методом лікування є дієтотерапія. На початку лікування призначають фізіологічну дієту, що відповідає віку дитини. Потім переводять на дієту з обмеженням калорійності на 20–30 % при ожирінні І– ІІ ступеня, при ІІІ–ІV ступені — на 45–50 %. Зниження калорійності їжі відбувається за рахунок обмеження легкозасвоюваних вуглеводів і меншою мірою — жирів. Виключають крупи, мучні, макаронні вироби, картоплю. Обмежують житній хліб (не більше

312

100 г на добу), якщо дитина шкільного віку, цукор до 10–15 г, м’ясні, рибні, молочні продукти повинні бути зниженої жирності, кількість білка в дієті зберігається в межах норми. Для дитини шкільного віку така дієта містить 80–100 г білка, 60–70 г жиру, 180–200 г вуглеводів і 1400–1500 ккал. Годувати хворого слід не менше 4–5 разів на добу. Призначають вітаміни, особливо жиророзчинні, інколи слабкі сечогінні засоби. Велике значення мають лікувальна фізкультура, руховий режим. При діенцефальному ожирінні лікування складається з протизапальної, десенсибілізуючої, дегідратаційної, розсмоктувальної і вітамінотерапії. Необхідна санація осередків інфекції.

Профілактика. Організація раціонального харчування в усіх вікових групах і руховий режим відіграють провідну роль у профілактиці ожиріння. Під лікарським контролем повинні перебувати діти, у яких маса тіла перевищує норму і чиї родичі страждають на ожиріння.

Прогноз. Ожиріння є серйозною соціальною проблемою, тому що часто провокує розвиток захворювань сольового обміну, харчової алергії. Дитяче ожиріння обумовлює в подальшому ранній атеросклероз, гіпертонію, цукровий діабет, що призводить до зниження працездатності та тривалості життя населення, створює спадкові причини розвитку захворювань обміну у послідуючих поколінь.

ПСИХОСОМАТИЧНІ РОЗЛАДИ У ДІТЕЙ

Істотну роль у структурі захворюваності дитячого населення відіграють психосоматичні розлади.

Під психосоматичними розладами розуміються симптоми та синдроми порушень соматичної сфери (різних органів і систем), обумовлені індивідуально-психологічними особливостями дитини й пов’язані зі стереотипами її поводження, реакціями на стрес і способами подолання внутрішньоособистісного конфлікту.

Оцінка частоти психосоматичних розладів важка, особливо в дитячому віці, тому що не завжди вдається провести диференційний діагноз між органічними та функціональними захворюваннями психогенного чи іншого походження.

За даними W. Kruse, в амбулаторній практиці Німеччини виявляється 40 % дітей із психосоматичними розладами, у Нор-

313

вегії, Чехії, Словаччині — 35,5 %, у Росії — 68 %, в Україні —

40–60 %.

Патогенез психосоматичних розладів надзвичайно складний

івизначається такими факторами:

1)неспецифічною спадковою й природженою обтяженістю соматичних порушень і дефектів;

2)спадковою схильністю до психосоматичних розладів;

3)нейродинамічними порушеннями (наприклад, діяльності ЦНС);

4)особистісними особливостями;

5)психічним і фізичним станом під час психотравмуючих подій;

6)фоном несприятливих сімейних та інших соціальних факторів;

7)особливостями психотравмуючих подій.

Перераховані фактори не тільки беруть участь у походженні психосоматичних розладів, але й роблять індивіда вразливим до психоемоційних стресів, утруднюють психологічний і біологічний захист, полегшують виникнення і ускладнюють перебіг соматичних порушень.

Неспецифічна спадкова й природжена обтяженість соматичними порушеннями

Ці відхилення у здоров’ї дитини можуть бути спричинені хромосомними абераціями, наприклад, при синдромі Дауна, ембріопатією, обумовленою алкоголізацією чи наркотизацією матері, глибокою недоношеністю, ускладненою внутрішньомозковими крововиливами, гіпоксією, іншими внутрішньоутробними ураженнями мозку плода. Підвищення ризику психосоматичних захворювань під впливом цих порушень розвитку пов’язують із ураженням лімбічної структури.

Спадкова схильність до психосоматичних розладів

Соматична схильність виявляється у хворих із артеріальною гіпертензією в 22,7–62,5 % випадків. У сімейному анамнезі 65,5– 85 % дітей із бронхіальною астмою відзначаються алергічні захворювання. Відомо також і про роль спадкової схильності при інших психосоматичних розладах: виразковій хворобі, захворюваннях ендокринної системи.

314

Нейродинамічні порушення

Можуть бути первинними, що виникають у зв’язку з ушкодженнями структур, чи вторинними — при функціональних розладах ЦНС. Ці порушення можуть також свідчити про ушкодження внутрішніх органів і систем.

З регуляцією емоційності, а також із вегетативним представництвом найтісніше пов’язана лімбічна система головного мозку, тому розлади її діяльності виявляються найбільш важливим фактором у походженні психосоматичних розладів. При психосоматичних захворюваннях відбувається приглушення саморегулювальних механізмів відповідних внутрішніх органів (вісцеральної системи), виникає їхня відносна незалежність від стану вищої нервової діяльності.

Особистісні особливості

Відповідають за високий ризик психосоматичного розладу, у першу чергу, такі риси темпераменту, як низький поріг чутливості до подразників, висока інтенсивність реакцій на зовнішні подразники, труднощі адаптації до нових вражень із перевагою негативних емоцій. Важко говорити про особистості, найбільш схильні до тієї чи іншої хвороби. Однак можна виявити такі особистісні особливості, що найчастіше в різних комбінаціях трапляються при всіх психосоматичних розладах. До них належать відлюдкуватість, стриманість, недовірливість, тривожність, сенситивність (вразливість), схильність до легкого виникнення фрустрацій (розчарувань), переважання негативних емоцій над позитивними, невисокий рівень інтелектуального функціонування разом із вираженою нормативністю й настановою на досягнення високих результатів.

Велике значення має глибина усвідомлення стресових подій, а також ті особистісні особливості, від яких воно залежить. Деякі дослідники вважають, що від уміння переборювати життєві труднощі залежить, чи стануть вони стресовими.

Психічний та фізичний стан дитини чи підлітка під час психотравмуючих подій

Чутливість чи резистентність до подій, що переживає індивід, залежить від того стану, у якому він у цей час перебуває. Виникнення у момент переживання життєвих труднощів почуття безвиході, невір’я у свої сили, відчуженості, відсутність активності та заповзятливості призводять до захворювання, тимчасом як

315

енергійна позиція стосовно того, що відбувається, здатність брати на себе відповідальність, впевненість у можливості керувати подіями відзначаються у осіб, які, залишаються здоровими. Активна позиція в житті, фізична діяльність підвищують стійкість до стресових впливів. Розвитку захворювання передують стани «відмовлення», «відходу», «капітуляції», що відбивають почуття безнадійності та безпорадності.

Фон сімейних та інших соціальних факторів

Доведено, якщо кількість подій, що призводять до серйозних змін у житті індивіда, зростає більш ніж удвічі порівняно з середнім числом, то ймовірність захворювання становить 80 %. У дитини настільки тісний зв’язок з батьками, що практично всі важливі зміни в їхньому житті ставлять її на грань ризику виникнення захворювання. Стан дитини може виявитися показником стосунків між її батьками, хворобливі прояви у дитини можуть бути єдиним вираженням сімейної дезорганізації. Наявність міцної соціальної підтримки сприятливо позначається на опірності до захворювань. Порушені внутрішньосімейні контакти в ранньому віці, особливо між матір’ю та дитиною, надалі збільшують ризик розвитку психосоматичних захворювань.

Особливості психотравмуючих подій

Систематизація несприятливих факторів залежно від їхнього джерела і масштабу впливу на дитяче населення дозволяє умовно виділити кілька груп шкідливостей: 1) глобальні — страх війни, екологічних катастроф, переживання природного лиха (землетрус, повінь) і промислових катастроф (вибухи, пожежі); 2) національна й етнічна ворожнеча, економічні контрасти, культурні протистояння; 3) міграція, відрив від рідного середовища, утрата соціального статусу; 4) боязнь нападів, знущань, переслідувань з боку сусідів; 5) вступ до школи, тиск вимог навчального процесу, труднощі освоєння знань, атмосфера непорозуміння або ворожості з боку однолітків чи старших, конфліктна обстановка; 6) цілодобове перебування в яслах, Будинку дитини, лікарні чи санаторії; 7) ізольованість родини від найближчого оточення; 8) неправильне виховання одним з батьків, відсутність або неадекватність батьківської турботи, надмірний тиск батьків;

9)неадекватне чи перекручене внутрішньосімейне спілкування;

10)виховання психічно хворим чи неповноцінним батьком;

11)міжособистісні антагоністичні відносини між членами роди-

316

ни, недостатність щирості, теплоти, жорстокість, сексуальні зловживання; 12) особистісні переживання, пов’язані з власними значними характерологічними відхиленнями.

Глобальні та суспільні несприятливі фактори

Серед глобальних психосоціальних факторів переживання дітьми небезпеки атомної війни, що наближається, було найчастішим. Ці страхи в дітей з’явилися почасти як відображення тривог батьків і прабатьків, почасти як власні враження, отримані через засоби масової інформації про підготовку до бойових дій чи про збройні зіткнення, що вже відбуваються.

Зі зміною міжнародної обстановки ці страхи зменшилися, стали охоплювати менше число дітей. Зате в зв’язку з забрудненням грунту, води та повітря очікування екологічної катастрофи стає новим глобальним страхом, що уражає не тільки дорослих, а й дітей.

До етнічних шкідливих факторів можна зарахувати міжнаціональні протистояння, що загострилися останнім часом.

При впливі таких регіональних психосоціальних факторів, як стихійні лиха, землетруси, повені чи промислові катастрофи, поряд із фізичними факторами, що призводять до травм, опіків та променевої хвороби, виникає паніка, що охоплює і дорослих і дітей. При цьому психогенний ефект може бути відстроченим у часі і розвинутися після того, як безпосередня небезпека для життя минула.

Про наслідки цих потрясінь свідчать психосоматичні розлади в дітей, які опинилися в зоні землетрусу у Вірменії.

В окремих населених пунктах спостерігаються місцеві життєві труднощі (наприклад, добровільний чи змушений від’їзд зі звичних місць проживання). При цьому діти-біженці як під впливом власних труднощів, так і тривог близьких зазнають важких психічних травм.

Щиросердні страждання можуть бути пов’язані з нападами, спробами до насильства, знущаннями або сексуальними зловживаннями, яким дитина може піддаватися поза домівкою.

Несприятливі фактори, пов’язані з перебуванням у дитячих установах

Школа як соціальне середовище, в якому діти перебувають протягом значного часу, нерідко створює для них психологічні труднощі.

317

Вони пов’язані зі вступом до школи і виникають через перехід від гри до праці, від родини до колективу, від необмеженої активності до дисципліни, з необхідністю пристосовуватися до тиску, підпорядковуватися вимогам навчального процесу, з «технізацією» суспільства, що потребує ускладнення навчальних програм, із присутністю в школі елемента змагання, орієнтацією на високі показники в навчанні.

До шкільних стресових ситуацій можна додати відсутність дружніх відносин або конфлікт у дитячому колективі, що виявляється образами, знущаннями, погрозами чи примушенням до тієї чи іншої непривабливої діяльності.

Перебування в закритих дитячих установах — цілодобових яслах, Будинку дитини, інтернатах, лікарнях чи санаторіях — є для психіки дитини та її тіла великим іспитом, особливо в молодшому віці.

Сімейні несприятливі фактори

Батьківське виховання за певних умов може бути несприятливим, якщо дитина виховується одним із батьків, названими батьками, вітчимом чи мачухою, родичами, чужими людьми, а також батьками при непостійному з ними проживанні.

Батьківська гіперопіка, що заважає дитині підтримувати відносини з іншими людьми і навчитися самостійно приймати рішення, стає перешкодою розвитку незалежного поводження, сприяє інфантилізації.

Внутрішньосімейні відносини виявляються порушеними, якщо є антагоністичні взаємодії і взаємини між членами родини, що призводить до несприятливих наслідків для соціального й емоційного розвитку дитини.

Дисгармонійні відносини між дорослими (батьками та іншими членами родини) звичайно проявляються сварками чи постійною атмосферою тяжкого емоційного напруження, що є результатом напруженості стосунків. Внаслідок цього поводження окремих членів родини стає некерованим і ворожим, завзято зберігається атмосфера жорсткого ставлення одне до одного. Ворожість деяких батьків виявляється в постійному покладанні відповідальності на дитину за чужі провини, що фактично перетворюється на психічне катування. Інші піддають дитину систематичним приниженням й образам, що придушує її особистість. Жорстке поводження з дитиною або фізичне катування її батьками небезпечне не тільки для соматичного, але і для психічно-

318