Дитячі хвороби. Старший вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

Е. І. Андреєва (1996) під час обстеження дітей, хворих на СЧВ, серед найчастіших клінічних ознак першими за частотою вважає біль у м’язах і суглобах, другими — еритему «метелик», третіми — ознаки ураження нирок з тяжкою клінічною картиною, протеїнурією, лейкоцитурією, еритроцитурією, циліндрурією, четвертими — серозити у вигляді двобічних плевритів, перикардитів.

Робоча класифікація. У педіатричній ревматології найчастіше користуються робочою класифікацією В. О. Насонової (табл. 6), за якою треба враховувати характер перебігу хвороби, ступінь активності процесу та клініко-морфологічну характеристику уражень (шкіри, суглобів, серозних оболонок, серця, легень, нирок, ЦНС). У діагнозі слід в першу чергу відбивати переважну патологію органів.

Перебіг СЧВ може бути гострим, підгострим і хронічним. При гострому перебігу хворі іноді можуть визначити момент, коли почалося захворювання. Гостро розвивається полісиндромність з ураженням нирок, ЦНС, полісерозитом та ін.

При підгострому перебігу хвороба починається поволі і може мати продрому різної тривалості.

Хронічний перебіг характеризується тим, що протягом довгого часу хвороба виявляється рецидивами тих чи інших синдромів.

Згідно з результатами досліджень Л. О. Ісаєвої (1992), М. М. Коренєва і Л. І. Рак (1998), у дітей нечасто буває гострий початок із повним набором вісцеральних і периферичних синдромів. Якщо ж трапляється малосимптомний СЧВ, що починається підгостро, то виникають значні труднощі при визначенні діагнозу у перші місяці захворювання, помилково діагностують ревматизм, ревматоїдний артрит, геморагічний васкуліт, гломерулонефрит та ін.

Диференційний діагноз на ранній стадії хвороби проводять з ювенільним ревматоїдним артритом, дерматоміозитом, системною склеродермією, ізольованим синдромом Рейно.

Лікування дає найкращі результати в початковому періоді хвороби. Терапія повинна бути тривалою, багаторічною, комплексною, етапною. При підгострому і хронічному (переважно суглобному) варіанті СЧВ з невисокою активністю процесу застосовують саліцилати, похідні ряду органічних кислот (індометацин, вольтарен, суліндак, мефенамінова кислота, понстан, опірин, ібупрофен). При хронічному перебігу з переважним ураженням шкіри рекомендовані препарати хінолінового ряду (хлорохін, делагіл, плаквеніл).

109

Таблиця 6. Робоча класифікація перебігу системного

За умови високої активності процесу, його генералізації основним компонентом медикаментозної терапії є глюкокортикоїдні синтетичні гормональні препарати.

Перевагу віддають преднізолону або метипреду (метилпреднізолон, урбазон) початковою («пригнічувальною») дозою 1,5– 2 мг/(кг·добу) протягом 4–6 тиж. Після досягнення виразного терапевтичного ефекту дозу поступово знижують (у середньому на 2,5 мг/добу кожні 2 тиж до 20 мг/добу, надалі — на 1,25 мг кожні 2–4 тиж) з подальшим переходом на підтримувальну терапію — 10–15 мг/добу протягом кількох років. У період зниження дози лікування доповнюють одним із нестероїдних протизапальних препаратів, а при зниженні дози преднізолону до 20 мг/ добу — делагілом або плаквенілом дозою близько 5 мг/(кг·добу). «Допоміжні» засоби — дезагреганти (дипіридамол), препарати калію, за необхідності — інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, антикоагулянти, вітаміни тощо.

За наявності маніфестних проявів нейролюпусу або вовчакового нефриту гормональну терапію преднізолоном дозою 2–3 мг/(кг·добу) поєднують з цитостатичними препаратами антиметаболітної (азатіоприн 1–3 мг/(кг·добу) чи метотрексат 7,5– 10 мг/м2 поверхні тіла на тиждень) або алкілуючої дії (циклофос-

110

червоного вовчака (за В. О. Насоновою)

морфологічна характеристика уражень

фамід 1–2 мг/(кг·добу), хлорбутин 0,1–0,2 на 1 кг маси тіла на добу).

При вовчаковому кризі (автоімунний гематологічний криз, нейролюпус, нефротичний синдром, полісерозит) використовують методику пульс-терапії метилпреднізолоном (солу-медро- лом) внутрішньовенно крапельно дозою 800–1000 мг/добу протягом 2 год 3 дні поспіль в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Методика комбінованої внутрішньовенної пульс-терапії полягає в додатковому введенні у перший день 600–1000 мг циклофосфану у великому об’ємі ізотонічного розчину натрію хлориду (1 раз на 3 дні). Подальша терапія проводиться за описаною вище схемою (преднізолон і цитостатик всередину).

У стадії ремісії суворо за показаннями під наглядом кваліфікованих педіатрів-курортологів можна використовувати природні і преформовані курортні фактори в умовах місцевого дитячого ревматологічного санаторію, що вперше було доведено

йобгрунтовано в Одеському НДІ курортології. Профілактика спрямована на запобігання загостренню та

прогресуванню хвороби і виникненню захворювання. У першому випадку вона полягає у проведенні своєчасної адекватної

111

раціональної комплексної терапії. Для первинної профілактики дітям з генетичною схильністю та загрозою виникнення СЧВ (стійка лейкопенія, збільшення ШОЕ, гіпергаммаглобулінемія, антитіла до ДНК) необхідно додержуватись охоронного режиму, уникати надмірної інсоляції, ультрафіолетового опромінювання, лікування препаратами золота, не проводити планового щеплення.

Прогноз значно покращився за останні роки за умов раннього розпізнавання СЧВ і адекватної систематичної терапії. Але за наявності люпус-нефриту прогноз залишається несприятливим.

Системна склеродермія

Системна склеродермія (ССД) відома здавна (опис схожої хвороби є у Гіппократа, Плінія), але вона привертає активну увагу як природна модель фіброзу з 30-х років минулого сто-

ліття, особливо після досліджень P. Klemperer, L. Baehr, A. Pollak (1941–1942), які об’єднали кілька хвороб за спільною морфологічною ознакою (фібриноїдний набряк основної речовини сполучної тканини) до групи колагенозів (так у ті часи називали ДЗСТ).

Це прогресуюче полісиндромне захворювання, яке вирізняється генералізованим фіброзом і розповсюдженою патологією судин за типом облітеруючої мікроангіопатії з розвитком індурації шкіри, ураженням опорно-рухового апарату і внутрішніх органів.

Дівчатка хворіють у 3–7 разів частіше, ніж хлопчики. Кількість захворювань на ССД, у тому числі серед дітей та

підлітків, за останній час значно зросла, але точних статистичних даних немає.

Етіологія і патогенез ССД вивчені недостатньо. Надається значення поєднанню таких факторів, як генетичні, вірусні, імунні, порушення фіброутворення, мікроциркуляції та ін. Все частіше найбільш імовірним етіологічним фактором ССД називають вірус, який існує у латентному стані. Такий «повільний» вірус невисокої цитопатогенності може активізуватися під впливом різних провокуючих факторів (інсоляція, охолодження, інфекція, травма, алергія) і передаватися по вертикалі.

Патогенез ССД складний. У процесі еволюції уявлень про ССД і склеродермічну групу захворювань обговорюються три головні теорії.

За теорією порушеного метаболізму, розвиток генералізованого фіброзу пояснюється змінами обміну сполучної тканини.

112

Доведено, що в основі генералізованого фіброзу є гіперфункція фібробластів, підвищення біосинтезу колагену та інших компонентів сполучної тканини, збільшення неофібрилогенезу за ембріональним типом. Доведено відносну автономність склеродермічних фібробластів, яка обумовлена змінами їх функцій і дефектністю мембранної рецепції. Науковцями Інституту ревматології РАМН виявлено порушення внутрішньоклітинного вмісту циклічних нуклеотидів (зниження рівня цАМФ і збільшення цГМФ), зменшення чутливості фібробластів до естрадіолу та катехоламінів, визначено структурні зміни мембран зі збільшенням вмісту фосфоліпідів, підвищення концентрації фібронектину та інших компонентів міжклітинного матриксу. Порушення системної мембранної патології припускається при ССД, яка є первинною на рівні фібробластів.

Другою теорією патогенезу ССД є автоімунна. Доведено важливу роль факторів клітинного і гуморального імунітету в її розвитку. Як свідчать дані Р. В. Петрова, ССД — автоімунне захворювання, при якому автоантигени взаємодіють із лімфоїдними клітинами, при цьому виявлено високий відсоток антинуклеарних й антинуклеолярних антитіл, ідентифіковані специфічні для ССД антицентромерні антитіла, актинопоізомераза-І-анти- тіла й антитіла до різних компонентів сполучної тканини, РМ- Scl-антитіла та ін.

Принципово важливим є виявлення Т-клітинної активності в периваскулярних інфільтратах на ранніх (до розвитку фіброзу) стадіях ураження шкіри — вже це припускає імунний характер фіброзу при ССД.

Про роль генетичних факторів у розвитку хвороби свідчать генетичні дослідження та клінічні спостереження (родинні випадки ССД), виявлення асоціації ССД із певними антигенами НLА

– В18, В8 і А1.

Третя гіпотеза патогенезу ССД — васкулярна — не менш важлива, ніж дві попередні. Типовим є порушення мікроциркуляції та ураження мікроваскулярних структур за типом облітеруючого ендартеріїту. Саме від цих змін залежать деякі клінічні симптоми ССД. Це рання периферична ознака ССД — синдром Рейно, який має і свій «внутрішній» вісцеральний еквівалент у легенях, серці, нирках. Вазоспастичні реакції є основою і вісцеральної патології — ішемії міокарда, легеневої гіпертензії, ураження нирок; страждають, головним чином, дрібні артерії та капіляри, в яких є порушення судинної стінки та зміни реологічних

113

властивостей крові. Проліферація та потовщення інтими, фібриноїдні зміни і склероз судинної стінки призводять до звуження просвіту судин, подальшої облітерації та повного припинення кровопостачання ураженої ділянки. Мікроциркуляторне русло з численними імунними комплексами в стінках судин є органоммішенню, де здійснюється контакт з ушкоджуючим агентом.

Клініка. Захворювання може початися після переохолодження, перегрівання, травми, інфекції, стресової ситуації з продромальних явищ: артралгій, міалгій, субфебрильної температури, нездужання, слабості. Інколи процес може розвиватися за акросклеротичним типом з ураженням обличчя, дистальних відділів кінцівок або за дифузним варіантом — з генералізованим прогресуючим ураженням шкіри і внутрішніх органів. До патологічного процесу можуть бути залучені будь-які органи і тканини.

Провідною (але не абсолютною) діагностичною ознакою захворювання є ураження шкіри, яке включає послідовні стадії набряку, індурації (або фіброзу) й атрофії. Виражені трофічні порушення: деформація нігтів, укривання виразками, гіперпігментація шкіри, облисіння, телеангіектазії, виражений судинний малюнок. Ураження слизової оболонки виявляється як хронічний кон’юнктивіт, стоматит.

Першим проявом ССД може бути синдром Рейно. Вазоспастичні зміни розповсюджуються на кисті, стопи; збліднення, почуття оніміння може охоплювати губи, обличчя, кінчик язика і навіть внутрішні органи.

Характерним є і ураження опорно–рухового апарату. Це може бути поліартралгія; склеродермічний поліартрит; псевдоартрит або періартрит. Разом з цим розвивається міозит.

Кісткова патологія проявляється остеолізом, частіше нігтьових фаланг, призводить до вкорочення та деформації пальців рук. Типовий синдром Тіб’єржа — Вейссенбаха — кальциноз м’яких тканин переважно періартикулярно на пальцях рук. Відкладенню кальцію у пальцях кистей сприяє генералізований остеоліз.

Серед вісцеральних проявів ССД у дітей часто трапляється ураження травного тракту. Рано уражається стравохід: розвивається езофагіт (дисфагія, дифузне розширення стравоходу, звуження у нижній третині, ослаблення перистальтики). Часто уражається кишечник внаслідок гіпотонії та порушення всмоктування. З’являються запори, метеоризм, здуття і бурчання в животі, часткова або повна непрохідність кишки.

114

Більш ніж у половини хворих є ураження органів дихання з розвитком дифузного фіброзу в базальних відділах легень і наявністю спайкового процесу та фіброзу плеври. Характерні рентгенологічні зміни, які відбуваються під час фіброзного процесу, з потовщенням стінки альвеол і збільшенням їх порожнини та порушенням газообміну («стільникова легеня»).

Провідне місце серед вісцеральних синдромів ССД належить ураженню серця, і, перш за все, міокарда. Внаслідок дезорганізації сполучної тканини і розростання її елементів з розвитком фіброзу формується міокардоз, а пізніше — склеродермічний кардіосклероз. В їх основі не запалення, а первинне розростання сполучної тканини аж до розвитку плоскої «мозолястої» аневризми. У процес можуть втягуватись ендо- і перикард. На останніх стадіях при ультразвуковому та рентгенологічному дослідженнях відзначаються характерні для склеродермічного кардіосклерозу «мертві зони» і зменшення камер серця, так зване маленьке ригідне серце.

В основі багатьох «периферичних» і вісцеральних проявів захворювання лежить ураження дрібних судин — склеродермічна мікроангіопатія та порушення мікроциркуляції (вазомоторні порушення, телеангіектазія, крововилив, гіпертензія малого кола, некротичні зміни в нирках).

Наслідком генералізованого ураження артеріол та інших судин нирок є «справжня склеродермічна нирка» з бурхливим розвитком гострої ниркової недостатності. Вона трапляється рідко, але, як правило, захворювання має летальний кінець. Клінічно справжня склеродермічна нирка діагностується завдяки раптовій появі олігурії, гіпертензії та інших симптомів уремії, які сформувалися під впливом мукоїдного набряку інтими артерій, фіброзу та фібриноїдного некрозу артеріол, некрозів кори нирок.

Судинні сполучнотканинні (фіброз) дегенеративні зміни нервової системи (як периферичних, так і центральних відділів) призводять до тяжкої неврологічної симптоматики. Розвивається поліневрит, але можуть розвинутися і енцефаліт, менінгоенцефаліт, крововилив у мозок, геморагічний інсульт, який призводить до раптової смерті. Може виникати порушення психіки у вигляді гострих психотичних розладів.

Найчастіше зустрічаються дві форми ССД: акросклеротична і дифузна. У першому випадку хвороба може розвиватися повільно. З’являються та швидко зростають зміни шкіри обличчя, кисті, стоп. Шкіра стає напруженою, блідою або синюшно-

115

жовтуватою і через деякий час (4–5 тиж, місяці) — щільною, не береться в складку, спаюється із підлягаючими тканинами, блищить і стає схожою на слонову кістку. Це стадія щільного набряку. Зникає міміка, хворому важко розтулити рот, ротова щілина зменшується (мікростомія). Пальці рук і ніг стоншуються, розвиваються дерматогенні контрактури, пальці стають короткими внаслідок остеолізу кінцівок фаланг (склеродактилія). Виражені трофічні розлади (випадання волосся, вій, брів, ураження нігтів).

При дифузному варіанті генералізоване ураження шкіри, тулуба, обличчя, кінцівок (пігментні плями, бляшки або рожевува- то-лілові плями) розвивається разом із патологією внутрішніх органів. Вісцеральна патологія характеризується прогресуючими фіброзно-дегенеративними змінами шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, легень, нирок та ін., що робить прогноз дуже тяжким. Цей варіант більш агресивний і несприятливий, ніж акросклероз.

Різноманітні зміни шкіри можуть бути ізольованими, самостійними без периферичних вісцеральних порушень, тобто немає системності процесу. Це обмежена (осередкова) склеродермія (ОСД), яка характеризується доброякісними проявами, хронічним перебігом і трапляється значно частіше, ніж ССД.

Обмежена склеродермія має багато варіантів. Вона може бути осередковою бляшковою або лінійною, зустрічається форма Гужеро, атрофія Пассіні — П’єріньї, склеродермічний ліхен Цимбуша, геміатрофія обличчя Ромберга, за типом удару шаблею (coup de sabre), краплеподібна форма та ін. Останнім часом доведено можливість переходу ОСД у ССД, тому нині її треба розглядати як доброякісний прояв системного склерозу.

Лабораторні показники при ССД не мають діагностичної цінності, а тільки відбивають активність хвороби. У більшості хворих в активному періоді відзначається зростання ШОЕ і вмісту оксипроліну в сироватці і в сечі, може бути гіперпротеїнемія до 90–105 г/л через гіпергаммаглобулінемію, α2-глобулінемію.

Діагностика. Діагноз грунтується на основі головних клінічних критеріїв: характерних шкірних змін, склеродактилії, остеолізі нігтьових фаланг, кальцинозі (синдром Тіб’єржа — Вейссенбаха), суглобово-м’язових контрактурах, синдромі Рейно, базальному пневмосклерозі, первинному кардіосклерозі, справжній склеродермічній нирці.

Специфічних (діагностичних) лабораторно-інструменталь- них тестів немає.

116

Залежно від швидкості прогресування (ступеня активності), вираженості вісцеральних і «периферичних» проявів, збільшення ШОЕ та імунологічного зрушення розрізняють гострий, підгострий та хронічний перебіг захворювання, а також стадії: першу — початкову, другу — генералізовану і третю — термінальну, на якій виявляються склеротичні, судинно-некротичні та дистрофічні зміни.

Головні діагностичні ознаки (головним чином клінічні) в останні роки доповнилися завдяки виявленню специфічних для ССД анти-СКЛ-70 і антицентромерних антитіл.

Диференційна діагностикапроводиться з іншими ДЗСТ і з групою склеродермічних хвороб (ОСД, дифузним еозинофільним фасциїтом і псевдосклеродерміями).

Класифікація склеродермій (склеродермічної групи хвороб)

наводиться за I. Radnan, S. Jablonska (1985) у модифікації А. Я. Сигідіна, Н. Г. Русевої, М. М. Іванової (1994).

І. Системна склеродермія (прогресуючий системний склероз): а) дифузна склеродермія; б) лімітована склеродермія;

в) перехресний (overlap) синдром.

ІІ. Обмежена склеродермія:

а) осередкова (бляшкова та генералізована); б) лінійна (типу удару шаблею, геміформи).

ІІІ. Дифузний еозинофільний фасциїт. ІV. Склеродерма Бушке.

V. Локалізований системний фіброз (мультифокальний фіброз).

V. Індукована склеродермія:

а) хімічна, медикаментозна (кремнієвий пил, олеоміцин та ін.); б) вібраційна (асоційована з вібраційною хворобою); в) метаболічна, спадкова (порфірія, фенілкетонурія, амілої-

доз, склеромікседема та ін.); г) імунологічна («ад’ювантна хвороба», хронічна реакція

відторгнення трансплантата); д) паранеопластична склеродермія.

Лікування склеродермій залишається одним із найважчих завдань клінічної медицини. Воно повинно бути своєчасним, комплексним, багатокурсовим, етапним (стаціонар, санаторій, поліклініка) з урахуванням форми, стадії, характеру перебігу процесу та індивідуальних особливостей дитини.

Для лікування хворих на ССД в активному періоді застосовуються кортикостероїди (частіше преднізолон), які мають

117

протизапальну, гіпосенсибілізуючу дію, можуть впливати на активний імунний процес, суглобний синдром, судинні зміни, вісцеральні прояви хвороби. Проте їх застосування повинно бути різко обмеженим у хворих на «справжню склеродермічну нирку», особливо при зростанні уремії. Імунодепресанти (азатіоприн, лейкеран) використовуються лише за суворими показаннями (висока активність, відсутність ефекту від кортикостероїдів, гострий та підгострий перебіг, виражене імунне ураження).

В останні десятиріччя застосовують D-пеніциламін, який впливає на колагеновий обмін, збільшує вміст його розчинної фракції. Пеніциламін ефективний лише у високих дозах — 450– 900 мг/добу (іноді більше) і при тривалому лікуванні, кілька місяців до одержання ефекту з подальшим переходом на підтримувальні дози. Препарат показаний у разі гострого перебігу і прогресуючого генералізованого фіброзу, а також при швидко зростаючій індурації шкіри.

Хінолінові препарати застосовують протягом 2–3 років з перервою на літні місяці. У стадії ущільнення призначають також ферментні препарати: лідазу, гіалуронідазу, ронідазу, колалізин (парентерально або електрофорезом).

Використовують унітіолові сполуки, які можуть розщеплювати колаген, нормалізувати оксипроліновмісні метаболіти.

Хворим, які мають судинні зміни з проявами вазоспастики, призначають вазодилататори, і серед них — антагоністи кальцію (ніфедипін), а також засоби, які покращують периферичний кровообіг (α-адренергічні блокатори типу депопадутину) та метаболізм катехоламінів (резерпін, препарати нікотинової кислоти). Широко використовують курантил, трентал, реополіглюкін та інші дезагреганти.

Застосовується фізіотерапія: ультразвук, діадинамічні токи Бернара, лазеромагнітотерапія, електрофорез, фонофорез, озокерит, нафталан, баротерапія, санаторно-курортне лікування.

ПрофілактикаССД включає широке коло загальнооздоровчих заходів і виховання покоління з високим рівнем нейроадаптаційних механізмів і природних захисних сил, виявлення факторів ризику, проведення вторинної профілактики загострень і генералізації склеродермічного процесу.

Прогноз ССД вважається несприятливим, проте він залежить від перебігу та переважання органної патології. При обмеженій склеродермії прогноз для життя значно кращий. При генералізованому варіанті дитині загрожує інвалідність.

118