Дитячі хвороби. Старший вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

239

можуть бути здоровими. Гемоліз еритроцитів обумовлений дефектом спектринів (цитоскелетних білків мембрани еритроцитів), що призводить до втрати фрагментів мембран та утворення невеликого сферичного еритроциту (мікросфероциту). Мікросфероцити не такі еластичні, як еритроцити (їх здатність проходити мікросудинним руслом доволі ускладнена). Ригідні мікросфероцити накопичуються у мікроциркуляторному руслі селезінки. Дефектна мембрана має високу проникність, що позначається на метаболізмі клітин, бо виведення натрію поглинає енергію АТФ. У застійних синусах селезінки вміст глюкози й кисню низький, отже, потреба мікросфероцитів у АТФ не задовольняється.

Клініка. Клінічно визначаються три кардинально важливі ознаки: жовтяниця, блідість шкіри та спленомегалія. У деяких хворих спостерігаються зміни кісткового скелета: череп у вигляді башти, широко розставлені очні яблука, широке перенісся, готичне піднебіння, сідлоподібний ніс, неправильне розташування зубів.

Якщо клінічні ознаки виникли у ранньому дитинстві, то прогресуюча анемія може призвести до затримки росту, розумового розвитку, гіпогеніталізму. Хвороба може ускладнитися утворенням пігментних каменів у жовчному міхурі та жовчних протоках, а тому спостерігаються симптоми ангіохолециститу, паренхіматозного гепатиту з підвищенням рівня прямого білірубіну в крові.

Патогномонічним лабораторним тестом є зниження осмотичної резистентності еритроцитів до гіпотонічного розчину хлориду натрію, що свідчить про переважання еритроцитів сферичної форми — сфероцитів. У мазку сфероцити мають вигляд маленьких клітин, інтенсивно забарвлених, без центрального просвітлення.

Лікування. Гемолітичний криз є тяжким станом, а тому необхідна термінова госпіталізація хворого до спеціалізованого гематологічного чи реанімаційного відділення. Для поповнення об’єму циркулюючої крові переливають реополіглюкін, ізотонічний розчин натрію хлориду чи розчин Рінгера. Ці засоби не тільки збільшують об’єм циркулюючої крові, а й знижують її в’язкість, запобігають агрегації формених елементів крові, внутрішньосудинній коагуляції, нейтралізують токсичні продукти гемолізу, сприяють їх виведенню. З метою дезінтоксикації вводять у вену крапельно неогемодез. Він зв’язує і швидко виводить з організму токсичні речовини, які циркулюють у крові. Препарат значно нормалізує периферичний кровообіг, знижує агрегацію еритроцитів і тромбоцитів, збільшує кількість функціо-

240

нуючих капілярів, зменшує ацидоз. Позитивні зрушення у мікроциркуляторному руслі настають через 3–4 год після інфузії неогемодезу. Для посилення виведення з організму продуктів гемолізу необхідно внутрішньовенно вводити фуросемід. Доцільно, якщо немає артеріальної гіпертензії, вводити також еуфілін, що посилює сечогінний ефект фуросеміду.

Усунення ацидозу досягається внутрішньовенним вливанням 4%-го розчину натрію бікарбонату. Лікування глюкокортикоїдними препаратами проводиться лише під час гемолітичного кризу, у хворих на гемолітичну анемію імунного генезу, а також якщо розвивається шок і різко знижується АТ. Призначається внутрішньовенно преднізолон. За наявності тяжкого ступеня анемії (гемоглобін менше 70 г/л) застосовують гемотрансфузію, переважно еритроцитної маси.

Спленектомія як метод вибору терапії при спадковому сфероцитозі має суворі показання. До неї варто вдаватися за різкої анемії, частих гемолітичних кризів, у разі відсутності ефекту від консервативної терапії. Спленектомія істотно усуває анемію, ретикулоцитоз і жовтяницю, хоча дефект еритроцитів зберігається. Орган є антитілоутворювальним, тому відіграє важливу роль в імунній відповіді, а також прямо чи опосередковано виконує функцію регулятора кістковомозкового кровотворення. Спленектомію рекомендують проводити після повного формування імунної системи — у віці 4–6 років.

Дитина з мікросфероцитозом перебуває на диспансерному обліку до кінця життя. Рекомендуються страви з печінки, достатня оксигенація, профілактика інтеркурентних захворювань. Зони особливої уваги — кровотворення, жовчовидільна система. Доцільно проводити аналізи крові для виявлення ретикулоцитозу двічі на рік (не менше), що є обов’язковими за наявності інтеркурентних захворювань, посилення клінічних ознак гемолізу.

Необхідні такі заходи, як санація жовчовидільної системи, усунення дискінезій і особливо дисхолії. Залежно від стану печінки і жовчного міхура рекомендується цілеспрямоване санатор- но-курортне лікування. Доречні заняття ЛФК і тими видами спорту, які не посилюють гіпоксію. Щеплення заборонені.

Успадковані гемолітичні анемії, обумовлені порушенням активності ферментів еритроцитів

Успадковані еритроцитарні ферментопатії виникають внаслідок дефіциту гліколітичних і негліколітичних ферментів. Сьогодні

241

виділяють 18 типів різноманітних еритроцитарних ферментопатій, які можуть спричиняти гемолітичні анемії. Серед гліколітичних ферментів найчастіше спостерігається недостатність піруваткінази. З-поміж ферментів гексозного монофосфатного шунта — недостатність глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД).

Найбільш розповсюджена недостатність Г-6-ФД. Через те, що дефект зчеплений із Х-хромосомою, клінічні прояви спостерігаються у хлопчиків-гетерозиготів, зрідка у дівчаток-гомозигот. Г-6-ФД-дефіцитні клітини не продукують достатньої кількості відновленого глютатіону для захисту від перекисного й окисного денатурування гемоглобіну.

Під дією провокуючого фактора хімічного, рослинного, вірусного, бактеріального чи іншого походження в осіб з дефіцитом Г-6-ФД виникає перекисне окислення еритроцитів і гемолітичний криз (переважно внутрішньосудинного типу), перебіг якого супроводжується ускладненнями.

Відомо більше 40 видів медикаментозних препаратів, продуктів, які можуть спричинити гострий гемоліз у осіб з недостатністю Г-6-ФД. Тому цим пацієнтам не можна призначати похідні 4-амінохінолінового ряду (препарати проти гарячки), сульфаніламіди та сульфони, нітрофуранові, а також туберкулостатичні, деякі антибіотики (стрептоміцин, левоміцетин, новобіоцин, амфотерицин В), аналгетики й антипіретики (ацетилсаліцилова кислота, амідопірин, ацетанілід, фенацетин, фенілсемікарбазид), вітаміни С, К, фенілгідразин, колхіцин, неосальварсан, нітрогліцерин, параамінобензойну кислоту, налідиксову кислоту (невіграмон), метиленовий і толуїдиновий синій, чоловічу папороть.

Гемолітичний криз може спричинятися споживанням деяких рослинних продуктів — чорниці, грибів (печериці звичайної), червоної смородини. Не рекомендується вживання артишоків, спаржі, люпину. Загрозливо вживати бобові культури чи дихати квітковим пилком (фавізм). Є дані, що гемоліз можуть спричиняти нафталін, марковане анілінове чорнило, віруси (вірусний гепатит, мононуклеоз), вакцини, бактеріальні інфекції (сальмонельоз, туберкульоз, тиф, коліпротейна інфекція), ацидоз (наприклад, при діабетичній комі, нирковій недостатності тощо).

Усе це може спровокувати криз у практично здорових людей, що є носіями мутантного гена недостатності Г-6-ФД (група ризику), а тому бажане обстеження всіх родичів пробанда. До групи ризику можна зарахувати всіх народжених у районах, де колись була поширена пропасниця (Середня Азія та Закавказзя,

242

особливо Азербайджан); а також представників малих етнічних груп, які мешкають в умовах ізолятів із високим рівнем кровноспоріднених шлюбів.

Успадковані гемолітичні анемії, обумовлені порушенням структури чи синтезу гемоглобіну

Гемоглобін — дихальний білок еритроцитів — складається з гему (близько 3,8 %) і глобіну (96,2 %).

Білкова частина — глобін — є тетрамером, що складається з двох α-глобінових ланцюгів, які містять 141 амінокислотний залишок, і двох ланцюгів іншого типу, складених із 146 амінокислотних залишків. Мутації на рівні структурних чи регуляторних генів призводять до порушення складу чи послідовності розташування амінокислот у різноманітних пептидах, внаслідок чого з’являються структурно-аномальні гемоглобіни. Молекулярний дефект призводить до порушень розчинності гемоглобіну в дезоксигеновому стані. В умовах гіпоксії такий гемоглобін агрегує у довгі полімери й утворює ригідний паракристаліновий гель (тактоїд), який розтягує еритроцити, що надає їм серпоподібної форми. Серпоподібні еритроцити втрачають пластичність, тривалість їх життя скорочується, вони виявляють здатність до тромбування судин.

Клініка. Клінічні прояви варіантні — від субклінічних форм до хронічної гемолітичної анемії та судинних тромбозів. Повторні інфаркти, відкладення гемосидерину і супровідний дрібновузликовий склероз сприяють розвитку фіброзу селезінки, кардіосклерозу, цирозу печінки, фіброзу нирок із грубими порушеннями функцій уражених органів. Відмічають нормохромну анемію, ретикулоцитоз, анізопойкілоцитоз, поліхроматофілію, еритроцити з тільцями Кебота і Жоллі, які свідчать про фіброз чи гіпофункцію селезінки. Головна діагностична ознака — виявлення серпоподібноклітинних еритроцитів у мазку крові з пальця.

Діти із серпоподібноклітинними анеміями перебувають на диспансерному обліку до кінця життя. Радикального лікування немає. Рекомендується тривалий прийом фолієвої кислоти, повноцінне харчування, уникнення факторів, провокуючих криз і трофічні порушення, загрозливим є наркоз.

Розповсюдженими є й інші гемоглобінопатії, пов’язані з нестабільними гемоглобінами. Таласемії — успадковані за рецесивним типом розлади обміну гемоглобіну (знижений синтез без змін у його структурі): α-таласемія розвивається на фоні дефектів

243

синтезу α-глобінових ланцюгів, β-таласемія — під час зниження синтезу β-глобінових ланцюгів.

Розрізняються два варіантиα-таласемії: гомозиготний (велика таласемія) і гетерозиготний (мала таласемія). Гомозиготна таласемія проявляється значною гепатоспленомегалією уже на першому році життя дитини. Без лікування гепатоспленомегалія і анемія прогресують, розвивається гіпотрофія, а також гіперплазія кісткового мозку. З цим захворюванням пов’язана поява характерних ознак — череп у вигляді башти, нависання лоба, гіпертрофія верхньої щелепи, виступаючі кістки щік, порушення прикусу. Без періодичних переливань еритроцитарної маси летальний кінець настає протягом перших кількох років життя.

Діагностика. Незважаючи на тяжку анемію, спостерігається ретикулоцитопенія, що свідчить про неефективний еритропоез. У мазках периферичної крові — виражена гіпохромія, мікроцитоз, анізо- і пойкілоцитоз.

За наявності малої таласемії ріст і розвиток дітей проходять нормально. Єдине порушення — легка анемія. Лікування не проводиться, але для уникнення помилкової терапії препаратами заліза потрібно провести диференційний діагноз між малою таласемією та залізодефіцитними станами. Необхідна консультація генетика.

Набуті імунні гемолітичні анемії

За наявності імунних анемій гемоліз обумовлений дією антитіл, що спричинюють ушкодження та передчасну загибель еритроцитів. Виділяють чотири головні групи: ізоімунні, трансімунні, гетероімунні й автоімунні.

Ізоімунні анемії виникають, якщо до організму дитини ззовні потрапляють антитіла (за наявності гемолітичної хвороби новонароджених) або еритроцити, що містять антигени, проти яких є антитіла (при переливанні еритроцитів, несумісних за системою АВ0).

Коли до організму дитини потрапляють антитіла від матері, хворої на автоімунну гемолітичну анемію, виникає трансімунна гемолітична анемія. Якщо еритроцити матері і дитини мають спільні антигени, проти яких виробляються антитіла в організмі матері, у дитини виникає гемолітична анемія.

За наявності гетероімунних гемолітичних анемій виробляють-

ся антитіла проти антигену, зафіксованого на поверхні еритроцита. Таким антигеном можуть бути віруси, медикаменти (гап-

244

тени), різні інфекційні фактори. Після виведення з організму антигену така анемія, як правило, минає.

Автоімуннігемолітичні анеміївиникають, якщоантитілавироб-

ляються проти власного незміненого антигену еритроцита. Автоімунні гемолітичні анемії поділяються на ідіопатичні та

симптоматичні. Коли захворювання виникає без видимої причини, йдеться про ідіопатичну форму. Якщо захворювання розвивається на фоні основної хвороби (колагеноз, гемобластози, злоякісні новоутворення, хронічний гепатит, неспецифічний виразковий коліт тощо), виникають симптоматичні форми.

Автоімунні гемолітичні анемії поділяють на кілька видів за типом наявних антитіл (АТ).

Теплові АТ максимальну активність виявляють при температурі 37 °С. Ці АТ неповні, бо не спричинюють аглютинації еритроцитів, хоча й опсонізують їх; взаємодіють з ранніми компонентами комплементу, але не здатні активізувати комплементарний каскад повністю (індукувати послідовне вивільнення продуктів з гемолітичною активністю).

Внаслідок цього розвивається внутрішньосудинний гемоліз, опосередкований руйнуванням опсонізованих еритроцитів макрофагами селезінки та інших органів. Автоімунні захворювання, лімфоми, вірусні інфекції патогенетично асоційовані з тепловими АТ, однак виявити етіологічний зв’язок не завжди вдається.

У дітей переважно спостерігається саме така анемія. Її перебіг може бути гострим, підгострим і хронічним. Перебіг набутих гемолітичних анемій складніший, ніж успадкованих. Жовтяниця незначна, виражена блідість шкіри внаслідок глибокої анемізації. Виникають пропасниця, геморагічний синдром, гепатоспленомегалія особливо виражена при хронічному перебігу. Головним дігностичним методом є пряма проба Кумбса, яка допомагає виявити фіксовані на еритроцитах неповні антитіла.

Холодові АТ мають максимальну активність при температурі нижче 37 °С. Це повні антитіла, що аглютинують еритроцити й активують систему комплементу, спричинюючи лізис еритроцитів, внаслідок чого виникає внутрішньосудинний гемоліз. Автоімунна гемолітична анемія з повними холодовими аглютинінами розвивається гостро після охолодження. Підвищується температура, з’являються озноб, головний біль, акроціаноз. Блідість шкіри і жовтяниця ледь виражені. Печінка та селезінка не збільшені або трохи збільшені.

245

Лікування автоімунних гемолітичних анемій залежить від форми захворювання. При теплових формах головним засобом для припинення гемолітичного кризу є глюкокортикоїдні гормони. Коли гормональна терапія протягом 5–6 міс неефективна або хвороба рецидивує досить часто, тоді хворим показана спленектомія. Якщо тривале лікування кортикостероїдами призводить до ускладнень, а ефект від спленектомії низький, треба призначити цитостатичні препарати (6-меркаптопурин, циклофосфан).

При лікування холодових форм гормони менш ефективні, їх призначають тільки за наявності тяжких гемолітичних кризів. Спленектомія не ефективна. Диспансерне спостерігання триває протягом життя. Рекомендується усунути можливі провокуючі хворобу фактори: переохолодження, інфекції.

ГІПОПЛАСТИЧНІ Й АПЛАСТИЧНІ АНЕМІЇ

Апластичні анемії — це стани, за яких повністю пригнічується гемопоетична функція кісткового мозку. Часткове пригнічення кістковомозкової гемопоетичної функції позначається терміном «гіпопластичний стан» (анемія). Розрізняють успадковані і набуті гіпопластичні анемії.

Успадковані гіпопластичні анемії виникають при порушенні ембріогенезу системи крові.

Найпоширенішими є такі варіанти успадкованих гіпопластичних анемій: анемія Фанконі, анемія Естерна — Дамешека, анемія Даємонда — Блекфена.

Анемія Фанконі. Успадкована гіпопластична анемія із загальним ураженням гемопоезу та природженими аномаліями розвитку. Ідіопатична рефрактерна анемія Фанконі — успадкована хвороба, обумовлена підвищеною ламкістю хромосом, що призводить до генних дефектів і рекомбінацій генетичного матеріалу. В процес втягуються не тільки гемопоетичні, але й інші клітини організму.

З’являючись на світ з невеликою масою тіла, діти з анемією Фанконі в подальшому відстають від однолітків у фізичному розвитку. Удеякихзнихпоміченогіпогеніталізм, мікроцефалію, мікроофтальмію, страбізм. Доволі розповсюдженим симптомом (настільки, що він має диференційно-діагностичне значення) є гіперпігментація шкіри. Обов’язково наявні природжені вади розвитку,

246

серед яких — вади розвитку зап’ястків, гіпочи аплазія піднебіння, порушення розвитку нирок.

У крові відзначають зростаючу панцитопенію та прогресуюче зниження концентрації гемоглобіну. Кількість ретикулоцитів зменшується. В пунктаті кісткового мозку відзначається ушкодження усіх трьох ланок, що призводить до панцитопенії та заміни кровотворних клітин на жирову тканину.

Анемія Естерна — Дамешека. Успадкована гіпопластична анемія із загальним ураженням гемопоезу без природжених аномалій розвитку. Характеризуєтьсяпрогресуючоюгіпоплазієюкістковогомозку та пангемоцитопенією у периферичній крові. Клініко-гематологічна картина аналогічна до анемії Фанконі, але, на відміну від неї, цей різновид анемії не супроводжується аномаліями розвитку.

Анемія Даємонда — Блекфена. Успадкована парціальна гіпопластична анемія з вибірковим ураженням еритропоезу. Захворювання характеризується вибірковим ураженням еритроїдного ряду. У багатьох дітей анемію виявляють у перші місяці життя, бо блідість, в’ялість, періодично виникаючий неспокій змушують дослідити кров. Як правило, картина крові підтверджує діагноз, анемія різко виражена, має нормохромний характер, кількість ретикулоцитів знижена. Кількість лейкоцитів і тромбоцитів у нормі. У мієлограмі відзначається різке зниження кількості елементів еритроїдного ряду.

Набута апластична анемія може розвинутися внаслідок дії хімічних (бензол), медикаментозних (тетрациклін, сульфаніламіди), інфекційних (вірус гепатиту) агентів та іонізуючого опромінення. У багатьох випадках причина захворювання невідома; тому такі анемії розглядаються як ідіопатичні.

Гостра форма апластичної анемії раптово починається й бурхливо перебігає, характеризується різко вираженим геморагічним синдромом і септико-некротичними процесами. Рано розвиваються некротичні ураження слизових оболонок, часто виникає некротична ангіна, рідше — некрози шкіри, зростає загальна інтоксикація.

Перебіг набутої гіпопластичної анемії може бути гострим, підгострим і хронічним.

Гостра гіпопластична анемія має триваліший перебіг, ніж го-

стра аплазія. Протягом кількох місяців посилюються блідість, слабість, геморагічний синдром, прогресують некротичні ураження слизових оболонок.

Підгостра гіпопластична анемія починається поступово. Спо-

чатку з’являються блідість шкірного покриву, загальна слабість,

247

запаморочення, підвищується температура, найчастіше — до субфебрильної з періодичними підйомами до 38–39 °С. На шкірі з’являються геморагічні висипи, які супроводжуються кровотечами з носа, ясен, можлива гематурія.

Хронічна гіпопластична анемія характеризується тривалістю перебігу. Захворювання розвивається непомітно. Найбільш ранніми клінічними ознаками є поступово зростаюча слабість, швидка втомлюваність, зниження апетиту, працездатності; шкіра бліда, із сіруватим чи восковим відтінком. Геморагічний синдром, некротичні ураження шкіри та слизових оболонок спостерігаються значно рідше, переважно вони виразні у період загострення й у термальній фазі процесу.

Діагностика. Апластичні та гіпопластичні анемії розпізнають не стільки за клінічною картиною, скільки за результатами обстеження периферичної крові та кісткового мозку. У деяких випадках доводиться диференціювати захворювання з гострим сепсисом (у гострій формі апластичної анемії), гострим лейкозом, тромбоцитопенічною пурпурою. Вирішальне значення має дослідження кісткового мозку.

Лікування. Під час гострого перебігу апластичних анемій необхідне термінове замінне переливання крові, призначення гормональних препаратів разом із масивними дозами антибіотиків. Для лікування підгострих, хронічних форм і парціальної анемії можна утриматися від невідкладних гемотрансфузій, якщо рівень гемоглобіну не падає нижче 75 г/л.

Головним у терапії цих захворювань стає призначення гормональних препаратів (глюкокортикоїдних й анаболічних) водночас із застосуванням вітамінів групи В, фолієвої й аскорбінової кислот. Трансплантація кісткового мозку не завжди ефективна. У разі гормонорезистентного процесу можна проводити спленектомію, незважаючи на непевність очікуваного ефекту. В період ремісії дитина повинна отримувати підтримувальні дози препаратів.

Профілактика полягає у проведенні загальнозміцнювальних заходів.

Прогноз. Завдяки гормональній терапії досягнуті значні успіхи у лікуванні апластичних анемій, проте прогноз невтішний, особливо за природжених форм захворювання. Найбільш серйозний прогноз при гострих формах перебігу анемії з вираженою нейтропенією та ретикулоцитопенією. При набутих формах прогноз більш обнадійливий: можливе видужання, хоча 50 % хворих вмирають.

248