Дитячі хвороби. Старший вік. Навч. посібник. За ред. М. Л. Аряєва, О. В. Зубаренка. Одеса, 2001

залежить від функціонального стану дванадцятипалої кишки при виникненні дуоденобіліарного синдрому. При підвищенні інтрадуоденального тиску виникає «замикальний» ефект сфінктера Одді: припиняється виділення жовчі в кишечник і розвивається синдром підпечінкового холестазу. Якщо знижується інтрадуоденальний тиск, то пасаж жовчі в кишечник відбувається ще до прийому жовчогінного сніданку.

Тривала дискінезія спричинює застій та інфікування жовчі, закидання кишкового вмісту в жовчний міхур (рефлюкс) призводить до холециститу.

Клініка. Розрізняють дві головні форми дискінезії: гіпертонічну і гіпотонічну. Гіпертонічній дискінезії притаманні болі, звичайногострі, нападоподібні, колючі, ріжучі, короткочасні. Виникають через 30–40 хв після прийому їжі, особливо холодної (морозиво, холодні страви і напої) або після емоційних навантажень, фізичного напруження. У проміжках між нападами діти не скаржаться на болі. Локалізуються болі здебільшого в правому підребер’ї, біля пупка. Ця форма дискінезії характеризується меншою тривалістю захворювання, лабільністю вегетативної нервової системи, невротичними станами. Збільшення і болісність печінки трапляються рідко. Міхурові симптоми слабо позитивні.

Найчастіше зустрічається гіпотонічна форма дискінезій, що, можливо, обумовлено недостатнім рівнем холецистокініну внаслідок частого ураження слизової оболонки дванадцятипалої кишки і проксимальних відділів кишечнику, де виробляється цей інтестинальний гормон.

Хворі з гіпотонічною дискінезією жовчовідвідних шляхів скаржаться на болі в ділянці правого підребер’я — тупі, ниючі, пресорні, невизначені, що посилюються при пальпації жовчного міхура та печінки. Больовий синдром постійний. Болі виникають через 1–1,5 год після прийому їжі, особливо жирної, після фізичних навантажень (заняття фізкультурою). Тривалість больового синдрому становить 1–2 год і більше. Діти скаржаться також на нудоту, гіркоту в роті, зниження апетиту, слабість, стомлюваність, інколи виникає блювання. Міхурові симптоми позитивні. Спостерігається збільшення печінки та її болісність. При дискінезіях жовчних шляхів типовим є відсутність температури, симптомів інтоксикації.

Діагностика. Високоінформативним є ультразвуковий метод дослідження, а також дуоденальне зондування. Воно в будь-яко- му варіанті (трифазному або безперервному фракційному) до-

159

зволяє виявити холестаз (за обсягом порції В і С), спазм сфінктерів (за часом латентного періоду) і гіпотонію жовчного міхура (за часом виділення і об’єму порції В).

Розрізняють такі варіанти порушення жовчовиділення: гіпертонічний, гіперкінетичний, гіпотонічний, гіпокінетичний.

Длягіпертонічної дискінезії характерно збільшення фази закритого сфінктера Одді до 6 хв і більше, відсутність виділення жовчі порції А (спазм сфінктера Люткенса — Мартинова). Порція В, невелика за об’ємом, виділяється повільно, переривчасто.

Пригіперкінетичній дискінезіївідзначається прискорене спорожнення жовчного міхура. Об’єм міхурової жовчі відповідає віковим нормам.

Гіпотонічна дискінезіявиявляється повільним виділенням (понад 25 хв) великого об’єму (60 мл і більше) жовчі порції В. Жовч порції В може мати інтенсивне забарвлення. При гіпотонії сфінктера Одді жовч витікає майже відразу після проходження зонда в дванадцятипалу кишку, і розподіл порцій А, В і С стає неможливим.

Длягіпокінетичної дискінезії характерно уповільнення спорожнення жовчного міхура; жовч порції В виділяється поволі, рівномірно. Крім того, фракційне зондування виявляє жовчних паразитів (опісторхоз, лямбліоз).

Мікроскопію слід проводити протягом 30 хв після отримання жовчі. Звертають увагу на весь комплекс патологічних елементів: ступінь прозорості, наявність пластівців у жовчі, домішок слизу, циліндричного епітелію, аморфних солей жовчних кислот, солей білірубінату кальцію. Виявлення кристалів холестерину свідчить про явища застою. Про локалізацію запального процесу свідчать зміни в тій чи іншій порції.

За таблицею Є. В. Сорокіна можна розрахувати рухову функцію жовчного міхура. Певною мірою визначити форму дискінезії допомагає рентгенологічний метод дослідження (холецистографія пероральна та ін.).

При гіпертонічній дискінезії жовчний міхур набирає яйцеподібної форми, спорожнення його прискорене або уповільнене (застійний гіпертонічний міхур). Найбільшу діагностичну цінність має метод ехографії — ультразвукове дослідження, при якому можна визначити ущільнення або потовщення стінок жовчного міхура, а також порушення його скоротливої функції.

Диференційний діагноз. Диференціюють дискінезії жовчовідвідних шляхів від хронічного холецистохолангіту, жовчнокам’яної

160

хвороби, гастродуоденіту, виразкової хвороби, захворювань підшлункової залози.

Лікування. Проводять комплексне лікування. Призначають постільний режим, тривалість якого залежить від загального стану дитини, виразності больового синдрому. В горизонтальному положенні поліпшується кровопостачання органів травного тракту, знижується внутрішньопорожнинний тиск і відбувається відновлення порушеного відпливу жовчі. Правильно підібрана дієта зберігає своє першочергове значення. Слід враховувати індивідуальне перенесення тих або інших продуктів, наявність супровідних захворювань шлунка, підшлункової залози, кишечнику, можливість виникнення харчової алергії. З дієти виключають прянощі, соління, маринади, копчення, смажені та жирні страви, приправи, торти, тістечка, холодні страви, продукти, що є харчовими алергенами (цитрусові, шоколад, ягоди, риба).

Треба уникати вживання їжі, багатої на екстрактивні речовини (наваристі бульйони). Прийом їжі забезпечує відтікання жовчі, перешкоджаючи її затримці в жовчному міхурі. Кількість годувань не менше 4–5 на добу. Раціон повинний містити достатню кількість білків, особливо тваринного походження (молоко, негострі сорти сиру). Серед рослинних продуктів джерелом білків є крупи: вівсяна, гречана. Не рекомендується вживати жирні сорти м’яса, птиці. Краще вводити в раціон жир у вигляді олії, тобто доцільно призначати продукти з жовчогінним ефектом. З вуглеводів показано широке вживання овочів, фруктів, соків овочевих (бурякового, капустяного), що сприяє виділенню жовчі.

Важливим заходом у комплексному лікуванні дискінезій жовчовідвідних шляхів є призначення жовчогінних засобів з урахуванням характеру дискінезії. Жовчогінні препарати згідно з відповідною класифікацією поділяються на холеретики, холекінетики і холеспазмолітики. До холеретиків, що стимулюють жовчоутворювальну функцію печінки, належать алохол, холензим, ліобіл, ровахол та ін.; препарати хімічного синтезу — нікодин, оксафенамід, циквалон, що мають бактерицидну дію; препарати рослинного походження — цмин пісковий, кукурудзяні приймочки, пижмо звичайне, фламін, фластиїн, стахірон. Гідрохолеретиками є препарати валеріани, женьшеню, мінеральні води. До холекінетиків, що підвищують тонус жовчного міхура і знижують тонус жовчних шляхів, — сорбіт, ксиліт, холецистокінін, сульфат магнію, яєчні жовтки; до холеспазмолітиків, що спричинюють розслаблення м’язів жовчного міхура і жовчних

161

шляхів, — папаверин, атропін, екстракт беладони, но-шпа, галідор та ін. Для більшої ефективності необхідно поєднувати холеретичні засоби зі спазмолітичними і сліпим дуоденальним зондуванням (тюбажем) із застосуванням холекінетиків.

Тактика лікування дітей з гіпертонічною формою дискінезій

Широко використовують холеретики: холензим, фламін, алохол, холосас, поступово переходячи на жовчогінні трави. Часто виникають порушення функції вегетативної нервової системи, тому хворому призначають тріоксазин, рудотель, препарати брому. Доцільно застосовувати фенобарбітал: він стимулює виведення жовчі, обмін білірубіну, екскрецію жовчю екзогенних речовин, а також має седативну дію. Призначають спазмолітики: платифілін з папаверином, но-шпу. Обов’язково слід проводити теплові процедури (аплікації парафіну й озокериту, СМХ-форез папаверину). Під час проведення лікувальної фізкультури потрібно уникати великих навантажень на м’язи черевного преса. Застосовують мінеральні води низької мінералізації, без газу, підігріті, 4–5 разів на день малими порціями по 40–50 мл.

Принципи лікування дітей з гіпотонічною формою дискінезій

Постільний режим призначають рідко і тільки хворим з вираженим больовим синдромом і збільшеною печінкою. Показана дієта № 5. Необхідно правильно добирати жовчогінні засоби. Найбільш ефективно поєднання справжніх холеретиків і холекінетиків, передусім сульфату магнію, шляхом проведення тюбажу за Дем’яновим. Після 1–2 курсів лікування жовчогінними препаратами переходять на жовчогінні трави. З фізіотерапевтичних процедур в гострому періоді застосовують аплікації парафіну й озокериту, грязьовий комірець, СМТ-форез сорбіту, електрофорез сульфату магнію. Мінеральні води призначають із розрахунку 3 мл на 1 кг маси тіла («Єсентуки № 4», боржомі, «Слов’яновська», «Арзні»). Застосовують води кімнатної температури, по 100–150 мл 2–3 рази на день.

Профілактика. Дотримання відповідних віку режимів праці та відпочинку, раціональне харчування, фізична активність, вчасна санація хронічних осередків інфекції, лікування захворювань стравохідного тракту.

162

Після виписування зі стаціонару протягом 6 міс необхідно дотримуватися дієти (стіл № 5 за Певзнером), після цього поступово переходити на загальний стіл (за відсутності клінічних проявів). Двічі на рік (весною і восени) доцільно провести курс жовчогінної терапії та фізіотерапії. Диспансерне спостереження триває не менше 2 років. Бажано проведення бальнеотерапії, оздоровлення в таборі санаторного типу.

Прогнозсприятливий.

Гострий холецистит

Це захворювання жовчного міхура, відносно рідкісне у дітей. Воно виникає внаслідок розвитку гострого запального процесу в жовчному міхурі.

Етіологія та патогенез. У розвитку захворювання головну роль відіграє кишкова паличка, кокова флора (стафілокок, стрептокок), грамнегативна (протей, синьогнійна паличка). Виявлено кореляційний зв’язок між мікрофлорою жовчі та мікробним обсіменінням кишечнику. В окремих випадках має значення інвазія гельмінтами. Виникненню захворювання сприяють жовчні камені, аномалії судин і жовчовідвідних шляхів, закидання ферментів підшлункової залози, утруднення відтікання жовчі. Інфекція проникає в міхур переважно гематогенним, а також лімфогенним або висхідним ентерогенним шляхом. У класифікації виділяють катаральні, флегмонозні та гангренозні форми холециститу. В дитячому віці дві останніх зустрічаються рідко. Катаральне запалення може завершитися водянкою жовчного міхура, флегмонозне — емпіємою, гангреною.

Клініка. Захворювання починається звичайно бурхливо, зненацька, часто вночі, дуже сильними болями в правому підребер’ї, епігастральній ділянці, рідше — в інших ділянках живота. Біль посилюється в горизонтальному положенні та в положенні на правому боці. Болі іррадіюють у праве плече, лопатку, праву частину поперекової ділянки, рідше — в ліву. Вельми підвищується температура тіла. Напад болю супроводжується нудотою, після цього може приєднатися блювання, інколи з домішкою жовчі, що не приносить полегшення. Швидко розвиваються ознаки загальної інтоксикації: озноб, головний біль, різкий неспокій, гіперестезія. Діти часто змінюють положення, щоб зменшити біль. Шкіра та слизові оболонки стають сухими, язик обкладений білим або жовтуватим нальотом. Живіт помірно здутий, участь його, особливо правої половини, в диханні обмеже-

163

на. Позитивні симптоми Кера, Мерфі, Ортнера. Зрідка — позитивний симптом Щоткіна. Інколи вдається визначити збільшену і болісну печінку. Селезінка збільшується рідко. Жовтяничне забарвлення шкіри і склер мінливе й обумовлене звичайно порушенням функціонального стану печінки та холестазом. У крові

—збільшення ШОЕ, лейкоцитоз (12·109/л–20·109/л), нейтрофільоз зі зрушенням вліво. У сечі — уробілін, інколи невелика протеїнурія. Можуть відзначатися зміни серцево-судинної і легеневої систем. Якщо процес обмежується катаральним запаленням, то поступово відзначається позитивна динаміка захворювання. Біль зменшується і зникає протягом кількох днів, ліквідуються диспептичні явища і ознаки загальної інтоксикації.

Якщо розвиваються флегмонозна та гангренозна форма холециститу, стан хворого продовжує погіршуватися. Зростає інтоксикація, можливий розвиток жовчного перитоніту.

Діагностика. Враховують клінічні ознаки, результати лабораторних досліджень, ехографії, інколи лапароскопії. Диференціюють гострий холецистит із жовчнокам’яною хворобою, апендицитом, гострим панкреатитом, нирковою колікою.

Лікування. Хворі потребують госпіталізації. При катаральній формі потрібний суворий постільний режим, холод на живіт (або помірне тепло), утримання від їжі. Рекомендується тільки чай з цукром, теплі мінеральні води. Для зняття больового синдрому застосовують антиспастичні і аналгезивні засоби (атропін, платифілін, папаверин, но-шпа, баралгін та ін.), у тяжких випадках

—промедол, пантопон. З метою дезінтоксикації внутрішньовенно вводять розчин глюкози, реополіглюкіну, антибіотики, заздалегідь визначивши чутливість до них мікрофлори жовчі. При флегмонозній і гангренозній формах показане негайне хірургічне втручання.

Прогноз залежить від правильного діагнозу і вчасно розпочатого лікування.

Хронічний холецистохолангіт

Хронічне рецидивне запалення жовчного міхура і жовчовідвідних шляхів називають хронічним холецистохолангітом.

Етіологія. Головним фактором формування запального процесу є порушення моторики біліарної системи, що призводить до холестазу, передусім підпечінкового, який спричинює застій жовчі як в жовчному міхурі, так і в жовчних протоках. Це призводить до згущення жовчі в жовчному міхурі, зміни фізико-ко-

164

лоїдних властивостей, рН жовчі та порушення її бактерицидності. Внаслідок цього інфекція може проникати в жовчний міхур гематогенним і лімфогенним шляхами. Можливий і висхідний шлях занесення інфекції за рахунок дуоденобіліарного рефлюксу, коли вміст дванадцятипалої кишки викидається в загальну жовчну протоку. Під час дослідження частіше виявляють кишкову паличку, стафілококи. Роль лямблій у розвитку захворювання залишається дискутабельною. Лямблії, подразнюючи слизову оболонку дванадцятипалої кишки, порушують її моторику, що зрештою призводить до застою жовчі, зниження її бактерицидності та інфікування жовчовідвідних шляхів. Зрідка трапляються асептичні холецистохолангіти.

Патогенез. Формування запального ураження біліарної системи значно залежить від стану захисних сил організму. Значення надають стану фагоцитозу, активності факторів місцевого захисту (лізоцим) та ін. Велику роль відіграють порушення регулювання виведення жовчі, та її властивостей, стану моторної діяльності шлунка, дванадцятипалої кишки. Багато важать дисхолії, дисбактеріози.

Внаслідок тісного анатомічного та функціонального зв’язку органів травлення при запальних захворюваннях жовчних шляхів порушується функціональний стан й інших органів.

Клініка. Захворювання розвивається поступово і характеризується тяжким хвилеподібним перебігом. Хворі скаржаться на слабість, млявість, підвищену стомлюваність, зниження апетиту, нудоту, блювання, особливо після порушення дієти.

Клінічна картина складається з больового синдрому (болі в правому підребер’ї та біля пупка, що виникають через 1,5–2 год після прийому їжі, особливо смаженої, жирної; болі тупі або нападоподібні). У більшості хворих збільшена печінка, інколи до 3–4 см, різко болісна при пальпації. Спостерігаються виразні симптоми інтоксикації (підвищення температури до 38–39 °С, озноби, швидка втомлюваність, головний біль, відставання у масі тіла та зрості, функціональні зміни в серці). Виникають диспепсичні явища: нудота, зниження апетиту, гіркота в роті, блювання, язик обкладений, схильність до запорів, рідше пронос. У багатьох дітей спостерігаються явища полігіповітамінозу (сухість шкіри, тріщини в куточках рота, біль у литкових м’язах).

Астеноневротичний синдром спостерігається у вигляді слабості, підвищеної втомлюваності, поганого сну, погіршення настрою, знервованості, неадекватної реакції на навколишнє середовище.

165

Відзначаються такі позитивні «міхурові» симптоми: Кера (болісність у ділянці жовчного міхура, що посилюється в момент вдиху), симптом Ортнера (болісність при постукуванні по реберній дузі справа), симптом Мерфі (різка болісність при вдиху під час глибокої пальпації в правому підребер’ї), симптом Лепіне (болісність при постукуванні зігнутими пальцями в ділянці жовчного міхура). Розрізняють періоди загострення хвороби, неповної клініко-лабораторної ремісії, повної клініко-лабораторної ремісії.

Діагностика. Діагноз визначають на підставі даних клініколабораторного та інструментального дослідження. В період загострення можливі помірний нейтрофільний лейкоцитоз із незначним зрушенням вліво, збільшення ШОЕ. Проводять дослідження тимолової проби, білкового спектра. Рівень індикаторних ферментів (АлАТ, АсАТ) підвищується рідко. Велике діагностичне значення мають дослідження екскреторних ферментів (лужна фосфатаза, γ-глутамінтранспептидаза та ін.), що є біохімічними маркерами холестазу. При вираженому синдромі холестазу в крові може підвищуватися рівень білірубіну, холестерину, жовчних кислот. Проводяться дуоденальне зондування, ультразвукове, рентгенологічне, радіоізотопне дослідження, ехографія.

Диференційний діагноз. Диференціюють хронічний холецистохолангіт від дискінезії жовчовідвідних шляхів, жовчнокам’яної хвороби, захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози.

Лікування. При загостренні хвороби дитину потрібно госпіталізувати. Призначають постільний режим, дієту № 5.

Антибактеріальна терапія в період загострення. Мікробне за-

палення в жовчному міхурі розвивається тільки тоді, коли інфікування відбувається на фоні застою жовчі, депресії імунних механізмів. Антибактеріальна терапія при хронічному холецистохолангіті призначається, якщо є підстави припускати бактеріальне походження захворювання, отримано клінічні й лабораторні дані, що підтверджують активність запального процесу в жовчному міхурі.

Вибір антибактеріального препарату при гострому холециститі та загостренні хронічного холециститу визначається:

—виглядом збудника, що виявляється в жовчі, і чутливістю його до антибактеріального засобу;

—результатом лікування антибактеріальними засобами попередніх загострень хронічного холециститу;

166

—здатністю антибактеріального засобу проникати в жовч;

—ступенем руйнування препарату в печінці та його гепатотоксичністю.

Антибіотик має відповідати таким вимогам: добре виводитися жовчю при прийомі всередину (тобто добре проникати в жовч); стерилізувати жовч і вміст кишечнику (звідси інфекція нерідко надходить у жовчний міхур і підтримує в ньому запалення); не руйнуватися печінкою; не мати гепатотоксичної дії; виявляти широкий спектр дії і не руйнуватися пеніциліназою.

За ступенем проникнення в жовч антибіотики та інші антибактеріальні засоби можна поділити на такі групи: ті, що проникають у жовч в дуже високих концентраціях: еритроміцин, олеандоміцин, рифампіцин, рифаміцин, рондоміцин, ампіцилін, оксацилін, ампіокс, лінкоміцин, леворин, ерициклін; проникають у жовч

вдостатньо високих концентраціях: фуразолідон, пеніцилін, тетрациклін, феноксиметилпеніцилін, олететрин, хлорофіліпт, нітроксолін, невіграмон (неграм), абактал, таривід, цефалоспоринові антибіотики, аміноглікозидні антибіотики; слабко проникають у жовч: ристоміцин, левоміцетин.

Препарати, які проникають у жовч в дуже високих концентраціях

Ампіцилін. Належить до напівсинтетичних пеніцилінів. Добре проникає в жовчні шляхи навіть при закупорюванні їх та холестазі. Залежно від віку ампіцилін призначається всередину або внутрішньом’язово 4–6 разів на день.

Оксацилін. Напівсинтетичний пеніциліновий препарат, дуже добре накопичується в жовчі і призначається всередину або внутрішньом’язово 4–6 разів на день.

Ампіокс. Є поєднанням ампіциліну й оксациліну. Препарат бактерицидної дії широкого спектра. Створює в жовчі високу концентрацію, призначається 4 рази на день всередину або внутрішньом’язово.

Рифампіцин. Напівсинтетичний бактерицидний антибіотик широкого спектра дії. На відміну від ампіциліну не проникає в жовчні шляхи при застійних явищах у них. Препарат приймають всередину 3 рази на день.

Еритроміцин. Антибіотик із групи макролідів бактеріостатичної дії, утворює високі концентрації в жовчі. Призначається 4 рази на день.

Олеандоміцин. Бактеріостатичний антибіотик із групи мак-

167

ролідів, добре концентрується в жовчі. Призначається 4 рази на день після їжі.

Лінкоміцин. Бактеріостатичний препарат. Призначається 3 рази на день за 1–2 год до їди або внутрішньом’язово 3 рази на день.

Препарати, що проникають у жовч в достатньо високих концентраціях

Пеніцилін (бензилпеніцилін). Бактерицидний препарат. Призначається внутрішньом’язово 6 разів на добу.

Тетрацикліни. Мають бактеріостатичну дію. Призначаються всередину 4 рази на день.

Метациклін (рондоміцин). Приймають у капсулах 2 рази на день.

Доксициклін (вібраміцин). Призначається всередину в 1-й день двічі на день, потім 1 раз на день.

Олететрин. Комбінація олеандоміцину (1 частина) і тетрацикліну (2 частини). Препарат широкого спектра дії, добре проникає в жовч. Призначається всередину 4 рази на день або внутрішньом’язово 3 рази на день.

Антибіотики групи цефалоспоринів

Напівсинтетичні бактерицидні антибіотики широкого спектра дії.

Кефзол. Вводиться внутрішньом’язово або внутрішньовенно кожні 8 год.

Цефалоридин. Вводиться внутрішньом’язово кожні 8 год. Клафоран. Застосовується внутрішньом’язово або внутрішньо-

венно 2 рази на день.

Похідні нітрофурану

Фурадонін, фуразолідон. Концентрація фурадоніну в жовчі в 200 разів перевищує його вміст у сироватці крові; фурадонін також пригнічує патогенну флору в шлунково-кишковому тракті, активно впливає на лямбліоз. Фурадонін і фуразолідон призначають 3–4 рази на день після їжі.

Похідні оксихіноліну

Як доведено останнім часом, похідні оксихіноліну мають високу ефективність при загостренні хронічного холециститу. Особливо активний нітроксолін (5-НОК), він відрізняється від інших оксихінолінів (ентеросептол, інтестопан) швидким всмок-

168